NAMA : ____________________________________________________
UMUR : ____________________________________________________
JENIS KELAMIN : ____________________________________________________
ALAMAT : ____________________________________________________
MASALAH KESEHATAN :
JENIS HASIL
NO. NILAI NORMAL
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
1. Tekanan Darah < 140/90 mmHg
2. Gula Darah Sewaktu < 200 mg/dL
L : 3,5 - 7 mg/dL
3. Asam Urat
P : 2,6 - 6 mg/dL
4. Cholesterol Total < 200
MASALAH KESEHATAN :
JENIS HASIL
NO. NILAI NORMAL
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
1. Tekanan Darah < 140/90 mmHg
2. Gula Darah Sewaktu < 200 mg/dL
L : 3,5 - 7 mg/dL
3. Asam Urat
P : 2,6 - 6 mg/dL
4. Cholesterol Total < 200