BAGIAN KGD FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKes WN
Identitas Mahasiswa
Nama : Kelompok 1
Kelas : B Profesi Ners
Kasus : Nomor 2
Tgl Praktek :-

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama Klien : Ny. R
Usia/Tgl Lahir : 68 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Masuk : 24-1-2021
No Register :-
Diagnosa Medik : Diare

X
TRIAGE P1 P2 P3 P4
Pasien masuk dalam kategori triase merah atau gawat darurat karena pasien
menunjukkan tanda-tanda syok seperti penurunan ttvdan juga kesadaran
B. KELUHAN UTAMA ALASAN MASUK RS
P : BAB Encer Setelah meminum susu kental manis dan roti
Q : BAB Encer lebih dari 10x sehari
R : Abdomen
S : Diare Berat
T : 3 hari yang lalu sampai dengan saat pengkajian

C. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway

a. Jalan Nafas : Didapatkan jalan nafas klien paten

b. Obstruksi : Didapatkan tidak ada obstruksi berupa cairan, lidah ataupun benda
asing

c. Suara Nafas : Tidak terdengar suara nafas tambahan

d. Perhatian : Tidak ada cidera servikal

2. Breathing
a. Sesak, dengan : Didapatkan pasien tidak sesak dengan atau tanpa aktivitas,
tidak ada pernafasan cuping hidung,dan tidak ada bantuan otot bantu nafas.
b. Frekuensi Irama : didapatkan irama teratur
c. Kedalaman : Didapatkan pernafasan klien normal
d. Batuk : Pada pasien tidak mengalami batuk
e. Bunyi nafas tambahan : tidak terdapat bunyi nafas tambahan pada pasien
3. Circulation
a. Kesadaran :Apatis dengan GCS : 12 E:3 V:4 M:5
b. Sirkulasiperifer :<2 detik
c. Nadi :68x/menit
d. Irama :teratur
 e. Denyut : Denyut nadi klien teraba lemah dan dalam
f. Tekanandarah :110/70 mmHg
g. Ekstremitas :Teraba dingin
h. Warna Kulit :Nampak pucat
4. DISABILITY
keadaan umum lemah, kesadarannya apatis, GCS:12 E:3 V:4 M:5

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat kesehatan sekarang : Klien masuk IGD RS Anutapura pada tanggal 24
januari 2021 pkl 10:00 wita, klien diantar anaknya dengan keluhan BAB encer
lebih dari 10x perhari disertai mual muntah sejak 3 hari yang lalu, anak klien
mngatakan keluhan dirasakan klien setelah meminum susu kental manis dan roti
sehingga anak klien memutuskan untuk membawa klien ke rumah sakit
2. Riwayat kesehatan keluarga : anak klien mengatakan didalam keluarganya tidak
memiliki riwayat penyakit keluarga
3. Anamnesa singkat (AMPLE)
Allergies : tidak ada alergi obat dan makanan
Medikasi : tidak ada alergi obat-obatan
Nyeri : klien mengatakan nyerinya hilang timbul, klien nampak menunjukkan
ekspresi nyeri dengan memegang seluruh kuadran abdomennya.
P : Diare (meningkatnya peristaltic usus)
Q : Hilang timbul
R : Seluruh kuadran abdomen
S:4
T : Sejak 3 hari yang lalu sampai dengan saat pengkajian
Terakhir kali makan : anak klien mengatakan terakhir kali makan bubur
Event of injury/penyebab injury : minum susu kental manis dan roti
4. Pemeriksaan Head to Toe
Kepala
- Rambut : Rambut ikal warnah rambut beruban,penyebaran rambut merata
- Mata : Mata garis kedua mata simetris,reaksi terhadap cahaya kiri dan
kanan baik konjungtiva anemis palpebra nampak cekung
- Telinga : Telinga daun telinga simetris tidak menggunakan alat bantu
pendengaran tidak ada serumen tidak mengalami otitis media,tidak terdapat
nyeri tekan pada tulang mastoideus
- Hidung : kedua lubang hidung simetris,sputum nasal terdapat
ditengah,tidak terjadi penyimpangan,tidak ada pengeluaran sekret,tidak ada
pembengkakan pada hidung,tidak terdapat polip dan sinusitis,terpasang O2
nasal 4L/menit.
- Mulut : mukosa bibir nampak kering,tidak mengalami kelainan
bawaan,gusi tidak terdapat pembengkakan,gigi tidak lengkap
 Leher
Inpeksi : simetris.
Palpasi: tidak ada pembesaran kelenjer tiroid,tidak ada deviasi trakhea
Dada
- Inspeksi : bentuk dada normal chest,tidak terlihat benjolan
- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan,tidak ada perdangan,dan tidak terdapat
massa
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : bunyi nafas vesikuler,tidak ada bunyi nafas tambahan
Abdomen
- Inspeksi : tidak terdapat lesi,bentuk datar
- Auskultasi : teraba adanya massa, terdapat nyeri tekan diseluruh kuadran
abdomen
- Palpasi : terdapat bunyi timpani
- Perkusi : terdengar hyperperistaltik usus 44x/menit
Ekstermitas/musculoskeletal
a. Ekstermitas Atas
Rentang gerak aktif, tidak ada edema, tidak terdapat nyeri tekan, nampak terpasang
O2 4L/menit dan cairan naCl 2 jalur
b. Ekstermitas Bawah
Simetris kiri dan kanan, rentang gerak aktif, tidak ada edema, terdapat nyeri tekan
pada abdomen
Kulit/integument :
Warna kulit nampak pucat, turgor kulit tidak elastis, kulit teraba dingin, tidak
terdapat dekubitus, suhu 35,6 C

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Radiologi : Belum dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan Lab darah : Belum dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan Penunjang lainnya : SpO2 =99%.
F. TERAPIMEDIS
a. Cairan NaCl 2 jalur
b. Ondansentron dan omeprazol.
c. Terapi O2 4L/menit
G. PENGUMPULAN DATA
- Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami BAB encer lebih dari 10x sehari
sejak tiga hari yang lalu.
- Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami muntah-muntah
- Keluarga pasien mengatakan volume feses kurang lebih 2 gelas per kali BAB.
- Keluarga pasien mengatakan pasien mengkonsumsi susu dan roti sebelumnya.
- Nadi teraba lemah dan dalam.
- Suhu tubuh : 35,6 C.
- Turgor kulit tidak elastis.
- Palpebra tampak cekung.
- Wajah tampak pucat.
- Akral teraba dingin.
- Kesadaran : Apatis dengan GCS : 12 E:3 M:4 V:5
- Peristaltik usus 44x/mnt.
- Derajat dehidrasi 6 (Dehidrasi sedang)
- Terapi yang diberikan cairan NaCL 2 jalur.
- Ondansentron
- Omeprazole
- Terapi O2 4L/mnt
- Klien nampak menunjukkan ekspresi nyeri dengan memegang seluruh kuadran
abdomennya
P : Diare (meningkatnya peristaltic usus)
Q : Hilang timbul
R : Seluruh kuadran abdomen
S:4
T : Sejak 3 hari yang lalu sampai dengan saat pengkajian
H. KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif Data Objektif
1. Keluarga pasien mengatakan 1. Nadi teraba lemah dan dalam.
pasien mengalami BAB encer 2. Suhu tubuh : 35,6 C.
lebih dari 10x sehari sejak 3. Turgor kulit tidak elastis.
tiga hari yang lalu. 4. Palpebra tampak cekung.
2. Keluarga pasien mengatakan 5. Wajah tampak pucat.
pasien mengalami muntah- 6. Akral teraba dingin.
muntah 7. Kesadaran : Apatis
3. Keluarga pasien mengatakan GCS : 12 E:3 M:4 V:5
volume feses kurang lebih 2 Peristaltik usus 44x/mnt
gelas per kali BAB. 8. Derajat dehidrasi 6 (Dehidrasi sedang)
4. Keluarga pasien mengatakan 9. Terapi yang diberikan cairan NaCL 2
pasien mengkonsumsi susu jalur.
dan roti sebelumnya. 10. Ondansentron
11. Omeprazole
12. Terapi O2 4L/mnt
13. Klien nampak menunjukkan ekspresi nyeri
dengan memegang seluruh kuadran
abdomennya.
P : Diare (meningkatnya peristaltic usus)
Q : Hilang timbul
R : Seluruh kuadran abdomen
S:7
T : Sejak 3 hari yang lalu sampai dengan
saat pengkajian
3. Analisa Data
N DATA PENYEBAB MASALAH
O
1. DS : Malabsorbsi Diare
1. Keluarga pasien mengatakan
pasien mengalami BAB encer
lebih dari 10x sehari sejak tiga
hari yang lalu.
2. Keluarga pasien mengatakan
volume feses kurang lebih 2
gelas per kali BAB.
3. Keluarga pasien mengatakan
pasien mengkonsumsi susu dan
roti sebelumnya.
DO :
1. Peristaltik usus 44x/mnt.
2. BAB cair

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1. DS : Malabsorbsi Diare
1. Keluarga pasien mengatakan
pasien mengalami BAB encer
lebih dari 10x sehari sejak tiga
hari yang lalu.
2. Keluarga pasien mengatakan
volume feses kurang lebih 2
gelas per kali BAB.
3. Keluarga pasien mengatakan
pasien mengkonsumsi susu dan
roti sebelumnya.
DO :
1. Peristaltik usus 44x/mnt.
2. BAB cair.

2. DS : Kehilangan cairan Defisit volume

Keluarga pasien mengatakan aktif cairan
pasien mengalami muntah-muntah

DO :
1. Nadi teraba lemah dan dalam.
2. Suhu tubuh : 35,6 C.
3. Turgor kulit tidak elastis.
4. Palpebra tampak cekung.
5. Wajah tampak pucat.
6. Akral teraba dingin.
7. Kesadaran : Apatis.
8. GCS : E=3 M=4 V=5
9. Derajat dehidrasi 6 (Dehidrasi
sedang)
 3. DS: klien mengatakan sakit pada Hiperperistaltik Nyeri akut
bagian perut
DO :
Peristaltik usus 44x/mnt.
Klien nampak menunjukkan ekspresi
nyeri dengan memegang seluruh
kuadran abdomennya.
P=Diare (meningkatnya peristaltic
usus)
Q=Hilang timbul
R=Seluruh kuadran abdomen
S=4
T=Sejak 3 hari yang lalu sampai
dengan saat pengkajian.

4. Diagnosa Keperawatan
1. Diare berhubungan dengan malabsorbsi
2. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
3. Nyeri akut berhubngan dengan hiperperistaltik.

5. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
2. Diare berhubungan dengan malabsorbsi
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen hiperperistaltik.

6. Intervensi Keperawatan
No NOC NIC Rasional
dx
1. Setelah dilakukan tindakan Fluid Management
keperawatan selama 6 jam, 1. Mengkaji TTV (Suhu, 1. Perubahan TTV menggambarkan
hidrasi terpenuhi dengan Nadi, RR). kondisi pasien.
KH : 2. Perubahan status hidrasi,
1. Turgor kulit kembali 2. Monitor status hidrasi membrane mukosa, turgor kulit
normal. (misalnya membrane menggambarkan berat ringannya
2. Membran mukosa dari mukosa lembab dan kekurangan cairan.
kering menjadi lembab. denyut nadi adekuat). 3. Memenuhi dan meningkatkan
3. Suhu tubuh normal dari 3. Berikan asupan cairan cairan tubuh yang hilang.
35,6 C menjadi 36,5 C. oral. 4. Menghindari terjadinya syok
4. Nadi teraba normal. 4. Jaga intake asupan akibat intake dan output yang
5. Palpebra tampak cekung. yang akurat dan catat tidak seimbang.
6. Wajah tidak tampak output klien. 5. Cairan RL merupakan cairan
pucat. 5. Berikan cairan iv RL. yang paling fisiologis yang dapat
7. Akral teraba hangat. diberikan pada kebutuhan volume
dalam jumlah besar.
2. Setelah dilakukan tindakan Bowel Management
keperawatan selama 6 jam, 1. Monitor pengeluaran 1. Mengetahui perkembangan dari
fungsi gastrointestinal fases seperti frekuensi, diare.
membaik dengan KH : konsistensi, dan 2. Makanan yang masuk dapat
1. Pola BAB menurun dari warna. tercena dan tidak terjadi
10x sehari menjadi 3x 2. Intrusikan pasien diet kekurangan nutrisi.
dalam sehari. rendah serat, tinggi
2. Bising usus normal 5- protein, dan tinggi 3. Pemberian obat dapat membantu
35x/menit. kalori. kesembuhan dan juga
3. Bentuk feses berubah dari 3. Kolaborasi dengan mengurangi/menghilangkan
encer mencari padat. dokter pemberian obat gejala-gejala yang dialami oleh
 4. Klien tidak mual dan anti muntah dan anti klien.
muntah lagi. diare.

3. Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri 1. Perubahan TTV dapat

keperawatan selama 6 jam, 1. Monitor TTV. menggambarkan kedaan pasien.
level nyeri menurun dengan 2. Kaji nyeri secara 2. Untuk mengetahui informasi
KH : komprehensif. lengkap terkait nyeri yang
Klien melaporkan nyeri 3. Ajarkan klien teknik dialami klien dan
berkurang dari skala 4 relaksasi. dapatmempermudah menentukan
menjadi 1. Analgesic Administrated intervensi.
Klien nampak tenang. 1. Kolaborasi pemberian 3. Relaksasi dapat membantu
TTV dalam batas normal. analgetik. mengurangi nyeri yang dirasakan
klien.
4. Analgetik berfungsi untuk
mengurangi nyeri yang
dirasakan.