ASUHAN PERAWATAN PADA Ny.

DENGAN GANGGUAN SISTEM SARAF : STROKE HEMORAGIK

DI RUANG ANGGREK 2RSUD dr.MOEWARDI

SURAKARTA

DISUSUN OLEH :

NAMA : ASTI FITRI AMDANI

NIM : 14005

AKDEMI KEPERAWATAN YAPPI SRAGEN

2017
 ASUHAN PERAWATAN PADA Ny.S

DENGAN GANGGUAN SISTEM SARAF : STROKE HEMORAGIK

DI RUANG ANGGREK 2 RSUD dr.MOEWARDI

SURAKARTA

Pengkajian dilakukan pada hari senin 06 Maret 2017 jam 13.00 diruang angrek 2 RSUD

dr.Moewardi Surakarta :

A. Biodata

Nama :NY.s

Umur : 68 tahun

Jenis kelamin :P

Tanggal lahir : 05-03-1948

Status : menikah

Pendidikan terakhir : SD

Agama : islam

Suku/bangsa : Jawa / Indonesia

Alamat : Jengglong Rt 03/05 Jatisobo

Alasan pasien masuk Rumah sakit : kelemahan anggota gerak kiri

Tanggal masuk : 22-02-2017

Ruang : anggrek 2

No.registrasi : 01 37 01 53

Diagnosa medis : stroke hemoragik

Penanggung jawab :

Nama : Ny.S

Umur : 34 tahun
 Pendidikan : SMP

Pekerjaan : wiraswasta

Agama : Islam

Hubungan dengan pasien : anak

Alamat : Jengglong Rt 03/05 Jatisobo

B. Riwayat kesehatan

1. Keluhan utama

Kelemahan anggota gerak kiri,bicara pelo

2. Riwayat perawatan sekarang .

Keluarga mengatakan pasien mengeluh mengalami kelemahan mendadak pada

anggota gerak kiri,bicara pelo serta nyeri kepala sejak 5 jam sebelum masuk

rumah sakit kemudian pada tanggal 22 februari 2017 keluarga pasien membawa

pasien ke RSUD dr.Moewardi surakarta untuk dilakukan pemeriksaan dan

perawatan

3. Riwayat perawatan dahulu

Keluarga mengtakan pasien sudah pernah dirawat di RSUD Moewardi Surakarta 4

tahun yang lalu dengan kasus strike ringan.

4. Riwayat perwatan keluarga

Keluarga pasien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang mengalami atau

menderita penyakit yang sama dengan pasien dan keluarga pasien tidak yang

yang memiliki penyakit keturunan seperti DM,heptitis.

C. Pola fungsional

1. Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan

1) Sebelum sakit
 1) Preventif kesehatan lingkungan

Keluarga pasien mengatakan lingkungan rumah jauh dari suara kebisingan

asap-asap pabrik

2) Preventif kesehatan gaya hidup

Keluarga pasien mengatakan pasien pasien tidak merokok,mengkonsumsi

narkoba ataupun minuman yang berakohol ,

2) Saat sakit

1) Preventif kesehatan lingkungan

Keluarga pasien mengatakan lingkungan rumah sakit jauh dari suara

kebisingan dan asap-asap pabrik.

2) Preventif kesehatan gaya hidup

Keuarga pasien mengatakan pasien hanya mengkonsumsimakanan ataupun

yang disediakan rumah sakit

2. Pola nutrisi dan metabolisme

a. Suhu tubuh

Sebelum sakit

Warna kulit sawo matang ,tidak mengalami dhiaphoresis,suhu tubuh 36,0 ˚C

Saat sakit

Warni kulit sawo matang ,tidak mengalami dhiaphoresis,suhu tubuh 36,5˚C

b. Nutrisi

Sebelum sakit

Nafsu makan pasien seperti biasa dengan parsi makan penuh dengan lauk

pauk,tidak ada alergi ,pasien makan 3 x sehari ,berat badan 40 kg dan tinggi

badan 150 cm

Saat sakit
 Nafsu makan pasien berkurang dengan sehari 3 x dan selingan2-3 rendah

garam 1700 kkal dan berbentuk lunak.

