ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. D dengan GANGGUAN

MOBILITAS FISIK

Disusun oleh:

HALIDA RACHMA N (P1337420715029)

TICA SRI A.P (P1337420715038)

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

PRODI DIV KEPERAWATAN MAGELANG

TAHUN 2015/2016
 ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN STROKE

TINJAUAN KASUS

Tanggal masuk : 15 Maret 2016

Jam masuk : 11.00 WIB

Tanggal pengkajian : 20 Maret 2016

Jam pengkajian : 8.30 WIB

Bangsal/Ruang : Melati III

Diagnosa medis : Stroke

A. Pengkajian
1. BIODATA
I. Identitas pasien
Nama : Tn. D
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana Pendidikan
Pekerjaan : Guru
Alamat : Ngabean, secang, magelang
Suku/ bangsa : Jawa/Indonesia
No. Registrasi : 03 15 14 42
Tanggal masuk : 15 Maret 2016
Diagnosa medis : Stroke
II. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny.T
Umur : 63 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan :Sarjana Pendidikan
Pekerjaan : Guru
Alamat : Ngabean, secang, magelang
Status hubungan dengan klien: Istri
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
2. A. Keluhan utama
Klien mengalami kelemahan atau kelumpuhan separo badan yaitu tepatnya
anggota badan bagian kanan.
B. Riwayat kesehatan sekarang
Sekarang : Pasien datang ke IGD diantarkan keluarga pada tanggal 15 maret
2016, Tn. D mengatakan bahwa ia merasakan anggota badan bagian kanan
tidak dapat digerakan sejak 5 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit.
Kemudian 4 hari sebelumnya ia mengeluh kemeng- kemeng, bicara pelo,mulut
mencong atau tidak simetris ketika menyeringai, kehilangan rasa
peka,gangguan bicara dan bahasa, kemudian mendapatkan penanganan awal
dan pemeriksaan.
C. Riwayat kesehatan yang dulu
Klien tidak mempunyai riwayat DM,namun mempunyai riwayat hipertensi 3
tahun lalu, dam juga klien mempunyai kebiasaan merokok kurang lebih 15
tahun dan klien juga suka minum kopi.namun saat ini klien telah berhenti
merokok dan minum kopi setelah dianjurkan oleh dokter ketika pertama kali ia
mondok ketika klien jatuh pingsan.
D. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan bahwa dikeluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat
penyakit seperti DM,asam urat, kolestrol, maupun stroke.

3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : cukup
Kesadaran : composmentis
 Tanda-tanda vital : TD : 130/70
N : 60 x/mnt
RR : 22 x/mnt
Suhu : 36 derajat celsius
b. Kepala : Bentuk Simetris, tidak ada luka di

Kepala

Rambut : Lurus, beruban, bersih

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikhterik

Telinga : bersih, tidak ada serumen

Hidung : Simetris, tidak ada kotoran

Hidung : Simetris, tidak ada kotoran

Mulut : Sedikit perot ke kanan,sedikit kotor, mengalami
hipersekresi saliva, tidak ada sariawan.
Telinga : Bersih, tidak ada serumen
Leher :Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Kulit : Turgor kulit baik, warna sawo matang
Dada
Paru-paru : I : Simetris
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Sonor
A : Vesikuler
Jantung : I : Bentuk simetris
P : Ictus cordis tidak nampak
P : Tidak ada nyeri tekan
A : s1,s2 veskuler
Abdomen : I : Datar
A : Bising usu 20x permenit
P :Tidak ada nyeri tekan
P : Tympani
Ekstermitas :
A. Untuk ekstremitas atas
kekuatan otot kanan 1, otot kiri 5,capilary refile kurang dari 2 detik,
tidak ada perubahan bentuk tulang dan perabaan akral hangat, terpasang
infus NaCl 0,9% 20 tetes/menit di tangan kiri.
B. Untuk ekstremitas bawah
kekuatan otot kanan 3, otot kiri 5, capilary refilekurang dari 2 detik,
tidak ada perubahan bentuk tulang dan perabaan akral hangat. Hasil
pengkajian saraf kranial terdapat masalah pada
Nervus Cranial.
 4. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hasil

Lumbal pungsi

tanpa kontras adalah infark di

CT Scan lobus temporoparientalis

EEG

Magnetic Imaging Resnance (MRI)

1. Terapi pada tanggal

infus NaCl 0,9% 20tetes/menit
Ranitidin 2 x 50mg
plasminex 1gr
Neurotam 12gr
Brainact 250mg
Ceftriaxone 1gr
Sohobion 1ml
Citicolin 250mg

