DISUSUN OLEH :
NAMA : CINDRIANA
NIM : H1A121020
Kepada Yth,
Yang Mulia, Ketua Pengadilan Negeri
Jalan Arjuno Nomor : 16-18
Di - Surabaya
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : CXXXXXXXXXXX
Tempat /tanggal Lahir : Surabaya, 02-09-19xx
Umur : 2x Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Alamat Kantor : Jalan Demak Jaya Nomor 18 Surabaya, Kelurahan
Tembok Dukuh, Kecamatan Demak, Kota Surabaya
Pekerjaan : Pengacara
Status Kawin : Kawin
Pendidikan : S1 Hukum
Nomor Identitas : 3578340209xxxx
NIA : 98.107xx
Tanggal Berlakunya KTPA : 02-09-20xx sampai dengan 02-09-20xx
Dalam hal ini telah memilih tempat kediaman Hukum (Domisili) di Kantor
Kuasanya tersebut diatas dan berdasarkan Surat Kuasa Khusus tertanggal 01-07-20xx
(satu Juli duaribu delapanbelas), bertindak untuk dan atas nama serta untuk mewakili
kepentingan Hukum.
Bahwa Tanah tersebut terletak di Jalan Anggrek, Kelurahan Simo, Kecamatan Taman,
Kota Surabaya, dengan batas :
1. Bahwa tergugat telah membuka areal perkebunan semangka, dekat dan berbatasan
dengan tanah kebun Penggugat di Jalan Anggrek, yang menimbulkan kegelisahan
penduduk sekitarnya, karena tindakan tergugat sangat merugikan penduduk setempat.
2. Bahwa memperhatikan tindak tanduk serta patok-patok yang telah dipancangkan oleh
tergugat (PT. ANUGERAH SUKMA JAYA), ternyata tergugat akan membuat jalan
sepanjang lebih dari satu kilometer dengan lebar lima meter, dengan melewati dan
melanggar tanah kebun milik penggugat, tanpa pengetahuan dan isian dari penggugat.
3. Bahwa hingga saat ini pembuatan jalan telah dikerjakan dengan merusak, menggusur
tanah serta tanah tumbuh di atasnya sepanjang 200 x 5 meter dengan jalan
mentraktornya.
4. Bahwa dalam penggusuran tanah tersebut telah ditebang dan diretas seratus batang
cengkih yang telah berumur sepuluh tahun yang sedang berbuah, menghasilkan rata-
rata lima kilo¬gram per batang. Di samping itu telah ditebang pula pohon-pohon
buah-buahan seperti nangka, belimbing, melinjo dan lain- lain.
5. Bahwa Penggugat sudah berkali-kali minta kepada Tergugat agar berkenan
mengembalikan tanah dan mengecek keaslian sertifikat yang dimilikinya di Dinas
Badan Pertanahan Nasional tetapi tidak ada tanggapan yang positif
6. Bahwa karena tanah terperkara dikuasai oleh Tergugat, maka demi menghindari agar
tanah terperkara tidak dialihkan ke pihak -pihak lain dan terjaminnya pelaksanaan
putusan pengadilan, maka penggugat memohon agar Yang Mulia Ketua Pengadilan
Negeri Kota Surabaya berkenan kiranya meletakan sita jaminan (conservatoir
beslaag) atas tanah terperkara.
7. Bahwa dari pelanggaran yang telah dilakukan oleh tergugat telah menimbulkan
kerugian materi sebagai berikut :
o Tanah seluas 200 x 5 meter = 1.000 meter persegi dengan taksiran harga sekarang
Rp. 1.000,- per meter persegi = 1.000 x Rp. 1.000= Rp. 1.000.000,
o 60 batang cengkih berumur sepuluh tahun dengan hasil rata-rata 5 kg per batang
seharga Rp. 5.000,- per kg, semuanya berjumlah 60 x 5 x Rp. 5.000,- =.Rp.
1.500.000,-
o Nilai batang cengkih itu sendiri Rp. 5.000,- per batang, semuanya berjumlah 60 x
Rp. 5.000,- = Rp. 300.000,- jumlah kerugian seluruhnya = Rp. 2.800.000,- (dua
juta delapan ratus ribu rupiah);
Berdasarkan dalil-dalil yang sudah dikemukakan penggugat tersebut di atas,
maka dengan ini izinkanlah penggugat mengajukan permohonan kepada Yang
Mulia Ketua Pengadilan Negeri Kota Bandung agar berkenan kiranya
memanggil para pihak pada suatu hari yang ditetapkan untuk keperluan itu,
memeriksa, mengadili serta memberikan keputusan dengan amarnya berbunyi
sebagai berikut :
PETITUM
ATAU
Apabila Pengadilan Berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-adilnya
Dalam hal ini memilih kedudukan Hukum di Kantor Kuasanya tersebut dibawah ini,
dengan memberi kuasa sepenuhnya dengan hak substitusi kepada :
KHUSUS
Untuk dan atas nama pemberi kuasa mewakili sebagai Penggugat, mengajukan
gugatan ke Pengadilan Negeri Kota Surabaya Untuk mengajukan gugatan Sengketa
Tanah terhadap :
Demikian, surat kuasa khusus ini dibuat untuk dipergunakan dengan penuh rasa
tanggung jawab sebagaimana mestinya.