BB :48 KG TB : 150 ,BB Normal

IMT : 21,3

Clinikal ku :lemah

Kesadaran :compus menar ges :E$ VX M2

c. Cairan

Sebelum sakit

Pasien biasa minum air putih 4-6 gelas perhari ,selain air putih pasien juga

bias minum air teh.

Saat sakit

Pasien saat sakit minum air putih hanya mampu menghabiskan air 1 botol

aqua kecil karena adanya hambatan mobilitor.

Cairan yang masuk

3. Eliminasi

Sebelum sakit

a. Consineat/inconsineat

Keluarga mengatakan Ny.S BAK normal 4-5 x /hari

Tidak ada faktor yang mempengaruhi BAK

b. Sumber lain keluarnya cairan saat sebelum sakit adalah keringat saat

beraktivitas dan usaha

c. BAB

Keluarga mengatakan Ny.S BAB normal 1 X sehari

keluarga mengatakan tidak adanya yang mempengaruhi BAB karena dalam

kondisi normal
 saat sakit

a. Continent/incontinent

Keluarga mengatakan Ny.S selama sakit BAK menggunakan ketetes 250

cc

b. Sumber lain keluarnya cairan hanya keringat dan urin

c. BAB

4. Aktivitas dan latihan

Sebelu sakit

a. Mobilitas

Keluarga mengatakn Ny.S mampu bergerak aktif beraktifitas dengan kuat

tidak membutuhkan bantuan dalam ADL dan tidak ada yang mempengarui

mobilitas.

b. Posisi Tubuh

Keluarga mengatakan Ny.S sebelum sakit mampu duduk,berdiri miring dan

berbaring,pasien ertahan dengan menggunakan kedua kakinya dan tidak

membutuhkan bantuan

c. Ambulasi keluarga pasien Ny.S tidak ada gangguan dalam ambulasi

d. Kebersihan diri

Keluarga mengatakan sebelum sakit ,kebersihan kulit,mulut,rambut,kuku dan

telinga.mata,hidung dan gigi terjaga dan tidak ada masalah

e. Pernafasan dan sirkulasi

Jalan nafas

Keluasga megatakan sebelum Ny.S sakit jalan nafas tidak adad masalah

Respon cerebral
Keluarga mengatakan Ny.S sebelum sakit tidak ada masalah terkait tingkat

kesadaraan orientasi ,pening,sakit maupun kejang

Struktur sirkulasi

Keluarga mengatakan Ny.S ebelum sakit tidak mengetahui tekanan darah dan

semua bagi tubuh dalam kondisi normal

Saat sakit

a. Mobilitas

Keluarga mengatakan saat Ny.S sakit hanya mampu berbaring diatas

tempat tidur ,makan minum BAB dan BAK dibantu oleh keluarga yang

mempengaruhi mobilisasi Ny.S adalah kelemahan.

b. Posisi tubuh

Keluarga mengatakan saat sakit Ny.S hanya berbaring diatas tempat tidur

dan tidak mampi duduk ataupun melakukan aktivitas lainnya.

c. Ambusan

Keluarga mengatakan Ny.S selama sekit tidak bisa berpindah tempat

d. Kebersihan diri

Ny.S selama sakit kegiatan merawat kebersihan diri tidak bisa dlakukan

disebabkan kelemahan dn ketidakmampuan

e. Pernafasan dan sirkulasi

1) Jalan nafas

Keluarga mengatakn selama Ny.S sakit jalan nafas tidak ada masalah

2) Respon grebal

Keluarga mengatakan Ny.s mempunyai respon lambat.

3) Status sirkulasi
 Keluarga mengatakan selama Ny.S sakit mudah berkeringat merasa

gerah ,setelah diperiksa terdapat TD 120/80 mmHg, N :72x /menit,RR

:20 x/menit, S :36,1 C, warna kulit sao matang teraba lembab

membrane mukosa lembab.

5. Istirahat dan tidur

Sebelum sakit

a. Keluarga mengatakan Ny.S tidur 7-8jam /hari tana zat penenang

b. Keluarga mengatakan pola tidur Ny.s kerena memang sudah terjadi kebiasaan

dari dulu

Saat sakit

1) keluargamengatakn menjadi kesulitan tidur selama di rumah sakit

2) b.keluarga mengatakn poa tidur Ny.S karena penyakit.

