PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

KECAMATAN MENGANTI
DESA BETON
Alamat : Jln. Raya Beton – Desa Beton Kec. Menganti Kab. Gresik
Phone : 031 791 3456 Kode Post : 61174

SURAT PENUNJUKAN DAN PERNYATAAN NADZIR SEMENTARA

1. Nama : MOHAMAD SYAMSUL ARIF

NIK : 3525131708750003
Agama : ISLAM
Usia : 47 TAHUN
Pekerjaan : KEPALA DESA
Alamat : BETON RT 011 / RW 004 DESA BETON KEC. MENGANTI KAB. GRESIK
Bertindak untuk dan atas nama Kepala Desa Beton
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

1. Nama : ABD. JAMIL

NIK : 3525133001750013
Agama : ISLAM
Usia : 47 TAHUN
Pekerjaan : PERANGKAT DESA
Alamat : BETON RT 005 / RW 002 DESA BETON KEC. MENGANTI KAB. GRESIK
2. Nama : IMRON
NIK : 3525131205680001
Agama : ISLAM
Usia : 54
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : BETON RT 008 / RW 003 DESA BETON KEC. MENGANTI KAB. GRESIK.
3. Nama : NUR SALIM
NIK : 3525130903820002
Agama : ISLAM
Usia : 40
Pekerjaan : GURU
Alamat : BETON RT 010 / RW 003 DESA BETON KEC. MENGANTI KAB. GRESIK.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Bahwa pihak Pertama dan pihak kedua menyatakan sebagai berikut :
1. Pihak Pertama menyatakan bahwa sebidang tanah yang terletak :
Jalan/RT/RW : DUSUN BIBIS RT 008/ RW 003
Desa/Kelurahan : BETON
Kecamatan : MENGANTI
Kabupaten/Kota : GRESIK
Penggunaan : MASJID BAITUR ROHIM
Luas Tanah : 345 M2
Dengan batas-batas sebagai berikut :
Utara : TANAH KAVLING MMJ
Timur : TANAH KAVLING MUJIONO
Selatan : JALAN
Barat : TANAH KAVLING H. KHOZIN
 sebagai tanah wakaf yang tidak ada/belum dikukuhkan nadzir sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
2. Pihak Pertama dengan ini menunjuk pihak kedua sebagai Nadzir Sementara untuk tanah
wakaf sebagaimana tersebut pada angka 1.
3. Pihak kedua menyatakan dengan ini menerima penunjukan sebagai Nadzir Sementara
terhadap tanah wakaf sebagaimana tersebut pada angka 1.
4. Pihak Pertama dan pihak Kedua bersepakat penunjukan Nadzir Sementara berakhir
dengan sendirinya apabila dikukuhkannya Nadzir Sementara sebagai ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Demikian Surat Penunjukan dan Pernyataan Nadzir Sementara ini dibuat dengan sebenar-
benarnya dengan itikad baik dan penuh tanggung jawab di hadapan para Saksi untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
1. ABD. JAMIL……………………………

2. IMRON…………………………............

3. NUR SALIM.. …………………………. MOHAMAD SYAMSUL ARIF

Saksi

WARAS SANTOSO MOH. ARIFIN ABDULAH