LAPORAN PENDAHULUAN

I. Konsep Penyakit Cedera Kepala

I.1. Definisi
Cedera kepala merupakan cedera meliputi trauma kulit kepala, tengkorak,
dan otak (Morton, 2012 dalam Asuhan Keperawatan Praktis, 2016).

Trauma kepala adalah suatu injuri yang dapat melibatkan seluruh struktur
kepala mulai dari lapisan kulit kepala atau tingkat yang paling ringan, tulang
tengkorak, duramater, vaskuler otak sampai dengan jaringan otak sendiri
baik berupa luka tertutup maupun tembus.

Klasifikasi cedera kepala (Brain Injury Association Of Michigan, 2005

dalam Asuhan Keperawatan Praktis, 2016)
Berdasarkan patologi:
1. Cedera kepala primer
Merupakan akibat cedera awal. Cedera awal menyebabkan gangguan
integritas fisik, kimia, dan listrik dari sel diarea tersebut, yang
menyebabkan kemtian sel.
2. Cedera kepala sekunder
Cedera ini merupakan cedera yang menyebabkan kerusakan otak lebih
lanjut yang terjadi setelah trauma sehingga meningkatkan TIK yang tak
terkendali, meliputi respon fisiologis cedera otak, termasuk edema
serebral, perubahan biokimia, dan perubahan hemodinamik serebral,
iskemia serebral, hipotensi sistemik dan infeksi local atau sistemik.

Menurut jenis cedera

1. Cedera kepala terbuka dapat menyebabkan fraktur tulang tengkorak dan
laserasi dua meter. Trauma yang menembus tengkorak dan jaringan otak.
2. Cedera kepala tertutup dapat disamakan pada pasien dengan gegar otak
ringan dengan cedera serebral yang luas.
Menurut berat ringannya berdasarkan GCS (Glasgown Coma Scale)
1. Cedera kepala ringan/minor
 GCS 14 – 15
 Dapat terjadi kehilangan kesadaran, amnesia, tetapi kurang dari 30
menit
 Tidak ada fraktur tengkorak
 Tidak ada kontusia serebral, hematoma
2. Cedera kepala sedang
 GCS 9 – 13
 Kehilangan kesadaran dan asam anamnesa lebih dari 30 m tetapi
kurang dari 24 jam
 Dapat mengalami fraktur tengkorak
 Diikuti contusia serebral, laserasi dan hematoma intracranial
3. Cedera kepala berat
 GCS -8
 Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam
 Juga meliputi kontusia serebral, laserasi atau hematomaintra cranial

Skala Koma Glosgow

Dewasa
Buka Mata (Eye)
Spontan
Berdasarkan perintah verbal
Berdasarkan rangsang nyeri
Tidak memberi respon
Respon Verbal
Orientasi baik
Percakapan kacau
Kata-kata kacau
Mengerang
Tidak memberi respons
Respon Motorik
Menurut perintah
Melokalisir rangsang nyeri
Menjauhi rangsang nyeri
Fleksi abnormal
Ekstensi abnormal
Tidak memberi respons
Respon Bayi dan anak-anak
4 Spontan
3 Berdasarkan suara
2 Berdasarkan rangsang nyeri
1 Tidak memberi respons
Senyum, orientasi terhadap
5
obyek
Menangis tetapi dapat
4
ditenangkan
Menangis dan tidak dapat
3
ditenangkan
2 Mengerang dan agitatif
1 Tidak memberi respons
6 Aktif
5 Melokalisir rangsang nyeri
4 Menjauhi rangsang nyeri
3 Fleksi abnormal
2 Ekstensi abnormal
1 Tidak memberi respons
 Skor 14 - 15 12- 13 11 - 12 8 - 10 <5
Composmenti
Kondisi Apatis Somnolent Stupor Koma
s
Sumber: Ilmu bedah saraf satyanegara hal: 185

