REKAP HASIL AUDIT INTERNAL
NO UNIT/BAGIAN & JUDUL PROSES ANALISA/URAIAN KETIDAK SESUAIAN
1 RPU Panduan-panduan tidak lengkap, SOP belum diperbaharui, Panduan
Penyakit belum berdasarkan 10 penyakit terbanyak tahun 2020.
Tidak ada MoU dengan pihak FKTL
Tidak adanya struktur organisasi di RPU
Tidak adanya rapat berkala/monitoring pelayanan RPU
Di dapati petugas di pelayanan umum yang tidak melakukan tindakan
sesuai dengan SOP (tidak mengukur TV dengan lengkap)
Di dapati petugas di pelayanan umum yang tidak mengisi lengkap rekam
medik (Lembar kajian awal, SOAP)
Di dapati petugas di pelayanan umum yang tidak mengisi rekam medik
sesuai panduan medik/asuhan keperawatan.
Tidak ada pemantauan untuk pelaksanaan pelayanan seperti
pemantauan pengisian asuhan keperawatan dll
2 VK Panduan-panduan tidak lengkap, SOP belum diperbaharui, Panduan
Penyakit belum berdasarkan 10 penyakit terbanyak tahun 2020.
Tidak ada MoU dengan pihak FKTL
Sebagian bidan str dan sipb tidak berlaku
Tidak adanya struktur organisasi di VK
TINDAKAN PERBAIKAN/PENCEGAHAN
Melengkapi Panduan & SOP
Puskesmas mengusulkan untuk perbaharuan MOU
Membuat Stuktur organisasi di setiap Unit Pelayanan sehingga setiap
petugas memiliki beban tanggung jawab yang jelas.
Menjadwalkan rapat rutin monitoring RPU
Mensosialisasikan SOP Klinis Kepada Petugas Klinis
Melakukan briefing pengisian rekam medik dengan lengkap Kepada
Petugas Klinis
Memperbaharui SOP, melakukan briefing pengisian rekam medik dan
pelayanan sesuai panduan.
Menjadwalkan pemantauan berkala
Melengkapi Panduan & SOP
Puskesmas mengusulkan untuk perbaharuan MOU
Mengingatkan bidan yang bersangkutan untuk segera mengurus str
dan sipb
Membuat Stuktur organisasi di setiap Unit Pelayanan sehingga setiap
petugas memiliki beban tanggung jawab yang jelas.
 Tidak adanya rapat berkala/monitoring pelayanan VK
Petugas kurang memahami ttg KTC KPC KNC KTD
Alat-alat tidak dan lengkap, kondisi rusak
Di dapati petugas yang tidak mengisi lengkap rekam medik (Lembar
kajian awal, SOAP) , kronologi perjalanan penyakit tidak dibuat lengkap
dari pasien datang-selesai.
Di dapati petugas yang tidak mengisi rekam medik sesuai panduan
medik/asuhan kebidanan.
Tidak ada pemantauan untuk pelaksanaan pelayanan seperti
pemantauan pengisian asuhan kebidanan dll
Indikator mutu layanan di ruangan VK tidak diisi rutin, belum dilakukan
rapat monitoring/analisa mengenai capaian tersebut.
3 KIA/KB Panduan-panduan tidak lengkap, SOP belum diperbaharui, Panduan
Penyakit belum berdasarkan 10 penyakit terbanyak tahun 2020.
Tidak ada MoU dengan pihak FKTL
Sebagian bidan str dan sipb tidak berlaku
Tidak adanya struktur organisasi di KIA
Tidak adanya rapat berkala/monitoring pelayanan KIA
Petugas kurang memahami ttg KTC KPC KNC KTD
Alat-alat tidak dan lengkap, kondisi rusak
Di dapati petugas yang tidak mengisi lengkap rekam medik (Lembar
kajian awal, SOAP).
Di dapati petugas yang tidak mengisi rekam medik sesuai panduan
Menjadwalkan rapat rutin monitoring VK
Kerjasama dengan TIM KP untuk sosialisasi kembali
Pengusulan pengadaaan alat, dan membuat ceklis pengecekan alat
sebelum pelayanan
Melakukan briefing pengisian rekam medik dengan lengkap Kepada
Petugas Klinis
Memperbaharui SOP, melakukan briefing pengisian rekam medik dan
pelayanan sesuai panduan.
Menjadwalkan pemantauan berkala
Lakukan pengisian rutin, dan rapat berkala untuk analisis hasil
capaian, perbaharui data dinding.
Melengkapi Panduan & SOP
Puskesmas mengusulkan untuk perbaharuan MOU
Mengingatkan bidan yang bersangkutan untuk segera mengurus str
dan sipb
Membuat Stuktur organisasi di setiap Unit Pelayanan sehingga setiap
petugas memiliki beban tanggung jawab yang jelas.
Menjadwalkan rapat rutin monitoring
Kerjasama dengan TIM KP untuk sosialisasi kembali
Pengusulan pengadaaan alat, dan membuat ceklis pengecekan alat
sebelum pelayanan
-Melakukan briefing pengisian rekam medik dengan lengkap Kepada
Petugas Klinis
- Menambah jumlah petugas jaga setiap harinya
Memperbaharui SOP, melakukan briefing pengisian rekam medik dan
pelayanan sesuai panduan.
 medik/asuhan kebidanan. Antara SOAP sering tidak berhubungan
Tidak ada pemantauan untuk pelaksanaan pelayanan seperti
pemantauan pengisian asuhan kebidanan dll
Indikator mutu layanan di ruangan KIA tidak diisi rutin, belum dilakukan
rapat monitoring/analisa mengenai capaian tersebut.
4 MTBS Panduan-panduan tidak lengkap, SOP belum diperbaharui, Panduan
Penyakit belum berdasarkan 10 penyakit terbanyak tahun 2020.
Tidak ada MoU dengan pihak FKTL
Ruangan lembab, berjamur, sering bocor
Tidak adanya struktur organisasi di MTBS
Tidak adanya rapat berkala/monitoring pelayanan MTBS
Petugas kurang memahami ttg KTC KPC KNC KTD
Alat-alat tidak dan lengkap, kondisi rusak
Di dapati petugas yang tidak mengisi lengkap rekam medik (Lembar
kajian awal, SOAP, FORM mtbs.
Di dapati petugas yang tidak mengisi rekam medik sesuai panduan
medik.
Tidak ada pemantauan untuk pelaksanaan pelayanan seperti
pemantauan pengisian form mtbs dll.
Indikator mutu layanan di ruangan MTBS diisi rutin, namun belum
dilakukan rapat monitoring/analisa mengenai capaian tersebut.
Menjadwalkan pemantauan berkala
Lakukan pengisian rutin, dan rapat berkala untuk analisis hasil
capaian, perbaharui data dinding.
Melengkapi Panduan & SOP
Puskesmas mengusulkan untuk perbaharuan MOU
Melaporkan dan mengusulkan perbaikan
Membuat Stuktur organisasi di setiap Unit Pelayanan sehingga setiap
petugas memiliki beban tanggung jawab yang jelas.
Menjadwalkan rapat rutin monitoring MTBS
Kerjasama dengan TIM KP untuk sosialisasi kembali
Pengusulan pengadaaan alat, dan membuat ceklis pengecekan alat
sebelum pelayanan
Melakukan briefing pengisian rekam medik dan terutama form MTBS
dengan lengkap Kepada Petugas Klinis
Memperbaharui SOP, melakukan briefing pengisian rekam medik dan
pelayanan sesuai panduan.
Menjadwalkan pemantauan berkala
Lakukan pengisian rutin, dan rapat berkala untuk analisis hasil
capaian, perbaharui data dinding.
5 Lab Panduan-panduan dan SOP kurang lengkap Melengkapi Panduan & SOP

