PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANYUGLUGUR
Jl. Raya. No. 352 Telp. / Fax. (0338) 890360 Banyuglugur 68359
Email : puskesmasbanyuglugur@gmail.com

KUISIONER PROGRAM UPAYA KESEHATAN GIGI DAN MULUT

1. Apakah anda mengetahui program kesehatan gigi dan mulut di puskesmas ?

a. Ya b. Tidak

Jika tidak berikan alasannya........................................................................................

2. Jika anda mengetahui program kesehatan gigi dan mulut. Apakah anda mengetahui jenis
pelayanan yang ada di poli gigi ?
a. Ya b. Tidak

Sebutkan..................................................................................................................

Jika tidak berikan alasannya........................................................................................

3. Selain di poli gigi apakah anda mengetahui program lain dari poli gigi ( luar gedung ?
a. Ya b. Tidak

Sebutkan..................................................................................................................

Jika tidak berikan alasannya.......................................................................................

4. Bagaimana dengan waktu pelayanan yang ada di poli gigi apakah terlalu lama atau tidak ?
a. Ya b. Tidak

Jika ” ya “ sebutkan alasannya.....................................................................................

Prolog dari kuisioner

program upaya kesehatan gigi dan mulut merupakan program pengembangan