CEK LIS KENAIKAN PANGKAT FUNGSIONAL

PENYESUIAN IJAZAH

NAMA :

NO KETERANGAN ADA TIDAK ADA

1 SK CAPEG

2 SK PNS

3 SK PANGKAT TERAKHIR

4 PAK LAMA (sesuai SK KP terakhir)

5 PAK BARU

6 SK JAFUNG (PENGANGKATAN PERTAMA)

7 SK JAFUNG KENAIKAN JABATAN

8 SK JAFUNG PENYESUIAN

9 SK PEMBEBASAN SEMENTARA DARI JAFUNG

10 SK PENGANGKATAN KEMBALI DARI JAFUNG

11 KARPEG

12 IJAZAH + TRANSKIP (LEGALISIR PT)

13 IJIN BELAJAR / TUGAS BELAJAR

14 SK MUTASI (BILA MUTASI )

15 SKP 2 Tahun Terakhir

17 SURAT TANDA LULUS DIKLAT FUNGSIONAL

NAMA PEMERIKSA :

TANGGAL PERIKSA :

catatan :

tambahkan / lampirkan :
1 Surat Pernyataan ESS II
(perihal : tidak sedang menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani
hukuman disiplin tingkat sedang /berat.)
2 Surat Pernyataan ESS II
(perihal : tidak diselenggarakan jarak jauh serta diluar jam kerja )
3 Surat Pernyataan KAMPUS
(perihal : tidak diselenggarakan jarak jauh serta diluar jam kerja )
4 FORLAP DIKTI
5 AKREDITASI KAMPUS
CEK LIS KP STRUKTURAL (Warna Kertas Merah Muda)

CEK LIS KP STRUKTURAL

NAMA :
NO KETERANGAN ADA TIDAK ADA

1 SK PANGKAT TERAKHIR

2 KARPEG

3 IJAZAH + TRANSKIP
(pencantuman gelar bila melampirkan ijazah S2)

4 SKP (2 TAHUN TERAKHIR)

5 STTPP/DKLAT PIM/STLUD

6 SK JABATAN (AWAL s/d AKHIR)

NAMA PEMERIKSA :
TANGGAL PERIKSA :
CEK LIS KP PI (Warna Kertas putih)

CEK LIS KP REGULER

NAMA :
NO KETERANGAN ADA TIDAK ADA
1 SK CAPEG
2 SK PNS
3 SK PANGKAT TERAKHIR
4 KARPEG
5 IJAZAH + TRANSKIP
6 SKP (2 TAHUN TERAKHIR)
7 IZIN BELAJAR / TUGAS BELAJAR
8 URAIAN TUGAS (TTD Eselon II)
9 SERTIFIKAT LULUS PI
10 SK MUTASI (BILA MUTASI)
NAMA PEMERIKSA :
TANGGAL PERIKSA :
 CEK LIS KENAIKAN PANGKAT PENYESUIAN IJAZAH REGULER

NAMA :

NO KETERANGAN ADA TIDAK ADA

1 SK CAPEG

2 SK PNS

3 SK PANGKAT TERAKHIR

4 KARPEG

5 IJAZAH + TRANSKIP (Leg. Kampus pejabat berwenang)

6 SKP 2 THN TERAKHIR

8 IJIN BELAJAR / TUGAS BELAJAR

9 SURAT PERNYATAAN DARI PEJABAT ESL II

10 SURAT PERNYATAAN DARI KAMPUS

11 URAIAN TUGAS (TTD ESL II )

12 SERTIFIKAT LULUS PENYESUIAN IJAZAH

13 SK MUTASI (BILA MUTASI )

14 DATA FORLAP DIKTI DAN AKREDITASI KAMPUS

NAMA PEMERIKSA :

TANGGAL PERIKSA :
 CEK LIS KP PERTAMA REGULER

NAMA :
NO KETERANGAN ADA TIDAK ADA
1 SK CAPEG
2 SK PNS
3 SK PANGKAT TERAKHIR
4 KARPEG
5 IJAZAH + TRANSKIP
6 SKP 2 THN TERAKHIR
7 STTPL PRAJABATAN
8 SERTIFIKAT LULUS UJIAN DINAS

NAMA PEMERIKSA :
TANGGAL PERIKSA :

CEK LIS KP REGULER

NAMA :
NO KETERANGAN ADA TIDAK ADA
1 SK PANGKAT TERAKHIR
2 IJAZAH + TRANSKIP
3 SKP 2 THN TERAKHIR
4 SERTIFIKAT LULUS UJIAN DINAS

NAMA PEMERIKSA :
TANGGAL PERIKSA :
 CEK LIS KENAIKAN PANGKAT FUNGSIONAL PERTAMA

NAMA :

NO KETERANGAN ADA TIDAK ADA

1 SK CAPEG

2 SK PNS

3 SK PANGKAT TERAKHIR

4 PAK LAMA (sesuai SK KP terakhir)

5 PAK BARU

6 SK JAFUNG ( PENGANGKATAN PERTAMA )

7 SK JAFUNG KENAIKAN JABATAN

8 SK JAFUNG PENYESUAIAN

9 KARPEG

10 IJAZAH + TRANSKIP

11 SKP (2 TAHUN TERAKHIR)

12 SURAT TANDA LULUS DIKLAT FUNGSIONAL

13 SK MUTASI (BILA MUTASI)

SERTIFIKAT UJI KOMPETENSI

NAMA PEMERIKSA :

TANGGAL PERIKSA :
 CEK LIS KP FUNGSIONAL

NAMA :
NO KETERANGAN ADA TIDAK ADA
1 PAK LAMA (sesuai SK KP terakhir) sd PAK Terakhir
2 SK PANGKAT TERAKHIR
3 SK JAFUNG PENYESUAIAN
4 IJAZAH + TRANSKIP
5 SKP (2 TAHUN TERAKHIR)
6 SK MUTASI (BILA MUTASI)
NAMA PEMERIKSA :
TANGGAL PERIKSA :