PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG AGUNG
KECAMATAN BATURAJA BARAT
Jalan Kol.Burlian Nomor121Kec.Baturaja Barat KabupatenOganKomeringUlu
Telepon: (0735) 321094 Kode Pos: 32123 email : puskesmastanjungagung06@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNG AGUNG

NOMOR: 445/031/SK/XVI/1011578/2022

TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG KLINIS DOKTER KEPADA PERAWAT

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNG AGUNG,

Menimbang : a. bahwa pelayanan klinis Puskesmas dilaksanakan sesuai kebutuhan pasien;

b. bahwa demi keberlangsungan pelayanan klinis perlu mendelegasikan wewenang
dokter kepada perawat;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b perlu ditetapkan Keputusan
Kepala Puskesmas Kandangan tentang pendelegasian wewenang klinis dokter
kepada perawat;
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 tahun 2022 tentang
Akreditasi Puskesmas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 tahun 2019 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang
 Keperawatan;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/671/2020 Tentang Standar Profesi Terapis Gigi dan Mulut

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNG AGUNG TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG KLINIS DOKTER KEPADA PERAWAT.

KESATU : Pendelegasian wewenang dokter kepada perawat meliputi dokter umum kepada
perawat serta dokter gigi kepada perawat gigi.

KEDUA : Pendelegasian wewenang dilakukan sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang
berlaku.

KETIGA : Pendelegasian wewenang klinis dokter umum dan dokter gigi sebagaimana terlampir
dalam surat keputusan ini.

KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Tanjung Agung

Pada tanggal : 13 Januari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Agung

Efsi Sastra, SKM

NIP. 197203201992031004
 LAMPIRAN : Surat Keputusan Kepala UPTD
PUSKESMAS TANJUNG AGUNG
NOMOR : 445/031/XVI/1011578/2020
TANGGAL : 13 Januari 2022
TENTANG : Pendelegasian Wewenang Klinis Dokter
Kepada Perawat

