FORMAT PENGUMPULAN DATA KELUARGA

1. DATA UMUM
a. Nama KK : Iwan Efendi
b. Alamat : Dusun Serumbung Pesanggaran, kecamatan
Lembar, kab. Lombok Barat
c. Pekerjaan : Sopir
d. Pendidikan : SMP
e. Agama : Islam
f. Suku : Sasak
g. Komposisi Keluarga :
No Nama Jenis Hubungan Umur Pendidikan
Kelamin dengan KK
Hofifah Nandasari P Istri 21 SMA

2. TIPE KELUARGA : ) The Extended Family

3. STRUKTUR KELUARGA
a. Struktur Peran
Tn. Iwan Efendi sebagai suami yang bekerja sebagai sopir untuk memenuhi
kebutuhan rumah tangganya dan Ny. Hofifah Nandasari sebagai istri aktif
dalam pendidikan dan di waktu luang sering membantu mertua berjualan.
b. Nilai & Norma Keluarga
Keluarga saling menjaga nama baik keluarga, menggunakan dan merawat
fasilitas keluarga dengan baik, setiap anggota keluarga saling membantu dan
memenuhi hak dan kewajibannya masing-masing
c. Pola Komunikasi Keluarga
Suami dan istri tetap menjaga komunikasi, saling terbuka, jujur, selalu
menyelesaikan konflik dengan baik, mengajak berunding untuk mengambil
keputusan dalam keluarga.
d. Struktur Kekuasaan Keluarga
Suami memiliki kekuasaan untuk memimpin keluarga, sedangkan ostri
memiliki kekuasaan untuk mengatur kebutuhan yang diperlukan.
4. FUNGSI KELUARGA
 a. Fungsi apektif
Tiap anggota keluarga saling membantu dan saling percaya satu sama lain.
b. Fungsi Sosialisasi
Suami bertugas menyosialisasikan nilai dan norma sosial sehingga istri dapat
berperan sesuai harapan.
c. Fungsi Reproduksi
Untuk sementara suami dan istri memilih menggunakan alat kontrasepsi
dikarenakan istrinya masih kuliah
d. Fungsi Ekonomi
Suami berperan sebagai pemberi nafkah, sedangkan istri berperan sebagai IRT
dan mengatur urusan rumah tangga.
e. Fungsi Perawatan Kesehatan
Ketika salah satu keluarga sakit, kepala keluarga langsung mengambil tindakan
yang cepat dengan membawa berobat ke klinik/ puskesmas terdekat.
5. TUGAS PERKEMBANGAN
Menyusun Instrumrn tugas perkembhangan keluarga pada masing – masing tahapan
(8 tahap perkembangan keluarga)

Membuat Kuesioner dari materi ini

1. Membina Hubungan intim dan kepuasan Bersama
2. Menetapkan tujuan Bersama
3. Membina hubungan dengan keluarga lain, teman atau kelompok social
4. Merencanakan KB
5. Menyesuaikan diri dengan kehamilan dan mempersiapkan diri menjadi orang tua
KUESIONER
Membina hubungan intim dan kepuasan Bersama
1. Apakah anda dan pasangan sering menjalan kan ibadah bersama ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda dan pasangan sering makan bersama ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda dan pasngan sering pergi rekreasi setiap weekend ?
a. Ya
b. Tidak
 Menetapkan tujuan Bersama
4. Apakah anda dan pasangan selalu berpegang teguh dengan ikrar janji pernikahan
demi keluarga Sakinah mawadah warahmah?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anda dan pasangan siap berkomiten untuk berhubungan baik dengan
pihak keluarga istri maupun keluarga suami?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah anda dan pasangan sudah merencanakan untuk memiliki rumah sendiri?
a. Ya
b. Tidak

Membina hubungan dengan keluarga lain, teman atau kelompok sosial

7. Apakah Istri ikut serta dalam kegiatan PKK?
a. Ya
b. Tidak

8. Apakah Suami ikut serta dalam kegiatan keamanan lingkungan (Rondam

malam)?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah anda dan pasangan sering berkunjung/dikunjungi keluarga lain ?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah anggota keluarga terlibat aktif dalam kegiatan masyarakat?
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah anda dan pasangan sering bersilahturahmi dengan teman semasa
kuliah/rekan kerja ?
 a. Ya
b. Tidak

Merencanakan KB
12. Apakah ada rencana untuk segera memiliki momongan ?
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah ada rencana menjalankan program Keluarga Berencana?
a. Ya
b. Tidak

Menyesuaikan diri dengan kehamilan dan mempersiapkan diri menjadi

orang tua
14. Apakah anda dan pasangan siap menerima tantangan maupun perubahan
(perekonomian) dalam masa kehamilan hingga melahirkan?
a. Ya
b. Tidak

15. Apakah anda tidak khawatir apabila anda akan mengalami baby Blues pada saat
setelah persalinan nanti?
a. Ya
b. Tidak
16. Apakah suami siap ikut aktif terlibat dalam masa kehamilan istri?
a. Ya
b. Tidak
17. Apakah ibu siap mengalami perubahan fisik pada masa kehamilan?
a. Ya
b. Tidak
18. Apakah anda dan pasangan sudah memiliki persiapan materi/tabungan untuk
kelahiran anak ?
a. Ya
b. Tidak