PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATULICIN 1
Jl.Transmigrasi KM.13,5Manunggal Kec.Karang Bintang
Kabupaten Tanah BumbuProvinsi Kalimantan Selatan KP.72271
Website http://dinkes.tanahbumbukab.go.id Email pkm.btl1@gmail.com

INSTRUMEN PENILAIAN KUALIFIKASI TENAGA KLINIS DAN PENETAPAN

KEWENANGAN

Nama petugas yang dinilai : Ika Septia Maulidia, A.Md.Kg

Nama penilai : Nisa Ul Fitriah, A.Md.Kes

Kelengkapan Administrasi :

NO INSTRUMEN YA TIDAK

1 Memiliki Ijazah

2 Memilki STR

3 Memiliki SIP

Keterampilan klinis :

No Instrument Mampu Tidak Mampu

.

Melaksanakan persiapan instrument/ alat untuk pelayanan

1
askepgilut
2 Melakukan sterilisasi alat dalam rangka pengendalian infeksi
Melakukan desinfeksi dental unit dalam rangka pengendalian
3
infeksi
Melakukan pencatatan dan pelaporan harian pelaksanaan
4
pelayanan askepgilut
Melakukan pengkajian kesgilut di pelayanan tingkat dasar
5
dan rujukan
6 Melakukan pemeriksaan DMF-T
7 Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis askepgilut
8 Melaksanakan penyusunan rencana pelayanan askepgilut
Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi
9
klinis dengan kompleksitas tingkat ringan
10 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topical anasthesi

Ketua UKP, Penilai,

dr. Toto Heryanto Nisa Ul Fitriah, A.Md.Kes

NIP. 19880207 201504 1 003 NIP. 19850529 201001 2 031

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Batulicin 1

dr. Rinasary Aras

NIP. 19720403 200604 2 024