LAPORAN KASUS

A.PENGKAJIAN
Tanggal Masuk: 07-04-2022 Tanggal Pengkajian: 07-04-2022
Jam : 06.30 wib jam : 14.15 wib
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.M
Umur : 58 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Sasak
Pekerjaan : Wirausaha
Status Perkawinan : kawin
Alamat : Senggigi
No.RM : 77622
Ruang : zam zam

Keluarga / penanggung jawab

Nama. : Tn.s
Umur. : 61 tahun
Jenis kelamin : laki laki
Hubungan keluarga : Suami
Agama. : Islam
Pekerjaan. : PNS
Alamat. : Senggigi
B. Keluhan Utama
Nyeri diperut
 C. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Klien datang ke RS. SITI HAJAR Tanggal 07 mei 2022 pukul: 06.30 wib
melalui ruang IGD dengan keluhan nyeri ulu hati, muntah dan mual, badan
lemas nafas sesak sejak 3 hari yang lalu, pucat dan tidak nafsu makan,sudah 3
hari tidak BAB. Klien mengeluh nyeri ulu hati,RR 21 x/menit, TD : 130/70
mmHg
P: Nyeri karena peningkatan asam lambung
Q: Nyeri seperti disayat
R: Nyeri di area epigastrium
S: Skala nyeri 4-5
T: Nyeri bertambah bila ditekan dan setelah makan
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 7 mei 2022 pukul 14.15 wib klien
mengatakan mual bertambah ada muntah 4x, nafsu makan berkurang, nyeri ulu
hati masih, badan masih terasa lemas apalagi bila beraktivitas keadaan umum
lemah.
D. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Klien mengatakan memang selama ini mengidap penyakit maag.
E. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien didalam keluarganya ada yang mengalami gastritis tapi belum ada yang
sampai dirawat.
F. Riwayat Pengobatan dan Alergi
Klien tidak mempunyai alergi.

G. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Keadaan umum klien lemah, kesadaran compos mentis, tampak klien meringis,
skala nyeri 4-5, BB sebelum sakit 60 kg, BB saat dirawat 59 kg.
2. Sikap
Klien tampak menahan nyeri diperut.
3. Personal Hygiene
Selama dirawat klien hanya di lap oleh keluarga,kuku, rambut tampak
bersih,kulit bersih tampakagak kering.
Masalah keperawatan:
- Nyeri akut
- Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang
Data sistemik:
a. Sistem persepsi sensori
Pendengaran : Pendengaran sudah berkurang
Penglihatan :Penglihatan sudah mulai menurun karena aktor usia
Pengecapan :Tidak ada gangguan pengecapan dan gangguan
penghidung
Peraba :Tidak ada gangguan indra peraba
Masalah keperawatan :Tidak ada
b. Sistem penglihatan
Kedua mata simetris, tidak ada nyeri tekan, kelopak mata normal,
konjungtiva ananemis, palpebra normal, sklera an ikterik, respon cahaya
ada, pupil isokor
Masalah keperawatan: Tidak ada
c. Sistem pernapasan
Frekuensi pernafasan 21x/menit, suara nafas bersih, bunyi nafas vesikuler,
tidak ada sumbatan jalan nafas
Masalah keperawatan: Tidak ada
d. Sistem kardiovaskuler
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 98x/menit, teraba: terartur
Bunyi jantung : Normal reguler, Tidak ada suara tambahan
Akral teraba hangat, crt < 3 detik, tidak ada edema.
e. Sistem gastrointestinal
Nafsu makan menurun, mual + , muntah +, klien hanya menghabiskan ¼
porsi makanan yang disediakan, bibir agak kering, tidak ada lesi,
kemampuan mengunyah normal, kemampuan menelan normal, tidak ada
keluhan nyeri menelan, abdomen normal, terdapat nyeri tekan di daerah
epigastrium.
Masalah keperawatan: Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh
f. Sistem musculoskletal
Rentang gerak klien penuh, keseimbangan kurang, cara berjalan tidak
tegap (agak sempoyongan), klien dalam memenuhi aktivitas sehari-hari
harus dibantu sebagian oleh keluarga dan perawat, genggaman tangan
kanan dan kiri lemah, tidak ada fraktur dan oedema.
Masalah keperawatan: Intoleransi aktivitas
g. Sistem integumen
Warna kulit normal, turgor kulit baik, tidak ada luka, tidak ada memar
Masalah keperawatan: Tidak ada
h. Sistem reproduksi
Tidak ada masalah keperawatan yang timbul
B. Analisa Data