2. Pemriksaan Fokus
Mengkaji Fungsional Klien
a. Kategori tingkat kemampuan aktivitas
Tingkat aktivitas/ mobilitas = 3 (memerlukan bantuan atau pengawasan orang
lain dan peralatan)
b. Rentang Gerak Sendi

GERAK SENDI RENTANG DERAJATRENTANG

GERAK KLIEN NORMAL
Bahu kanan Adduksi 90 180
Siku kanan Fleksi 80 150
Pergelangan Kaki Fleksi 40-45 80-90
kanan Ekstensi 40-45 80-90
Hiperekstensi 40-45 70-90
 Abduksi 10 0-20
Adduksi 20 30-50
Kaki dan jari Fleksi 45 90
kanan Ekstensi 45 90
Hiperekstensi 20 30
Abduksi 10 20
Adduksi 10 20

c. Derajat kekuatan otot

Skala 2, persentase kekuatan otot tidak normal 20 % = gerakan otot penuh
melawan gravitasi dengan topangan.

d. Indeks ADL BARTHEL (BAI)

e. Aktivitas Nilai Keterangan :
Mandi 2
0: mandiri
Makan/minum 2
1: dibantu alat
Memakai pakaian 2
2:dibantu orang lain
Toileting 2
3: dibantu alat dan orang lain
Mobilitas 3

4: tergantung

Keterangan : klien aktivitasnya dibantu alat dan orang lain

a. Sirkulasi
TD:130/70 mmHg S: 36®C
N :60x permenit RR: 20x permenit
b. Eliminasi
Klien mengatakan sebelum sakit jika BAK 3x perhari, BAB 1x perhari,
kemudian klien mengatakan selama sakit klien BAK 1-2x perhari, BAB
kadang-kadang belum tentu sehari BAB.

c. Makan dan minum

klien mengatakan sebelum sakit makan 3 kali sehari dengan nasi, lauk
(tahu, tempe, ikan, daging, sayur, buah), setiap makan habis satu porsi
makan, minum air putih kurang-lebih 5 gelas sehari, klien suka
mengkonsumsi kopi dalam sehari klien minum kopi kurang lebih 2-3
gelas. Selama sakit klien makan 3 kali sehari dengan menu yang sudah
disiapkan oleh rumah sakit, ia minum air putih dan minum teh 1 gelas
sesudah makan, klien mengatakan selama makan saat mengunyah serasa
 makanan yang dikunyah menumpuk di mulut bagian kanan, disebabkan
karena mulut klien mengalami perot ke kanan.
d. Neuro sensori
Klien mengalami gangguan penglihatan,gangguan daya ingat, proses
kencing terganggu,dan kesadaran menurun.

5. ANALISA DATA

Tanggal Data Etiologi Problem

20 Maret 2016 DS: menurut Penurunan Gangguan
keluarga,pasien tidak fungsi nerfus menelan
bisa menelan vagus atau
makanan hilangnya
DO: refluks muntah
 Pasien tidak
bisa menelan
makanan
 Paisien sulit
minum
 Pasien
makan bubur
dari tim habis
2 sendok
20 Maret 2016 DS:menurut Penurunan Hambatan
keterangan keluarga, fungsi otot facial komunikasi
pasien tidak dapat atau oral verbal
bicara
DO:
 Pasien sulit
bicara
karena bibir
merot kanan
20 Maret 2016 DS: Kehilangan Hambatan
 menurut keseimbangan mobilitas fisik
keterangan dan koordinasi,
keluarga, spastisitas dan
pasien tidak cedera otak
dapat
melakukan
aktivitas
 menurut
keterangan
keluarga,
tangan kanan
pasien tidak
dapat
digerakkan
 DO:
TD:130/70 mmHg
S: 36®C
N :60x permenit
RR: 20x permenit
 Aktivitas
pasien
dibantu oleh
keluarga atau
perawat
 Tangan
kiri dan
kedua kaki
bisa
digerakkan
 infus NaCl
0,9%
20tetes/menit
 Kekuatan
otot 4/5.

