PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

KECAMATAN TELUK GELAM

DESA CINTA MARGA
Jln. Amd Manunggal, Desa Cinta Marga Kec. Teluk Gelam Kab. OKI 30673

SURAT KETERANGAN PISAH

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : MUNADI
Alamat : Dusun II Cinta Marga Kec. Teluk Gelam OKI
Jabatan : Kepala Desa

Menerangkan Bahwa :

Nama : TINA
Tempat/Tgl Lahir : Cinta Marga, 17 Oktober 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Dusun II Cinta Marga Kec. Teluk Gelam OKI

Bahwa benar nama yang kami sebutkan di atas sepengrtahuan kami tidak
hidup serumah lagi dengan Sdr. Mustafa / Suami, mulai dari bulan April
2019 sampai dengan bulan Agustus 2021.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan di

pergunakan seperlunya.

Cinta Marga, 26 Agustus 2021

Kepala Desa

MUNADI