NO Data PENYEBAB Masalah

keperawatan
1. DS: Ketidak
- Klien mengatakan tidak Menurun tonus dan seimbangan
nafsu makan peristaltik lambung nutrisi kurang
- Klien mengatakan mual dari kebutuhan
dan muntah sebanyak 4x tubuh b.d mual
- Keluarga klien muntah
mengatakan klien hanya
menghabiskan ¼ porsi
makan yang disediakan
- Keluarga klien
mengatakan BB sebelum
dirawat 60 kg dan saat
dirawat 59 kg
DO:
- Keadaan umum klien
 lemah
- Muntah ± 4x
- Nyeri tekan epigastrium
+ skala

-Bibir agak kering

-Konjungtiva pucat/anemis
- TTv :TD: 130/80mmhg
N: 98x/m,P:21x/m S:37,5
2. DS: Nyeri
- Klien mengatakan nyeri akut inflamasi
daerah ulu hati sudah 3 Menurunkan barner lambung (mukosa
hari terhadap asam dan pepsin lambung
DO: teriritasi)
- Klien tampak sesekali
meringis memegangi
daerah perut (ulu hati)
skala nyeri 5
-TTV : TD: 130/80mmhg
N : 98x/m,P: 21x/m,
S:37,5
-terdapat nyeri tekan pada
epigastrium

3. DS: Intoleransi
- Klien mengatakan ia
Gastritis aktivitas
tidak bisa melakukan
Mual/muntah keletihan
aktivitas sendiri
DO:
- Keadaan umum klien
lemah ADL klien dibantu
keluarga dan perawat
- Keseimbangan kurang
-Cara berjalan sempoyong
C. Diagnosa keperawatan

No . Diagnosa keperawatan
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh mual muntah
2. Nyeri akut inflamasi (mukosa lambung teriritasi).
3. Intoleransi aktivitas keletihan.
D. Rencana keperawatan

N Diagnosa Tujuan Rencana Rasional

O keperawatan keperawatan keperawatan
1 Ketidakseimb Setelah dilakukan - Awasi konsumsi - Mengidentifikasi
angan nutrisi tindakan makanan kekurangan nutrisi
kurang dari keperawatan - Beri makan - Mengidentifikasi
kebutuhan selama 3x24 jam sedikit tapi sering kekurangan nutrisi
tubuh b.d nutrisi seimbang - Monitor adanya - Gejala yang
mual muntah. dan adekuat dengan mual/muntah menyertai
kriteria hasil: akumulasi toksin
- Nafsu makan endogen yang
meningkat dapat mengubah
- Tidak terjadi untuk menurunkan
penurunan BB pemasukkan dan
yang signifikan memerlukan
intervensi
- Lakukankolabora - Untuk menentukan
si dengan ahli jumlah kalori yang
gizi dibutuhkan

2 Nyeri akut Setelah dilakukan - Lakukan - Untuk mengetahui

b.d inflamasi tindakan pengkajian nyeri tindakan yang akan
 (mukosa keperawatan secara diambil
lambung selama 2x24 jam konprehensif
teriritasi). nyeri dapat - Observasi non - Untuk mengetahui
berkurang atau verbal ketidak tindakan yang akan
hilang dengan nyamanan diambil
kriteria hasil:
- Klien mampu - Kontrol - Agar klien bisa
mengontrol nyeri lingkungan yang merasa lebih
- Klien dapat nyaman
mengatakan nyeri mempengaruhi
berkurang nyeri, suhu,dan
- Mampu kebisingan
mengenal nyeri - Tingkatkan - Agar klien bisa
- Rasa nyaman + istirahat merasa lebih
- Skala nyeri 0-1 nyaman
- Anjurkan teknik - Untuk pengalihan
non farmakologi rasa nyeri
- Kolaborasi - Untuk pemberian
dengan tim medis obat nyeri