6. Perumusan Diagnosa Keperawatan sesuai prioritas

1. Gangguan menelan berhubungan dengan penurunan nerfus fagus atau
hilangnya refluks muntah
2. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan fungsi otot
facial atau oral
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kehilangan keseimbangan dan
kordinasi, spastisitas dan cidera otak.
7. INTERVENSI

Tanggal No. Rencana Paraf

DX Tujuan dan hasil Tindakan
kriteria
20 Maret 1 Setelah dilakukan 1. Kaji status
2016 tindakan keperawatan nutrisi pasien
selama 3x24 jam 2. Berikan
diharapkan kebutuhan pasien makan
nutrisi pasien terpenuhi sedikit demi
dengan kriteria hasil: sedikit tapi sering
 Pasien mampu 3. Latih pasien
menelan untuk menelan
 Makanan dengan air putih
masuk dalam 4. Kolaborasi
tubuh pasien pemberian terapi
 Makan habis 1 obat dengan dokter
porsi 5. Kolaborasi
dengan tim medis
untuk pemasangan
NGT
6. Kolaborasi
dengan ahli gizi
dalam jenis diit
pasien
20 Maret 2 Setelah dilakukan 1. Kaji
2016 tindakan keperawatan kemampuan pasien
selama 3x24 jam dalam
diharapkan komunikasi berkomunikasi
verbal pasien kembali 2. Dengarkan tiap
normal, dengan kriteria kata yang diucapan
hasil : pasien dengan
 pasien dapat penuh perhatian
berbicara 3. Gunakan kata-
 pasien mampu kata sederhana atau
berkomunikasi alat tulis dalam
berkomunikasi
dengan pasien
4. Bantu pasien
mengungkapkan
ucapnnya dengan
tulisan
5. Libatkan
keluarga untuk
membantu
memahami
 informasi dari
pasien
6. Kolaborasi
pemberian obat
dengan dokter
7. Kolaborasi
dengan fisioterapi
(komunikasi)
20 Maret 3 Setelah dilakukan 1. Kaji
2016 tindakan keperawatan kemampuan secara
selama 3x24 jam fungsional
diharapkan pasien tidak 2. Monitor tanda
mengalami gangguan vital
mobilitas fisik dengan 3. Ubah posisi
kriteria hasil: minimal tiap 2 jam
 Pasien mampu 4. Ajarkan pasien
melakukan untuk latihan
aktivitas rentang gerak aktif
mandiri pada ekstermitas
 Pasien mampu yang sehat
mempertahank 5. Beri topang
an ekstermitas pasien
/meningkatkan dengan bantal
kemampuan untuk mencegah
otot pembengkakan
6. Bantu melatih
pasien untuk
melakukan latihan
sendi yang
disarankan
7. Libatkan
keluarga untuk
membantu pasien
latihan gerak
8. Kolaborasi
pemberian obat
dengan dokter

8. IMPLEMENTASI

Hari/ No. DX Jam Implementasi Respon Paraf

Tanggal
Minggu, 2 10.00 WIB - Mendengarkan - Pasien
20 Maret tiap kata yang hanya diam
2016 diucapan pasien
dengan penuh
perhatian
2 10.05 WIB - Menggunakan - Pasien
 kata-kata tidak
sederhana atau alat berespon
tulis dalam
berkomunikasi
dengan pasien
2 10.15 WIB - Membantu pasien
mengungkapkan -Pasien
ucapnnya dengan menulis tidak
tulisan jelas
- Mengajarkan
3 10.35 WIB pasien untuk
latihan rentang - Pasien
gerak aktif pada dapat
ekstremitas yang menekuk
sehat kedua kaki
- Memberi topang
3 10.55 WIB ekstremitas dengan
bantal untuk
mencegah - Tangan kiri
pembengkakan diberi
- Menganjurkan bantalan
1 11.30 WIB pasien untuk
makan sedikit demi
sedikit - Pasien
- Melatih pasien menolak
1 12.00 WIB untuk belajar makan
menelan dengan air
putih - Pasien
-Melibatkan tidak dapat
2 keluarga pasien menelan
untuk membantu
memahami - Keluarga
informasi dari / ke pasien mau
pasien. membantu
-
Mengkonsultasikan -Keluarga
2 13.00 WIB kepada ahli berkonsultasi
fisioterapi - Pasien
- Membantu pasien bersikap
untuk melakukan pasif
3 14.00 WIB sendi yang
disarankan
- Pemberian terapi - Injeksi
1,2,3 14.15 WIB obat injeksi : masuk tidak
plasminex 1gr ada alergi
Neurotam 12gr
Ranitidine 50mg -Keluarga
- Melibatkan pasien mau
3 14.45 WIB keluarga untuk membantu
membantu latihan
 gerak
- Pemberian terapi
3 15.15 WIB obat injeksi :
brainact 250mg