6. Perseps kognitif

Sebelum sakit

a. Nyaman

Keluarga mengatakan Ny.S status kenyamanannya baik

b. Stimulasi

Keluarga mengatakan pengliahtan dan pendengarannnya dalam kondisi tidak

baik.

c. Fungsi koknitif

keluarga mengatakan Ny.S melakukan komunikasi dengan bahasa jawa dan

indonesia dengan baik ,mampu belajar menerima kenyataan

saat sakit

1) Nyaman
 Keluarga mengatakan kuatir dan merasa takut kalau penyakitnya tidak bisa

disembuhkan dan keluarga meraskan cemas saat dikamar pasien tidur

2) stimulasi

keluarga mengatakan saat dipanggil mempunyai respon lambat ,pandangan

beralih.

d. Fungsi kognitif

Keluarga mengatakan selama sakit Ny.S tidak mampu berkomunikasi dengan

baik (pelo) tidak mampu mengingat memori panjang maupun pendek

memecahkan masalah dan mengambil keputusan .

7. Persepsi diri dan konsep diri

Sebelum skit

a. Body image

Keluarga mengatakan Ny.S mampu mengucapkan secara verbal dan

menyampaikan secara non verbal bahwa dirinya orang tua dan sebagai seorang

ibu dan istri yang baikuntuk keluarganya.

b. Keluarga mengatakan Ny.S adalah ibu yang baik suka ramah dan menjadi IRT

yang baik.

c. Harga diri

Keluarga mengatakan Ny.S pernah bercerita bahwa Ny.S senang berada

diantara keluarga dan lingkungan yang menyayanginya .Ny.S mampu

membina hubungan dengan orang baru dengan mudah dan merasa yakin bila

dirinya menjadi teladan ibu dan istri yang baik

d. Peran

Keluarga mengatakan Ny.S sadar akan perannya sebagai istri dan menjadi ibu

bagi anaknya
 e. Ideal diri

Keluarga mengatakan Ny.S ingin menjadi istri dan ibu yang dibanggakan

dikeluarganya dan menjadi seorang istri dan ibu yang baik untuk keluarganya.

Saat sakit

1) Body image

Keluarganya mengtakan selama sakit Ny.S hanya bisa berbaring diam tidak

bisa mengungkapkan secara verbal karna gangguan pada verbalnya.

2) Identitas diri

Keluarga mengatakan selama sakit Ny.S tidakbisa menjadi ibu dan istri

sesuai dengan identitasnta dikarenakan sakit

3) Harga diri

Keluarga mengatakan Ny.S mengalami gangguan dalam harga dirinya pada

lingkungan rumah sakit dan dirumah.

4) Peran

Pasien tidak bisa berperan sesuai dengan identitas karena sakit

5) Ideal diri

6) Keluarga mengatakan Ny.S ingin segera sembuh dan segera kembali

berkumpul dengan keluarga

8. Pola hubungan dan peran

a. Sebelum sakit

1) Peran dan tanggung jawab dalam keluarga

Keluarga mengatakan Ny.S sebagai anak pertama dari 2 bersaudara dan

memilki tangung jawab sebagai istri dan ibu untuk kesehatan anaknya.

2) Pekerjaan dankehidupan sosial

 Keluarga mengatakan Ny.S sebagai IRT dan menpunyai hubungan yang

baik dengan keluarga maupun tetangga

3) Struktur keluarga

Keluarga mengatakan dalam keluarga Ny.S sebagai anak pertama dari 3

bersaudara dan sudah menikah mempunyai 5 orang anak.

4) Hubungan pasien dan keluarga

Keluarga mengatakan Ny.S sebagai istri maupun ibu hubungan dengan

keluarga baik.