1.2 Etiologi
Menurut Satyanegara, 2010 dalam Asuhan Keperawatan Praktis, 2016
Mekanisme cedera kepala meliputi cedera akselerasi, deselerasi, akselerasi
deselerasi, coup-countre coup, dan cedera rotasional yaitu
1.2.1 Cedera Akselerasi terjadi jika objek bergerak menghantam kepala yang
tidak bergerak (misalnya alat pemukul menghantam kepala atau peluru
yang ditembakkan kekepala).
1.2.2 Cedera Deselerasi terjadi jika kepala yang bergerak membentur obyek
diam, seperti pada kasus jatuh atau tabrakan mobil ketika kepala
membentur kaca depan mobil.
1.2.3 Cedera akselerasi-deselerasi sering terjadi dalam kasus kecelakaan
kendaraan bermotor dan episode kekerasan fisik.
1.2.4 Cedera Coup-countre coup terjadi jika kepala terbentur yang
menyebabkan otak bergerak dalam ruang cranial daan dengan kuat
mengenai area tulang tengkorak yang berlawanan serta area kepala
yang pertama kali terbentur. Sebagai contoh pasien dipukul dibagian
belakang kepala.
1.2.5 Cedera rotasional terjadi jika pukulan/benturan menyebabkan otak
berputar dalam rongga tengkorak, yang mengakibatkan peregangan
atau robeknya neuron dalam substansia alba serta robeknya
pembuluh darah yang memfiksasi otak dengan bagian dalam rongga
tengkorak.

1.3 Tanda Gejala

Tanda gejala cedera kepala secara umum adalah:
1.3.1 Penurunan kesadaran
1.3.2 Keabnormalan pada sistem pernafasan
1.3.3 Penurunan reflek pupil, reflek kornea
1.3.4 Penurunan fungsi neurologis secara cepat
 1.3.5 Perubahan TTV (peningkatan frekuensi nafas, peningkatan tekanan
darah, bradikardi, takikardi, hipotermi, atau hipertermi).
1.3.6 Pusing, vertigo
1.3.7 Mual dan muntah
1.3.8 Perubahan pada perilaku, kognitif, maupun fisikAmnesia
1.3.9 Kejang

Menurut Smeltzer, suzanna, 2002 dalam Asuhan Keperawatan Praktis 2016

Pada pemeriksaan klinis biasanya yang dipakai untuk menentukan cedera
kepala menggunakan pemeriksaan CGS yang dikelompokkan menjadi
cedera kepala ringan, sedang dan berat.
Nyeri yang menetap atau setempat, biasanya menunjukkan adanya fraktur
yaitu
1. Fraktur kubah cranial menyebabkan bengkak pada sekitar fraktur
2. Fraktur dasar tengkorak dicurigai ketika CSS keluar dari telinga dan
hidung
3. Laserasi atau kontusio otak ditunjukkan oleh cairan spinal berdarah..

Kondisi cedera kepala yang dapat terjadi antara lain:

1. Komosio serebri
Tidak ada jaringan otak yang rusak, tetapi hanya kehilangan fungsi ota
sesaat (pingsan <10 menit) atau amnesia pasca cedera kepala.
2. Kontusio serebri
Adanya kerusakan jaringan otak dan fungsi otak (pingsan > 10 menit) atau
terdapat lesi neurologic yang jeas. Kontusio serebri sering terjadi dan
sebagian besar terjadi di lobus frontal dan lobus remporal, walaupun dapat
juga terjadi pada setiap bagian dari otak. Kontusio serebri dalam waktu
beberapa jam atau haari, dapat berubah menjadi perdarahan intraserebral
yang membutuhkan tindakan operasi (Brain Injury Association of
Michigan).