- Injeksi
masuk tidak
ada alergi
Senin , 21 2 07.30 WIB -Mendengarkan -Pasien
Maret tiap kata yang hanya diam
2016 diucapan pasien
dengan penuh
perhatian
2 07.50 WIB - Menggunakan -
kata-kata Pasien tidak
sederhana atau alat berespon
tulis dalam
berkomunikasi
dengan pasien
2 08.15 WIB - Membantu pasien -
mengungkapkan Pasien
ucapnnya dengan menulis tidak
tulisan jelas
- Membantu pasien
3 08.35WIB untuk melakukan
sendi yang -
disarankan Pasien
- Mengajarkan bersikap
3 09.25 WIB pasien untuk pasif
latihan rentang
gerak aktif pada -
ekstremitas yang Pasien dapat
sehat menggerakan
- Melibatkan tangan
3 10.15 WIB keluarga untuk kirinya dan
membantu latihan kedua
gerak kakinya
- Menganjurkan -
1 11.30 WIB pasien untuk Keluarga
makan sedikit demi pasien mau
sedikit membantu
- Melatih pasien
1 11.35 WIB untuk belajar -
menelan dengan air Pasien
putih menolak
- Pemberian terapi makan
1,2,3 12.00 WIB obat injeksi :
plasminex 1gr -
Brainact 250mg Pasien tidak
Ceftriaxone 1gr mampu
 Sohobion 1ml, menelan
Citicolin 250mg
- Memasang NGT -
1 12.30 WIB Injeksi
masuk tidak
ada alergi

-
Pasien
menolak
pemasangan
NGT
Selasa ,22 1 07.30 - Mendengarkan - Pasien
Maret tiap kata yang hanya diam
2016 diucapan pasien
dengan penuh
perhatian
1 07.40 -Menggunakan - Pasien
kata-kata tidak
sederhana atau alat berespon
tulis dalam
berkomunikasi
dengan pasien
1 07.55 - Membantu pasien
mengungkapkan - Pasien
ucapnnya dengan menuliskan
tulisan apa yg ingin
- Memotivasi diucapkan
2 09.30 pasien untuk
melakukan sendi - Pasien
yang disarankan bersikap
- Mengajarkan pasif
2 09.50 pasien untuk
latihan rentang
gerak aktif pada - Pasien
ekstremitas yang dapat
sehat menggerakan
- Melibatkan tangan
2 11.05 keluarga untuk kirinya dan
membantu kedua
-Pemberian terapi kakinya
1,2,3 12.00 obat injeksi :
plasminex 1gr - Keluarga
Brainact 250mg pasien mau
Ceftriaxone 1gr membantu
Sohobion 1 ml -Pasien mau
- Menganjurkan makanan cair
3 12.30 pasien untuk sebanyak 3-4
makan sedikit demi sendok
 sedikit makan
-Melatih pasien
3 12.45 untuk belajar -Pasien
menelan dengan air sudah
putih mampu
sedikit
menelan

9. EVALUASI

Hari/ Jam No. DX Catatan Paraf

Tanggal Perkembangan
Minggu, 21.00 1 S : Menurut
20 keterangan
maret keluarga, pasien
2016 tidak dapat
menelan
O : - Pasien tidak
dapat menelan
- Pasien
tidak mau makan
- Pasien
sulit minum
- Makan
dengan bubur tim
habis 3 sendok
A : Masalah
belum teratasi
P : Lanjutkan
intervensi
14.00 2 - Anjurkan
pasien makan
sedikit demi
sedikit
- Latih
pasien untuk
menelan dengan
air putih
-
Kolaborasi
dengan tim
medis untuk
pemasangan
NGT
-
Kolaborasi
dengan ahli gizi
dalam jenis diit
14.00 3 pasien

S : Menurut
keterangan
keluarga, pasien
tidak dapat
berbicara
O : Pasien tidak
dapat berbicara
Pasien tampak
bingung
A : Masalah
belum teratasi
P : Lanjutkan
intervensi
-
Dengarkan tiap
kata yang
diucapan pasien
dengan penuh
perhatian
- Gunakan
kata-kata
sederhana atau
alat tulis dalam
berkomunikasi
dengan pasien
- Bantu
pasien
mengungkapkan
ucapnnya dengan
tulisan
- Libatkan
keluarga untuk
membantu
memahami
informasi dar / ke
pasien
-
Kolaborasi
dengan
fisioterapi
(komunikasi)