5) Hubungan peran dan tim kesehatan

Keluarga mengatakan Ny.S sebelum sakit tidak memiliki hubungan dengan

tim kesehatan

b. Saat sakit

a. Peran dan tanggung jawab dalam keluarga

Keluarga mengatakan selama skit peran dan tanggung jawab Ny.S

terhadap keluarganya menjadi terhambat

b. Pekerjaan dan kehidupan sosial

Keluaga mengatakan selama sakit Ny.S harus istirahat dan sementara tidak

bisa

c. Struktur keluarga

keluarga mengatakan sakit struktur keluarga tidak berubah

d. Hubungan pasien dan keluarga

Keluarga mengatakan selama sakit Ny.S lebih benyak membutuhkan

dukungan dan perhatian .

e. Hubungan pasien dan tim kesehatan

Keluarga mengatakan Ny.S susah untuk berkomunikasi

 9. Pola nilai dan kepercayaan

a. Sebelum sakit

Keluarga mengatakan selalu menanamkan nilai adat kesopanan dan

menghormati orang lain serta mendidik Ny.S sebagai seorang muslimah

menjalankan kewajibannya 5 waktu

b. Saat sakit

Keluarga mengatakan selalu mendorong Ny.S untuk sabar menghadapi ujian

ini dan mendorong untuk berdoa agar segera diberi kesembuhan.

D. PEKERJAAN FISIK

Keadaan umum :lemah

Kesadaran : compos mentis gcs F:4 V:X aphasia M :2

TTV : TD :121/78 RR : 20 X/M N :72 x/m S :36.1 °C

Kepala : Moucepal

Rambut : putih panjang bersih

Mata :simetris kanan dan kiri,sklera tidak ikterik ,konjungtiva

enemis,kedua pupil miosis,refuk pupil +.

Telinga : Kedua telinga simetris tidak ada jejas bersih dan tidak

ada serumen

Hidung : tidak ada secret hidung ,tidak ada nafas cuping hidung

Mulut : bibir pucat,bentuk bibir miring kanan

Rongga mulut : ada holitosis,tidak ada stong titis

Gigi : Terdapat karang gigi,tidak ada sisa akar,tidak ada gigi

tanggal,tidak ada perdarahan ,tidak ada radang

Lidah :lidah kotor, warna pucat

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening ,kelenjar

tiroid, dan tidak ada peningkatan vena jugularis

Ad 5 :simetri,tidak ada refaksi dinding dada saat bernafas

Thoraks :

a. Jantung

Inspeksi :ictus cardis tak tampak

Palpari : ctus cardis tak teraba

Perkusi :pekak

Auskulfasi :bunyi jantung 1-11 normal,tidak ada bunyi jantung tambahan

b. Paru-paru:

Inspeksi :paru kanan dan kiri simetris,terdapat refraksi intercosta,Tidak ada

penggunaan otot bantu nafas RR 20 x/m

Palpasi :sonor seluruh lapang paru P:sosnor

Auskulfasi:suara dasar verikuler

c. Abdomen :