3. Laserasi serebri
Kerusakan otak yang luas disertai robekan durameter serta fraktur terbuka
pada cranium (Brain Injury Association of Michigan).
4. Epidural Hematom (EDH)
Hematom antara durameter dan tulang, biasanya sumber perdarahannya
adalah robeknya arteri meningea media. Ditandai dengan penurunan
 kesadaran dengan ketidaksamaan neurologis sisi kiri dan kanan
(hemiparase/plegi, pupil anisokor, reflex patologis satu sisi). Gambaran
CT Scan area hiperdens dengan bentuk bikonvek atau letikuler diantara 2
sutura. Jika perdarahan >20 cc atau > 1 cm midline shift >5 mm dilakukan
operasi untuk menghentikan perdaarahan.
5. Subdural hematom (SDH)
Hematom dibawah lapisan durameter dengan sumber perdarahan dapat
berasal dari Bridging vein, a/v cortical, sinus venous. Subdural hematom
adalah terkumpulnya darah antara durameter dan jaringan otak, dapat
terjadi akut dan kronik. Terjadi akibat pecahnya peembuluh darah vena,
perdarahan lambat dan sedikit. Periode akut dapat terjadi dalam 48 jam – 2
hari, 2 minggu atau beberapa bulan. Gejala-gejalanya adalah nyeri kepala,
bingung, mengantuk, berpikir lambat, kejang dan udem pupil, dan secara
klinis adanya lateralisasi yang paling sering berupa hemiparase/plegi. Pada
pemeriksaan CT Scan didapatkan gambaran hiperdens yang berupa bulan
sabit (cresent). Indikasi operasi jika perdarahan tebalnya >1 cm dan terjadi
pergeseran garis tengah >5 mm.
6. SAH (Subarachnoid Hematom)
Merupakan perdarahan fokal di daerah subarachnoid.Gejala klinisnya
menyerupai kontusio serebri. Pada pemeriksaan CT Scan didapatkan lsi
hiperdens yang mengikuti arah girus-girus serebri di daerah yang
berdekatan dengan hematom. Hanya diberikan terapi konservatif, tidak
memerlukan terapi operatif (Misulis KE, Head TC).
7. ICH (Intracerebral Hematom)
Perdarahan intracerebral adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan
otak biasanya akibat robekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan
otak. Pada pemeriksaan CT Scan didapatkan lesi perdarahan diantara
neuron otak yang relative normal. Indikasi dilakukan operasi adanya
daerah hiperdens, diameter >3 cm, perifer, adanya pergeseran garis
tengah.

8. Fraktur basis kranii (Misulis KE, Head TC)

Fraktur dari dasar tengkorak, biasanya melibatkan tulang temporal,
oksipital, sphenoid dan etmoid. Terbagi menjadi fraktur basis kranii
anterior dan posterior. Pada fraktur anterior melibatkan tulang etmoid dan
sphenoid, sedangkan pada fraktur posterior melibatkan tulang temporal,
 oksipital dan beberapa bagian tulang sphenoid. Tanda terdapat ffraktur
basis kranii antara lain:
a. Ekimosis periorbital (Racoon’s eyes)
b. Ekimosis mastoid (Battle’s sign)
c. Keluar darah beserta cairan serebrospinal dari hidung atau telinga
(rinore atau otore)
d. Kelumpuhan nervus cranial

1.4 Patofisiologi
Patofisiologis dari cedera kepala traumatic dibagi dalam proses primer dan
proses sekunder. Kerusakan yang terjadi dianggap karena gaya fisika yang
berkaitan dengan suatu trauma yang relative baru terjadi dan bersifat
irreversible untuk sebagian besar daerah otak. Walaupun kontusio dan
laserasi yang terjadi pada permukaan otak, terutama pada kutub temporal
dan permukaan orbital dari lobus frontalis, memberikan tanda-tanda jelas
tetapi selama lebih dari 30 tahun telah dianggap jejas akson difus pada
substasi alba subkortex adalah penyebab utama kehilangan kesadaran
berkepanjangan, gangguan respon motorik dan pemulihan yang tidak
komplit yang merupakan penanda pasien yang menderita cedera kepala
traumatik berat.

