SURAT PENUNJUKAN DAN PERNYATAAN NAZHIR

Nomor : 593/107/C.01.2019/2021
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Ambar Andayono
NIK :1810020708710001
Agama : ISLAM
Usia : 50 TAHUN
Pekerjaan : Kepala Pekon Gading Rejo Timur
Alamat : RT/RW 002/001 Pekon Gading Rejo Timur Kec. Gading Rejo Kab. Primngsewu

2. Nama :
NIK :
Agama :
Usia :
Pekerjaan :
Alamat :
Bertindak untuk dan atas nama Lurah/ Kepala Desa atau nama lain yang setara dengan itu, Ketua RT,
Ketua RW dan / Tokoh Masyarakat *)
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA **)
1. Nama : Drs. H. Narsiman
NIK : 1810021005630006
Agama : Islam
Usia : 58 Tahun
Pekerjaan : Ketua BHP Pekon Gading Rejo Timur
Alamat :Kradegan RT/RW 001/001 Pekon Gading Rejo Timur Kec. Gading Rejo Kab. Pringsewu
3. Nama :
NIK :
Agama :
Usia :
Pekerjaan :
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyatakan sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa sebidang tanah yang terletak :
Jalan/RT/RW : Sentani RT 06 RW 02
Desa/ Kelurahan : Gading Rejo Timur
Kecamatan : Gadingrejo
Kabupaten : Pringsewu
Penggunaan : TPU Pekon Gading Rejo
Luas Tanah : ± 1.200 M2
 Dengan batas-batas sebagai berikut :
Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :
Sebagai tanah wakaf yang tidak ada / belum dikukuhkan nazhir sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
2. PIHAK PERTAMA dengan ini menunjuk PIHAK KEDUA sebagai Nazhir Sementara untuk tanah
wakaf sebagaimana tersebut pada angka 1.
3. PIHAK KEDUA menyatakan dengan ini menerima penunjukan sebagai Nazhir Sementara terhadap
tanah wakaf sebagaimana tersebut pada angka 1.
4. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat penunjukan Nazhir Sementara berakhir
dengan sendirinya apabila dikukuhkan Nazhir Sementara sebagai Nazhir Sementara sebagai Nazhir
Tetap atau ditetapkan pihak lain sebagai Nazhir Tetap sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Demikian Surat Penunjukan dan Pernyataan Nazhir Sementara ini dibuat dengan sebenar-benarnya
dengan itikad baik dan penuk tanggung jawab di hadapan para Saksi untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

1. .......................................... 1. .....................................................

2. .......................................... MATERAI 6000

3. .......................................... 2. .....................................................

SAKSI

(..........................................) (..........................................)
Ttd dan Nama Terang Ttd dan Nama Terang

CATATAN :
1. Untuk saksi dapat ditambahkan dengan mencantumkan identitas diri.
2. *) coret yang tidak perlu/ dapat disesuaikan.
3. **) apabila pihak pertama kedudukannya sebagai Lurah/ Kepala Desa atau Nama Lain yang setara dengan itu
cukup 1 (satu) orang. Jika bukan kedudukannya sebagai Lurah / Kepala Desa atau Nama Lain yang setara
dengan itu maka paling sedikit harus 2 (dua) orang.