I :Datar

A :Bungusus 13x/m

P: timpasi

P:tidak tersedia durasi abdomen

d. Ekstremitas

Tidak ada jejas,tidak ada oedem

e. Genefelia

Bersi,tidak ada kelainan,terpasang DC 250cc

 f. Genetelio

Bersih , tidak ada kelaina , terpasang Dc 250cc

E. DATA PENUNJANG

Pemeriksaan laboratoriumm tanggal : 22-02-2017

pemeriksaan hasil Satuan rujukan metode ket

Hemotologi

rutin

Hemoglobit 12.1 9/d 12.0-15.6

Hematoksit 38 % 33-45

Laukosit 6.4 riba/ul 4.5-11.10

Trombosit 198 ribu/ul 150-450

Esifrusit 4.11 juta / ul 4.10-5.10

Index etifrosit

Mev 91.5 /um 8.0.0-96.0

Mch 29.4 Pg 28.0-33.0

Mchc 32.2 9/dl 33.0-36.0

Rdw 11.0 % 11.6-14.6

Mpv 7.9 F1 7.2-11.1

Pdw 16 % 25-65

Hitung jenis

Businosil 1.30 % 0.00-4.000

Businosil 0.60 % 0.00-2.00

Nevrosil 62.50 % 55.00-80.00

Monosit 6.10 % 22.00-44.000.00-

Golongan darah 0 % 7.00

Kimia klasik

HbAlc 5.5 % 4.8-5.9

Glukosa darah 94 Mg/dl 70-150

Puasa

Glukosa/2jam 97 Mg/dl 80-140

Asam urat 2.2 Mg/dl 2.4.6.1

Chilisterol total 188 Mg/dl 2.4-6.1

Glukosa darah Mg/dl 50.100

Sewaktu 145 Mg/dl 60-140 hexsobinasse

Elektrolit
Kalium darah
3.0 Mmol/l 3.7-5.41
calaumlos
1.15 Mmol/l 17-1.29

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan Dan Kh Intervensi

Hambatan Pergerakan setelah di lakukan
mobilitas fisik tindakan perawatan selama 3x24
b/d gangguan jam kempuan supaya bisa
neoromuskilas bersirat bebas di tempat dengan
atau alat bantu meningkat
dengan KH
3) Pergerakan perakas tidak
terganggu
4) Gerakan sendi tidak ada
gangguan
5) Bergerak dengan mudah
Peningkatan latihan : latihan kekuata
1. membantu pasien dalam
mengeksperesikan nilai, keperagaan
dan tujuannya dalam melakukan
latihan otot dan kesehtan
2. tentukan tingkat kebugaran otot
dengan latihan demokasi atau tes
laboratorium
peningkatan menkanika tubuh
1. kaji komitmen pasien untuk belajar
dan menggunakan postur tubuh yang
 benar
2. edukasi pasien tentang postur tubuh
yang benar untuk mecegahkelelahan
ketegangan dan enjuri
3. bantu pasien melakukan latihan bantu
pasien untuk menfalifasi mobilisasi
punggung sesuai indikasi
Hambatan Komunikasi : setelah dilakukan peningkatan komuikasi : kurang biasa
komunikasi tindakan keperawatan 3x24 jam , 1. monitor kecepatan bicara , tekanan
verbal b/d penerimaan insearfrensi , kecepatan , komunikasi , volume dan
gangguan ekspresi lisan , tertulis dan diksi
fisiologis pasien non verbal dan tiidak ada 2. moonitor kecepatan kgnisif, anatomis
penurunan gangguan dengan KH dan fisiologi terkait dengan
sirkulasi ke 6) Pasien mampu menggunakan kemampuan bicara
otak bahasa isarat 3. monitor pasien terkait dengan
7) Pasien mampu menggunakan perasan prustasi , kemarahan, debresi
bahasa lisan diseabkan karena adanya gangguan
kemampuan berbicara
4. kenali emosi dan perilaku fisik
sebagai bentuk komunikasi
5. sediakan metode alternatif untuk
berkomunikasi berbicara
6. intruksikanpasien untuk bicara pelan
7. ungkapan pertanyaan demam pasien
dapat menjawab dengan
menggunakan jawaban sederhana ya
atau tidak.
Defisit Seluruh di lakukan perawatan Manajemen lingkungan
perawan diri 3x24 jam , tindakan sekarang 1.sediakan tempat tidur dengan
eliminasi b/d untuk ketoilet secara mandiri ketinggian yang rendah, sesuai
kelemahan dengan atau tanpa alat bantuan 2. dompesi pasian selama tidak ada
alat terapi dengan KH kegiatan bangsal, dengan tepatb
8) Pasien dapat melapor saat Mobilisasi alih tiap 2 jam
 kadung kemih penuh dengan
tepat waktu
IMPLEMENTASI
Tanggal No Tindakan Keperawatan
Dx
06/03/2017 1. Membantu pasien dalam
memberikan nilai ,
kepercayaan dan tujuannya
dalam melakukan latihan otot
dan kesehatan
2. monitor kecepatan bicara ,
tekanan kecepatan ,
komunikasi , volume dan diksi
3. beri prifasi selama eliminasi
07/03/2017 1. bantu pasien melakukan
latihan bantu pasien untuk
menfalifasi mobilisasi
punggung sesuai indikasi
Bantuan perawatan dalam
1. beri prifasi selama eliminasi
2. ganti pakaian selama eliminasi
3. bantu pasien ke toilet atau tempat
lain untuk eliminasi pada interval
waktu
Respon Pasien Terhadap Ttd
Tindakan
Ds : keluarga pasien
mengatakan tubuh pasien
masih lemah untuk di
gerakan
Do : pasien terliht berbaring
Ds, :
Do ; pasien terlihat belum
bisa bicara dengan jelas (
Bisu )
Ds : keluarga mengatakan
eliminasi pasien lancar untuk
BAB tidak
Do : pasien terpasang DC
250cc
Ds : keluarga mengatakan
berdiri pasien di ajarkan
Do : pasien tersenyum
 2. moonitor kecepatan kgnisif, DS : pasien mengatakan iya
anatomis dan fisiologi terkait ketika di panggil atau di sapa
dengan kemampuan bicara DO : pasien terlihat semakin
membaik

