Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • LAMPIRAN

    Diunggah oleh

    Renji Black Butler
    0 tayangan2 halaman
    lampiran

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    lampiran

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    0 tayangan2 halaman

    LAMPIRAN

    Diunggah oleh

    Renji Black Butler
    lampiran

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    19

    PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK


    DINAS KESEHATAN
    PUSKESMAS BARUHARJO
    Jl. Raya Baruharjo Telp. (0355) 879630 Email :
    puskesmasbaruharjo@gmail.com
    TRENGGALEK

    SURVEY IDENTIFIKASI KEBUTUHAN MASYARAKAT DAN UMPAN BALIK


    TERHADAP PROGRAM PUSKESMAS

    PROGRAM : Promosi Kesehatan PENANGGUNG JAWAB PROGRAM Hajar Indra R


    TGL SURVEY : PETUGAS SURVEY............................................

    Terimakasih atas kepercayaan Anda pada Puskesmas Baruharjo dan jaringannya.


    Dalam upaya peningkatan derajad kesehatan masyarakat di Puskesmas Baruharjo,
    mohon berikan saran dan masukan untuk peningkatan program –program Puskesmas.
    Sebelumnya mohon tuliskasn identitas Anda berikan centang ( V ) pada kotak yang
    anda pilih.

    NAMA : ...................... UMUR : ........TAHUN JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI


    PEREMPUAN
    PENDIDIKAN SDMI SMP/MT SMA/MA D1-D2-D3-D4
    TERAKHIR.................. S1 S2
    PEKERJAAN PNS TNI/POLRI GURU PETANI/NELAYAN
    SWASTA
    LAINNYA, SEBUTKAN....................................
    ALAMAT ...............................................................................................
    .....................

    1. Apakah Anda mengenal program-program Promosi Kesehatan baik di


    Puskesmas maupun di masyarakat ?
    1. Ya 0 Tidak Skor
    Berikan tanda centang ( v ) pada program Promosi Kesehatan yang anda
    kenal / ketahui dibawah ini :
    A. Siaran Keliling I. Pembinaan Kader Posyandu
    B. Penyuluhan Kesehatan J. Pemberian Honor Kader Posyandu
    C. Pembinaan Desa Siaga K. Penilaian Kemandirian Posyandu
    D. Survey Mawas Diri (Di Desa) L. Pembinaan Pos Kesehatan Pesantren
    E. Musyawarah Masyarakat Desa M. Pelatihan Santri Triwisada
    F. Pembinaan Bagas
    N. Pembinaan Perilaku Hidup Bersih
    dan Sehat
    20

    2. Apakah anda merasakan manfaat dari program-program Promosi Kesehatan


    tersebut ?
    1. Ya 0. Tidak Skor
    Jika ya, sebutkan program yang anda rasakan manfaatnya. Tulis abjadnya saja
    sesuai pilihan program pada pertanyaan no.
    1 ..........................................................................................................................
    .............................................................................................................................
    ...
    3. Apakah program Promosi Kesehatan tersebut masih dibutuhkan oleh masyarakat
    dan perlu untuk dilanjutkan?
    1. Ya 0. Tidak Skor
    Jika tidak, menurut Anda Program Promosi Kesehatan apa yang tidak perlu
    untuk dilanjutkan? Tulis abjadnya saja sesuai pilihan program pada pertanyaan
    no. 1
    .............................................................................................................................
    .............................................................................................................................
    .............................................................................................................................
    Mengapa program tersebut tidak perlu untuk dilanjutkan ? Berikan alasan Anda:
    .............................................................................................................................
    .............................................................................................................................
    .............................................................................................................................
    4. Menurut Anda, adakah program Promosi Kesehatan yang belum pernah
    dilaksanakan di Puskesmas maupun di masyarakat namun dibutuhkan oleh
    masyarakat ?
    1. Ya 0. Tidak Skor
    Jika ya,pilihlah program Promosi Kesehatan dibawah ini yang anda anggap perlu
    untuk dilaksanakan / dibutuhkanan oleh masyarakat ?
    a. Jambore Kader
    b. Lomba Kader Posyandu
    c. Lomba Posyandu
    d. Pembinaan Taman Posyandu

    TTD

    RESPONDEN

    TOTAL SCORE:

    Anda mungkin juga menyukai