PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GOGAGOMAN
Jl.Inpres Kelurahan Gogagoman Kecamatan

KUISIONER MMD PUSKESMAS GOGAGOMAN

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) DiisiPetugas

NamaResponden :
Umur : Tahun
JenisKelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
PendidikanTerakhir : 1 SD Kebawah 5 S1
: 2 SLTP 6 S 2 Keatas
: 3 SLTA 7 Tidaksekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa

2 PegawaiSwasta 5 Buruh / Petani

3 Wiraswasta 6 Lainnya

Berilah tanda silang (X) pada jawaban yang sesuai dengan jawaban anda :

A. PROMKES
1. Apakah petugas/ kegitan Penyuluh Kesehatan (Promkes) perlu diadakan oleh
Puskesmas :
A. Ya B. Tidak
Alasan .........................................................................................................................
2. Apakah Kader Kesehatan diperlukan di tiap Kelurahan?
A. Ya B. Tidak
Alasan .........................................................................................................................
3. Apakah Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) dapat mendukung derajat kesehatan
seseorang?
A. Ya B. Tidak
Alasan ....................................................................................................................
 4. Apakah kesepakatan untuk Ber-Perilaku Hidup Bersih dan Sehat perlu di tetapkan dalam
Peratutan Kelurahan ?
A. Ya B. Tidak
Alasan .........................................................................................................................
5. Apakah Forum Kesehatan Kelurahan Perlu diadakan tiap Kelurahan ?
A. Ya B. Tidak
Alasan
...............................................................................................................
B. GIZI

1. Apakah petugas/ kegiatan Konsultasi gizi perlu diadakan di puskesmas ?

A. Ya B. Tidak
Alasan ...................................................................................................................
2. Apakah Kegiatan penimbangan bayi dan balita perlu diadakan di Posyandu setiap bulan?
A. Ya B. Tidak
Alasan .........................................................................................................................
3. Apakah Pemberian PMT untuk gizi buruk dan ibu hamil KEK perlu diberikan oleh pihak
Puskesmas ?
A. Ya B. Tidak
Alasan .........................................................................................................................
4. Apakah Pemberian Tablet tambah darah dan Vit. A perlu diberikan oleh Puskesmas ?
A. Ya B. Tidak
Alasan .........................................................................................................................
5. Apakah kegiatan pemantauan garam beryodium perlu dilakukan ?
4.Apakah Pemberian Tablet tambah darah dan Vit. A perlu diberikan oleh Puskesmas ?
A. Ya B. Tidak
Alasan .........................................................................................................................

C. KESEHATAN IBU DAN ANAK (KIA) DAN KELUARGA BERENCANA (KB)

1. Apakah Kegiatan Pelayanan KB dan KIA perlu diselenggarakan di Puskesmas ?

A. Ya B. Tidak
Alasan .........................................................................................................................
2. Apakah kegiatan Kelas Ibu hamil perlu diadakan di Kelurahan ?
A. Ya B. Tidak
Alasan ..........................................................................................................................

3. Apakah kegiatan kelas Ibu Balita perlu diadakan di Kelurahan ?

 A. Ya B. Tidak
Alasan ..........................................................................................................................
4. Apakah kegiatan Kemitraan dukun bayi perlu diadakan ?
A. Ya B. Tidak
Alasan ..........................................................................................................................

5. Apakah Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi perlu diadakan ?

A. Ya B. Tidak
Alasan ..........................................................................................................................

D. KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Apakah petugas / kegiatan konsultasi penyakit berbasis lingkungan (Diare, DBD, TB Paru,
ISPA, DLL) perlu diadakan di puskesmas ?
A. Ya B. Tidak
Alasan ..........................................................................................................................
2. Apaka Buang Air Besar Sembarangan (termasuk ke sungai/kolam) berbahaya bagi
kesehatan?
A. Ya B. Tidak
Alasan ..........................................................................................................................
3. Apakah Air Bersih (bukan Air sungai) diperlukan untuk keperluan sehari-hari (mandi,
mencuci, memasak) ?
A. Ya B. Tidak
Alasan ..........................................................................................................................
4. Apakah saluran air limbah rumah tangga perlu ada di masing-masing rumah ?
A. Ya B. Tidak
Alasan ..........................................................................................................................
5. Apakah sampah yang mudah membusuk (daun-daunan, sisa sayur) dan sampah plastik/
kardus perlu dpisah pada saat akan dibuang ke lubang sampah ?
A. Ya B. Tidak
Alasan ..........................................................................................................................

E. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

1. Apakah kegiatan PSN (menutup, mengubur, menguras bak mandi min 1 minggu sekali)
perlu dilakukan untuk mencegah penyakit Demam Berdarah ?
A. Ya B. Tidak
Alasan ........................................................................................................................
2. Apakah kegiatan PSN adalah tanggung jawab masing-masing warga ?
A. Ya B. Tidak
Alasan ........................................................................................................................

3. Apakah kegiatan PSN perlu dilakukan di sekolah-sekolah?

A. Ya B. Tidak
Alasan ...................................................................................................................
4. Apa kegiatan yang akan dialakukan untuk PSN ?
A. Ya B. Tidak
......................................................................................................................
5. Apakah pelayanan Imunisasi lengkap perlu diselenggarakan di Posyandu ?
A. Ya B. Tidak
Alasan .........................................................................................................................