3 Intoleransi Setelah dilakukan - Pantau pasien - Mengetahui

aktivitas b.d tindakan untuk melakukan kemampuan klien
keletihan. keperawatan aktivitas dalam beraktifitas
selama 2x24 jam - Kaji faktor yang - Mencegah klien
klien dapat menyebabkan melakukan
meningkatkan keletihan aktivitas
aktivitas yang berlebihan
dapat ditoleransi - Anjurkan - Melatih
dengan kriteria aktivitas kemampuan klien
hasil: alternatif sampai dalam beraktifitas
- Berpartisipasi istirahat
dalam aktivitas - Pertahankan - Menambah energi
fisik tanpa status nutrisi dan mencegah
disertai yang adekuat kelemahan fisik
peningkatan - Libatkan - Memberikan
TD,Nadi,RR keluarga dalam motivasi kepada
- Mampu peningkatan klien untuk
melakukan ADL kemampuan melakukan
tanpa bantuan aktivitas klien aktivitas mandiri
secara mandiri
E. Implementasi

NO Tgl/waktu Diagnosa Implementasi Evaluasi Para

keperawatan f
1. 7/4/2022 Ketidakseimb - Mengevaluasi S:
16.00 angan nutrisi konsumsi - Klien mengatakan
WIB kurang dari makanan masih mual
kebutuhan - menganjurkan muntah
tubuh mual klien makan porsi - Klien mengatakan
muntah. sedikit tapi sering belum nafsu
- Memonitor makan
adanya mual O:
muntah - Keadaan umum
- Melakukan masih lemas
kolaborasi - Muntah 3x
dengan ahli gizi - Klien hanya makan
untuk ¼ porsi
menentukan diit - BB turun dari 59
gizi sesuai terapi kg ke 60 kg
- Melakukan A: Masalah belum
kolaborasi teratasi
dengan tim medis P: intervensi
untuk pemberian dilanjutkan
obat anti muntah
2. 7/4/2022 Nyeri akut - Melakukan S: Klien mengatakan
16.00 inflamasi pengkajian nyeri masih terasa nyeri
WIB (mukosa secara
 lambung komperehensif di ulu hati
teriritasi). - Mengobservasi O: Tampak klien
non verbal masih meringis
ketidak sambil sesekali
nyamanan memegang
- Mengontrol perut (ulu hati)
lingkungan agar skala nyeri 3-4
klien nyaman A: Masalah belum
- Meningkatkan teratasi
waktu istirahat P: Intervensi
klien dilanjutkan
- Menganjurkan
teknik non
farmakologi
- Melakukan
kolaborasi
dengan tim
dokter
3. 7/4/2022 Intoleransi - Memantau pasien S: Klien mengatakan
16.00 aktivitas untuk melakukan badan terasa
WIB keletihan. aktivitas lemas
- Mengkaji faktor O: Klien tampak
yang masih terbaring
menyebabkan lemah ditempat
keletihan tidur
- Menganjurkan A: Masalah baru
aktivitas teratasi sebagian
alternatif sambil P: Intervensi
 istirahat Dilanjutkan
- Mempertahankan
status nutrisi
yang adekuat
- Melibatkan
keluarga dalam
peningkatan
kemampuan
aktivitas klien

F. Evaluasi

Tanggal/ Jam Diagnosa Evaluasi Paraf

keperawatan
8/4/22 Ketidakseimbangan S:
08:00 WIB nutrisi kurang dari Suami pasien
kebutuhan tubuh mengatakan Ny. M
mual muntah. muntah frekuensi
3x, dan merasakan
nyeri ulu hati
O:
Keadaan
umum :cm
-BB: 59 kg
-N:98x/m
-S:37,5C
 -RR:21x/m
A:Masalah belum
teratasi
P:Intervensi
dilanjutka
8/4/22 Nyeri akut inflamasi S:
11:00 WIB (mukosa lambung Suami pasien
teriritasi mengatakan Ny M
muntah 1x
O:
-BB:59 Kg
-N:98x/m
-S:37 C
-RR:19x/m
A: Masalah belum
teratasi
P: intervensi
dilanjutkan
9/4/22 Intoleransi aktivitas S:
09:20 WIB keletihan Tidak ada keluhan
O:
-BB:59
-N 78 x/m
-S:36,1C
-RR:18 x/m
A: Masalah
teratasi
P:Intervensi
dihentikan