Proses Primer
Proses primer timbul langsung pada saat trauma terjadi. Cedera primer
biasanya fokal (perdarahan, konusi) dan difus (jejas akson difus).Proses ini
adalah kerusakan otak tahap awal yang diakibatkan oleh benturan mekanik
pada kepala, derajat kerusakan tergantung pada kuat dan arah benturan,
kondisi kepala yang bergerak diam, percepatan dan perlambatan gerak
kepala. Proses primer menyebabkan fraktur tengkorak, perdarahan segera
intrakranial, robekan regangan serabu saraf dan kematian langsung pada
daerah yang terkena.

Proses Sekunder
Kerusakan sekunder timbul beberapa waktu setelah trauma menyusul
kerusakan primer. Dapat dibagi menjadi penyebab sistemik dari intrakranial.
Dari berbagai gangguan sistemik, hipoksia dan hipotensi merupakan
gangguan yang paling berarti. Hipotensi menurunnya tekanan perfusi otak
sehingga mengakibatkan terjadinya iskemi dan infark otak. Perluasan
kerusakan jaringan otak sekunder disebabkan berbagai faktor seperti
kerusakan sawar darah otak, gangguan aliran darah otak metabolisme otak,
gangguan hormonal, pengeluaran bahan-bahan neurotrasmiter dan radikal
bebas. Trauma saraf proses primer atau sekunder akan menimbulkan gejala-
gejala neurologis yang tergantung lokasi kerusakan.

Kerusakan sistem saraf motorik yang berpusat dibagian belakang lobus

frontalis akan mengakibatkan kelumpuhan pada sisi lain. Gejala-gejala
kerusakan lobus-lobus lainnya baru akan ditemui setelah penderita sadar.
Pada kerusakan lobus oksipital akan dujumpai ganguan sensibilitas kulit
pada sisi yang berlawanan. Pada lobus frontalis mengakibatkan timbulnya
seperti dijumpai pada epilepsi lobus temporalis.

Kelainan metabolisme yang dijumpai pada penderita cedera kepala

disebabkan adanya kerusakan di daerah hipotalamus. Kerusakan dibagian
depan hipotalamus akan terjadi hepertermi. Lesi di regio optika berakibat
timbulnya edema paru karena kontraksi sistem vena. Retensi air, natrium dan
klor yang terjadi pada hari pertama setelah trauma tampaknya disebabkan
oleh terlepasnya hormon ADH dari daerah belakang hipotalamus yang
berhubungan dengan hipofisis.

Setelah kurang lebih 5 hari natrium dan klor akan dikeluarkan melalui urine
dalam jumlah berlebihan sehingga keseimbangannya menjadi negatif.
Hiperglikemi dan glikosuria yang timbul juga disebabkan keadaan
perangsangan pusat-pusat yang mempengaruhi metabolisme karbohidrat
didalam batang otak. Batang otak dapat mengalami kerusakan langsung
karena benturan atau sekunder akibat fleksi atau torsi akut pada sambungan
serviks medulla, karena kerusakan pembuluh darah atau karena penekanan
oleh herniasi unkus.

Gejala-gejala yang dapat timbul ialah fleksiditas umum yang terjadi pada
lesi tranversal dibawah nukleus nervus statoakustikus, regiditas deserebrasi
pada lesi tranversal setinggi nukleus rubber, lengan dan tungkai kaku dalam
sikap ekstensi dan kedua lengan kaku dalam fleksi pada siku  terjadi bila
hubungan batang otak dengan korteks serebri terputus.
 Gejala-gejala Parkinson timbul pada kerusakan ganglion basal. Kerusakan-
kerusakan saraf-saraf kranial dan traktus-traktus panjang menimbulkan
gejala neurologis khas. Nafas dangkal tak teratur yang dijumpai pada
kerusakan medula oblongata akan menimbulkan timbulnya Asidesil. Nafas
yang cepat dan dalam yang terjadi pada gangguan setinggi diensefalon akan
mengakibatkan alkalosisi respiratorik.

1.5 Pemeriksaan Penunjang

Menurut Satyanegara, 2010 dalam Asuhan Keperawatan Praktis, 2016
pemeriksaan penunjang diantaranya:
1.5.1 Foto polos tengkorak (skull X-ray)
1.5.2 Angiografi serebral
1.5.3 Pemeriksaan MRI
1.5.4 CT Scan: indikasi ct scan nyeri kepala atau muntah-muntah, penurunan
GCS lebih 1 point, adanya lateralisasi, bradikardi, (nadi <60x/menit),
fraktur impresi dengan lateralisasi yang tidak sesuai, tidak ada
perubahan selama 3 hari perawatan dan luka tembus akibat benda
tajam atau peluru.

1.6 Komplikasi
1.6.1 Kerusakan saraf cranial
a. Anosmia
Kerusakan nervus olfactorius menyebabkan gangguan sensasi
pembauan yang jika total disebut dengan anosmia dan bila parsial
disebut hiposmia. Tidak ada pengobatan khusus bagi penderita
anosmia.
b. Gangguan penglihatan
Gangguan pada nervus opticus timbul segera setelah mengalami
cedera (trauma). Biasanya disertaihematoma di sekitar
mata, proptosis akibat adanya perdarahan, dan edema di
dalam orbita. Gejala klinik berupa penurunan visus, skotoma,
dilatasi pupil dengan reaksi cahaya negative, atau hemianopia
bitemporal. Dalam waktu 3-6 minggu setelah cedera yang
mengakibatkan kebutaan, terjadi atrofi papil yang difus,
menunjukkan bahwa kebutaan pada mata tersebut bersifat
irreversible.
c. Oftalmoplegi
 Oftalmoplegi adalah kelumpuhan otot-otot penggerak bola mata,
umumnya disertai proptosis dan pupil yang midriatik. Tidak ada
pengobatan khusus untuk oftalmoplegi, tetapi bisa diusahakan
dengan latihan ortoptik dini.
d. Paresis fasialis
Umumnya gejala klinik muncul saat cedera berupa gangguan
pengecapan pada lidah, hilangnya kerutan dahi, kesulitan menutup
mata, mulut moncong, semuanya pada sisi yang mengalami
kerusakan.
e. Gangguan pendengaran
Gangguan pendengaran sensori-neural yang berat biasanya
disertai vertigo dan nistagmus karena ada hubungan yang erat
antara koklea, vestibula dan saraf. Dengan demikian adanya cedera
yang berat pada salah satu organ tersebut umumnya juga
menimbulkan kerusakan pada organ lain.
1.6.2 Disfasia
Disfasia dapat diartikan sebagai kesulitan untuk memahami atau
memproduksi bahasa disebabkan oleh penyakit sistem saraf pusat.
Penderita disfasia membutuhkan perawatan yang lebih lama,
rehabilitasinya juga lebih sulit karena masalah komunikasi. Tidak ada
pengobatan yang spesifik untuk disfasia kecuali speech therapy.
1.6.3 Hemiparesis
Hemiparesis atau kelumpuhan anggota gerak satu sisi (kiri atau kanan)
merupakan manifestasi klinik dari kerusakan jaras pyramidal di
korteks, subkorteks, atau di batang otak. Penyebabnya berkaitan
dengan cedera kepala adalah perdarahan otak, empiema subdural,
dan herniasi transtentorial.
1.6.4 Sindrom pasca trauma kepala
Sindrom pascatrauma kepala (postconcussional syndrome) merupakan
kumpulan gejala yang kompleks yang sering dijumpai pada penderita
cedera kepala. Gejala klinisnya meliputi nyeri kepala, vertigo gugup,
mudah tersinggung, gangguan konsentrasi, penurunan daya ingat,
mudah terasa lelah, sulit tidur, dan gangguan fungsi seksual.
1.6.5 Fistula karotiko-kavernosus
Fistula karotiko-kavernosus adalah hubungan tidak normal antara
arteri karotis interna dengan sinuskavernosus, umumnya disebabkan
oleh cedera pada dasar tengkorak. Gejala klinik berupa bising
 pembuluh darah (bruit) yang dapat didengar penderita atau pemeriksa
dengan menggunakan stetoskop, proptosis disertai hyperemia dan
pembengkakan konjungtiva, diplopia dan penurunanvisus, nyeri
kepala dan nyeri pada orbita, dan kelumpuhan otot-otot penggerak bola
mata.
1.6.6 Epilepsi
Epilepsi pascatrauma kepala adalah epilepsi yang muncul dalam
minggu pertama pascatrauma (early posttrauma epilepsy) dan epilepsy
yang muncul lebih dari satu minggu pascatrauma (late posttraumatic
epilepsy) yang pada umumnya muncul dalam tahun pertama meskipun
ada beberapa kasus yang mengalami epilepsi setelah 4 tahun
kemudian.