3. ganti pakaian selama eliminasi DS : keluarga mengatakan

Px minta mengganti pakaian
DO : pasien komperatif

08/03/2017 1. mengedukasi pasien tentang DS : keluarga menyetujui

postur untuk dengarkan pasien
DO : pasien dan keluarga
terlihat komperatif

2. tubuh yang benar untuk DS : pasien mengatakan iya

mecegah kelelahan ketegangan DO : pasien terlihat
dan enjuri tersenyum

Ds :
3. intruksikanpasien untuk bicara Do : pasien komperatif
pelan
bantu pasien ke toilet atau
tempat lain untuk eliminasi
pada interval waktu

NO DX

07/03/2017

1. lanjutkan intervensi

membantu pasien dalam mengeksperesikan nilai, keperagaan dan tujuannya dalam

melakukan latihan otot dan kesehtan

2. lanjutkan intervensi
 bantu pasien melakukan latihan bantu pasien untuk menfalifasi mobilisasi punggung
sesuai indikasi

3. lanjutan intevwnsi

edukasi pasien tentang postur tubuh yang benar untuk mecegah kelelahan

08/03/2017

1. lanjutan intervensi

monitor kecepatan bicara , tekanan kecepatan , komunikasi , volume dan diksi

2. lanjutan intervensi

moonitor kecepatan kgnisif, anatomis dan fisiologi terkait dengan kemampuan

bicara

3. lanjutan intervensi

intruksikan pasien untuk bicara pelan

 K. EVALUASI

Tanggal No Diagnosa Keperawatan Evaluasi Soap Ttd

Dx
06/03/2017 1. Hambatan mobilitas fisik S : Keluarga Mengatakan
b/d gangguan anggota tubuh Px masih
neoromuskilas susah untuk di gerakan
O : pasien tampak lemah
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
2. S : pasien yang mengatakan
Hambatan komunikasi iya dengan terbatas
verbal b/d gangguan O : pasien tampak kesulitan
fisiologis penurunan berbicara
sirkulasi ke otak A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
3. S : Keluarga Mengatakan
Defisit perawan diri eliminasi BAK lancar BAB
eliminasi b/d kelemahan tidak
O : pasien terpasang DC
250cc
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
07/03/2017 1. Hambatan mobilitas fisik S : Keluarga Mengatakan
b/d gangguan anggota gerak pasien dikit
neoromuskilas demi sedikit bisa di
gerakkan
O : pasien tampak
berbaring
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 2. Hambatan komunikasi S : pasien tampak bicara
verbal b/d gangguan pelo
fisiologis penurunan O : pasien kesulitan bicara
sirkulasi ke otak A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
3. Defisit perawan diri S : Keluarga Mengatakan
eliminasi b/d kelemahan pasien blelum BAB 1x
dalam 13 hari
O : pasien lemah
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
08/03/2017 1. Hambatan mobilitas fisik S : kaki dan tangan lemah
b/d gangguan O : keadaan umur lemah
neoromuskilas A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
2. Hambatan komunikasi S : pasien bicara pelo
verbal b/d gangguan O : masih kesulitan bicara
fisiologis penurunan A : masalah belum teratasi
sirkulasi ke otak P : lanjutkan intervensi

3. Defisit perawan diri S : Keluarga Mengatakan

eliminasi b/d kelemahan BAK pean lancar
O : pasien ber baring tidur
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi