MP-PROKEP-08/F3

FORMAT PENILAIAN PELAKSANAAN PROSEDUR:

PEMBERUAN OKSIGEN MELALUI NASAL KANUL
Nama Mahasiswa

: .. NIM : ...

Rumah Sakit/ Ruangan

:............................ Hari/Tgl :............................

N
o
A

Aspek yang dinilai

0
TAHAP PREINTERAKSI

1 Mengecek program medis

2 Persiapan alat
a. Tabung oksigen dengan flow meter
b. Humidifier dengan cairan steril, air distilasi atau air matang dengan
peraturan RS
c. Nasal kanul dan selang
d. Kassa jika diperlukan
B

TAHAP ORIENTASI (PERSIAPAN PASIEN)

3 Memberikan salam terapeutik dan memanggil nama pasien
4 Melakukan kontrak : Prosedur, Tujuan, Waktu dan Tempat
5 Memberikan kesempatan pasien untuk bertanya sebelum kegiatan

10

dilakukan
Memvalidasi kesiapan pasien untuk mengikuti prosedur
Menjaga privasi pasien
TAHAP KERJA/ LANGKAH LANGKAH
Mencuci tangan
Mengkaji kebutuhan terapi oksigen dan verifikasi (periksa kembali)
perintah pengobatan
Menyiapkan klien dan keluarga:
a. Atur posisi klien dengan semi fowler jika memungkinkan
b. Posisi ini memungkinkan ekspansi dada lebih mudah sehingga
memudahkan bernafas
c. Jelaskan bahwa oksigen tidak berbahaya bila petunjuk keamanan
diperhatikan dan akan mengurangi ketidaknyamanan akibat dispnea
d. Informasikan ke klien dan keluarga tentang petunjuk keamanan yang
berhubungan dengan penggunaan oksigen

11

Atur peralatan oksigen dan humidifier

12

Putar oksigen sesuai terapi dan pastikan alat dapat berfungsi*

a. Cek oksigen yang dapat mengalir secara bebas lewat selang.
Seharusnya tidak ada suara pada selang dan sambungan tidak bocor.
Seharusnya ada gelembung udara pada humidifier saat oksigen
mengalir lewat air. Perawat merasakan oksigen keluar pada kanul,
masker.
b. Atur oksigen dengan flow meter sesuai dengan pesanan medis.

6
7
C
8
9

Nilai
1

MP-PROKEP-08/F3
N
o
13

Aspek yang dinilai

Nilai
0

Pasang alat pemberian oksigen yang sesuai.

14

Letakkan kanul pada wajah klien, dengan lubang kanul masuk ke hidung
dan elastik band melingkar ke kepala. Beberapa model yang lain elastik
band ditarik ke bawah dagu *

15

Plester pada bagian wajah

16

Alasi selang dengan kassa pada elastik band pada telinga dan tulang pipi
jika diperlukan
17 Merapikan alat dan klien
D TAHAP TERMINASI
18 Mengevaluasi pasien secara subjektif dan objektif
19 Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
20 Mencuci tangan
21 Mendokumentasikan
E SIKAP
22 Melakukan tindakan dengan sistematis
23 Komunikatif dengan pasien
24 Percaya diri
Keterangan : * Dilakukan dengan benar = 1
* Tidak dilakukan / dilakukan tapi tidak / kurang benar = 0
Nilai = jumlah nilai x 100 = ..
24
Kriteria penilaian :
Di Nilai kompeten apabila nilai > 80
Tanda Tangan CM

Catatan Penguji :

Tanda Tangan Mahasiswa