SURAT PERNYATAAN, CALON ANGGOTA KPPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama A denis Kelarnin Tempat Te), Lehir/ Usia Pekerjaan/Jibaten Alamat ’ saya sebagai calon anggoin KPPS a Keeamaian Muach. Bangi aM. Katspaten/Kotat) Bt! Ma Kelurahan /Desa~. Beto, Reran 1. setin kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Daser Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negera Kesatan Republi Indosesia, Bhinnela Tunggal tke, daa 9 Protelarasi 17 Aguatus: 1945; 2. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; 3. tidak menjadi anggota Partai Politik; 4. tidek memilid penyakit penyeria (somorbiditas); 5. schat secara rohani; 6. 7 hebrs dari penyalahgunaan narkotilea; tidak pernah dipicana penjara berdasarkan pulusan pengadilan yang telah mempergieh kekuatan hukum tetap karena melakukan tinde pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 lima} tahun atau lebih; 8 tidak pemvah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/ Kota atau Dewan Kehormaten Penyclenggara Perailu; @. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemiluj i 10. tidak menjadi tim kampanye atau lim pemenangan atau saksi peserta verily atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilban paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir; 11. mémpunyai kemampuen dan kecakapen dalam membaca, menulis dan Serhitung; dan 12) mampu mengoperasiken perangkat telnologi informasi, Demildan surat pernyataan ini dibues dengan sebenamya untuk dapat digunaken sebagai bull pemenuhan syarat calon Anggota KBPS. Bergcuy WR, Derewoee Yang membuat - 2083 Keterangan! *) Coret yang tidal diperiukan