Pencahayaan dan ventilasi kurang, tidak sesuai standar Mengusulkan pemenuhan ruangan sesuai standar
Tidak ada APAR khusus Lab Mengusulkan pengadaan
Tidak adanya rapat berkala/monitoring pelayanan Lab Menjadwalkan rapat rutin monitoring
Petugas kurang memahami ttg KTC KPC KNC KTD Kerjasama dengan TIM KP untuk sosialisasi kembali
Alat tidak semua dikalibrasi, reagen sering habis Pengusulan pengadaaan alat, dan membuat ceklis pengecekan alat
sebelum pelayanan
Petugas terkadang lupa memakai APD lengkap (boots/face shield) Memakai APD sesuai standar

Penetapan nilai ambang kritis/ nilai normal untuk tiap tes belum Memperbaharui nilai ambang normal/kritis
diperbaharui, padahal terkadang beda alat beda nilai normal atau ada
update terbaru.

Penetapan waktu pelayanan tiap tes belum diperbaharui, berdasarkan Memperbaharui waktu pelayanan berbasis data 2020.
rata-rata hasil pelayanan tahun 2020 sesuai arahan surveyor ketika
akreditasi

Tidak ada pemantauan untuk pelaksanaan pelayanan. Menjadwalkan pemantauan berkala

Indikator mutu layanan di ruangan tidak diisi rutin, belum dilakukan

rapat monitoring/analisa mengenai capaian tersebut. Lakukan pengisian rutin, dan rapat berkala untuk analisis hasil
capaian, perbaharui data dinding.