PENDELEGASIAN WEWENANG KLINIS DOKTER KEPADA PERAWAT

1. Pendelegasian wewenang dokter kepada perawat

Pangkat/
No Nama Dokter NIP Jabatan
golongan

1 Dr.Isnainia Azarine Khairul 199309062020122023 Penata Dokter Ahli

Muda TK.I / Pertama
IIIb

Memberikan kewenangan kepada paramedis

Pangkat/
No Nama Perawat NIP Jabatan
golongan

JF Bidan Ahli
1 Ike Afrina ,SST 198304102008012003 Penata / IIIc
muda

Penata
2 Alenda Beny, Amd.Keb 198511192017042002 JF Bidan Mahir
Muda / IIIa

Penata
3 Novrillia Nauly, Amd.Keb 198911182014022006 JF Bidan Mahir
Muda / IIIa

Penata
4 Nety septrianti, Amd.Keb 197802022006042022 JF Bidan Mahir
Muda/ IIIa

Penata
5 Farida Ariani, Amd.Keb 197602022005012013 JF Bidan Mahir
Muda / IIIa

PenataMuda
6 Merlin sartika, Amd.Keb 198903122011012004 Tk1/ JF Bidan Mahir
IIIB

PenataMuda
7 Yeni evayanti, Amd.Keb 197509192006042011 Tk1/ JF Bidan Mahir
IIIB

8 Trie Hastuti, Amd.Keb 197608012006042009 PenataMuda JF Bidan Mahir

 Tk1/
IIIB

Nopitania Kurniasari, JF Bidan

9 197403112006042008 Penata / IIIc
Amd.Keb Penyelia

Penata JF Bidan
10 indah Hayani, AM.Keb 197910282007011024
Muda / IIIa Penyelia

PenataMuda
JF Bidan
11 Heni kusrina AM.Keb 197509192006042011 Tk1/
Penyelia
IIIB

D.III JF Bidan
12 Leny Yulita, AM. Keb 197306102006042015
Kebidanan Penyelia

D.III JF Bidan
13 Mazida Julita, AM.Keb 197607142006042025
Kebidanan Penyelia

D.III JF Bidan
14 Refi Meilitasari, AM.Keb 198905172011012004
Kebidanan Penyelia

D.III JF Bidan
15 Yuntati, AM.Keb 197406262006042017
Kebidanan Penyelia

D.III JF Bidan
16 Kusmiati, AM.Keb 196805241988122001
Kebidanan Penyelia

D.III JF Bidan
17 Sri Herdalena, AM.Keb 196805201988122001
Kebidanan Penyelia

JF perawat ahli
18 Shanti Apriani, S.Kep 197604202006042020 Penata / IIIc
muda

Penata JF Perawat Ahli

19 devi Asrianti, S.Kep.Ns.
197802022006042022 Muda / IIIa Muda

JF Perawat
20 Mullen Dio, AMd.Kep IIc
198409282014072004 Terampil

21 welli Apriani, AM.kep Penata / IIIc JF Perawat Mahir

198012252007012005

198407062009032002
22 Ida Royani,AMK Penata / IIIc JF Perawat Mahir

23 riswandi, AMK 198911142011012002 Penata / IIIc JF Perawat Mahir

24 neny Sri Mulyati, Am. Kep 198304102008012003 Penata / IIIc JF Perawat Mahir

25 sarinah, AM. Kep 198309112008012004 Penata / IIIc JF Perawat Mahir

 JF Perawat
26 juni Zenora, SKM 198405022010012013 Penata / IIIc
penyelia

JF Perawat
27 Nurhasanah ,AMK 197404201998032004 Penata / IIIc
penyelia

JF Perawat
28 Jaswati, AMd.Kep 197404022006042017 Penata / IIIc
penyelia

Penata Tk.I / JF Perawat

29 Dede setiawati, AMK 197804142007012030
IIId penyelia

Penata Tk.I / JF Perawat

30 Dessy Natalia,Am.Kep 198012252007012005
IIId penyelia

JF perawat gigi
31 Rika Oktaria, Amd.kes 198710072010012005 Penata / IIIc
Mahir

Penata Tk.I / JF perawat gigi

32 Darleini, Amd.kes 197011011993032006
IIId penyelia

2. Pendelegasian dilakukan jika dokter tidak ada ditempat.

3. Wewenang dokter umum yang didelegasikan meliputi:
a. Anamnesis pasien.
b. Pemeriksaan fisik.
c. Penegakkan diagnosis (Penyakit tertentu).
d. Penentuan pelaksanaan dan pengobatan pasien (Penyakit tertentu).
e. Melakukan tindakan kedokteran.
f. Menuliskan resep obat dan alat kesehatan kecuali obat psikotropika dan narkotika.
g. Mencatat dalam rekam medis.

4. Pendelegasian wewenang dokter kepada perawat .

Pangkat/
No Nama Dokter gigi NIP Jabatan
golongan

1 drg.Ria Triani 19890716 201705 2 003 Penata muda / Dokter gigi

IIIc Penata Muda

Memberikan kewenangan kepada paramedis

Pangkat/
No Nama Perawat gigi NIP Jabatan
golongan

Penata Tk.I / Terapis Gigi dan

1 Rika Oktaria, Amd.kes 198710072010012005
IIId Mulut penyelia
5. Pendelegasian dokter gigi kepada perawat gigi jika dokter gigi tidak ada ditempat.
6. Wewenang dokter gigi yang didelegasikan meliputi:
a. Anamnesis pasien.
b. Pemeriksaan fisik.
c. Penegakkan diagnosis.
d. Penentuan pelaksanaan dan pengobatan pasien.
e. Melakukan tindakan kedokteran gigi, seperti mencabut gigi susu pada anak, menambal gigi susu
dengan anestesi topikal, menambal dengan tambalan sementara, menambal dengan tambalan tetap
GIC dan komposit scalling.
f. Menuliskan resep obat dan alat kesehatan kecuali obat psikotropika dan narkotika.
g. Mencatat dalam rekam medis.

Ditetapkan di : Tanjung Agung

Pada tanggal : 01 Januari
2023

Kepala UPTD Puskesmas Tanjung

Agung

Efsi Sastra, SKM

NIP. 197203201992031004