S : - Menurut
keterangan
keluarga, pasien
tidak mampu
 melakukan
aktivitas
- Menurut
keterangan
keluarga tangan
kanan pasien
tidak dapat
digerakkan
O : - Pasien
bedres
- Pasien
tampak lemah
- Aktivitas
pasien dibantu
oleh keluarga
atau perawat
A : Masalah
belum teratasi
P : Lanjutkan
intervensi
- Ajarkan
pasien untuk
latihan rentang
gerak aktif pada
ekstermitas yang
sehat
- Beri
topang
ekstermitas
dengan bantal
untuk mencegah
pembengkakan
- Bantu
pasien untuk
melakukan
latihan sendi
yang disarankan
- Libatkan
keluarga untuk
membantu pasien
latihan gerak
Senin, 21.00 1 S : Menurut
21 keterangan
Maret keluarga, pasien
2016 tidak dapat
menelan
O : - Pasien
mampu menelan
sedikit
- Pasien
 tidak mau makan
- Pasien
sulit minum
- Berat
badan 57 kg
- Makan
dengan bubur tim
habis 3 sendok
A : Masalah
belum teratasi
14.00 2 P : Lanjutkan
intervensi
- Anjurkan
pasien makan
sedikit demi
sedikit
- Latih
pasien untuk
menelan dengan
air putih
-
Kolaborasi
dengan tim
medis untuk
pemasangan
NGT
-
Kolaborasi
14.00 3 dengan ahli gizi
dalam jenis diit
pasien

S : Menurut
keterangan
keluarga, pasien
tidak dapat
berbicara
O : Pasien tidak
dapat berbicara
Pasien tampak
bingung
A : Masalah
belum teratasi
P : Lanjutkan
intervensi
-
Dengarkan tiap
kata yang
diucapan pasien
dengan penuh
perhatian
- Gunakan
kata-kata
sederhana atau
alat tulis dalam
berkomunikasi
dengan pasien
- Bantu
pasien
mengungkapkan
ucapnnya dengan
tulisan
- Libatkan
keluarga untuk
membantu
memahami
informasi dar / ke
pasien
-
Kolaborasi
dengan
fisioterapi
(komunikasi)

S : - Menurut
keterangan
keluarga, pasien
tidak mampu
melakukan
aktivitas
- Menurut
keterangan
keluarga tangan
kanan pasien
tidak dapat
digerakkan
O : - Pasien
bedres
- Pasien
tampak lemah
- Aktivitas
pasien dibantu
oleh keluarga
atau perawat
A : Masalah
belum teratasi
P : Lanjutkan
intervensi
 - Ajarkan
pasien untuk
latihan rentang
gerak aktif pada
ekstermitas yang
sehat
- Beri
topang
ekstermitas
dengan bantal
untuk mencegah
pembengkakan
- Bantu
pasien untuk
melakukan
latihan sendi
yang disarankan
- Libatkan
keluarga untuk
membantu pasien
latihan gerak
Selasa, 21.00 1 S : Menurut
22 keterangan
Maret keluarga, pasien
2016 mampu menelan
sedikit
O : - Pasien
dapat menelan
sedikit
- Pasien
mau makan
- Pasien
sulit minum
- Berat
badan 57 kg
- Makan
dengan bubur tim
habis 3 sendok
A : Masalah
belum teratasi
14.00 2 P : Lanjutkan
intervensi
- Anjurkan
pasien makan
sedikit demi
sedikit
- Latih
pasien untuk
menelan dengan
air putih
 -
Kolaborasi
dengan tim
medis untuk
pemasangan
NGT
-
Kolaborasi
14.00 3 dengan ahli gizi
dalam jenis diit
pasien

S : Menurut
keterangan
keluarga, pasien
dapat berbicara
sedikit
O : Pasien dapat
berbicara sedikit
Pasien tampak
mengerti
pembicaraan
A : Masalah
belum teratasi
P : Lanjutkan
intervensi
-
Dengarkan tiap
kata yang
diucapan pasien
dengan penuh
perhatian
- Gunakan
kata-kata
sederhana atau
alat tulis dalam
berkomunikasi
dengan pasien
- Bantu
pasien
mengungkapkan
ucapnnya dengan
tulisan
- Libatkan
keluarga untuk
membantu
memahami
informasi dar / ke
pasien
-
Kolaborasi
dengan
fisioterapi
(komunikasi)
S : - Menurut
keterangan
keluarga, pasien
tidak mampu
melakukan
aktivitas
- Menurut
keterangan
keluarga tangan
kanan pasien
tidak dapat
digerakkan
O : - Pasien
bedres
- Pasien
tampak lemah
- Aktivitas
pasien dibantu
oleh keluarga
atau perawat
A : Masalah
belum teratasi
P : Lanjutkan
intervensi
- Ajarkan
pasien untuk
latihan rentang
gerak aktif pada
ekstermitas yang
sehat
- Beri
topang
ekstermitas
dengan bantal
untuk mencegah
pembengkakan
- Bantu
pasien untuk
melakukan
latihan sendi
yang disarankan
- Libatkan
keluarga untuk
membantu pasien
latihan gerak