1.7 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan medis yaitu diantaranya:
1.7.1 Tindakan terhadap peningkatan TIK
a. Pemantauan TIK dengan ketat
b. Oksigenasi adekuat
c. Pemberian manitol
d. Penggunaan steroid
e.  Peninggatan tempat tidur pada bagian kepala
f.  Bedah neuro

1.7.2 Tindakan pendukung lain

a. Dukung ventilasi
b. Pencegahan kejang
c. Pemeliharaan cairan, elektrolit dan keseimbangan nutrisi.
d. Terapi antikonvulsan
e. CPZ untuk menenangkan pasien
f. NGT

Menurut Satyanegara, 2010 dalam Asuhan Keperawatan Praktis 2016 yaitu

1.7.1 Stabilisasi kardiopulmoner mencakup prinsip-rinsip ABC (Airway,
Breating- Circulation). Keadaan dimana hipoksemia, hipotensi, anemia
akan cenderung memperhebat peninggian TIK dan menghasilkan
prognosis yang lebih buruk.
 1.7.2 Semua cedera kepala berat memerlukan tindakan intubasi pada
kesempatan pertama
1.7.3 Pemeriksaan umum untuk mendeteksi berbagai macam cedera atau
gangguan-gangguan dibagian tubuh lainnya.
1.7.4 Pemeriksaan neurologis mencakup respons mata, motorik, verbal,
pemeriksaan pupil, reflek okulosefalik dan reflex okuloves tubuler.
Penilaian neurologis kurang bermanfaat bila tekanan darah peenderita
rendah (syok).
1.7.5 Penanganan cedera-cedera dibagian lainnya
1.7.6 Pemberian pengobatan seperti: antiedemaserebri, anti kejang, dan
natrium bikarbonat.
1.7.7 Tindakan pemeriksaan diagnostik seperti: sken tomografi computer
otak, angiografi serebral, dan lainnya.

1.8 Pathway
Pathway Cedera Kepala

Trauma kepala, benturan akselerasi, deselerasi

Luka-luka lecet Cidera primer Cidera sekunder / tak

atau langsung langsung

Kerusakan integritas Kerusakan saraf

kulit jaringan otak

Laserasi
Resiko infeksi

Aliran darah ke otak menurun

 Hambatan
Defisit mobilitas fisik
perawatan diri

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

II. Rencana Asuhan Klien dengan Gangguan Cedera Kepala

2.1 Pengkajian
Pengumpulan data klien baik subjektif maupun objektif pada gangguan
system persarafan sehubungan dengan cedera kepala tergantung pada
bentuk, lokasi, jenis injuri, dan adanya komplikasi pada organ vital lainnya.
Pengkajian keperawatan cedera kepala meliputi anamnesis, riwayat penyakit,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostic, dan pengkajian psikososial.
a. Aktivitas/istirahat
Gejala: Letih, lelah, malaise, perubahan kesadaran dan kehilangan
keseimbangan sakit kepala yang hebat pada saat perubahan postur
tubuh/aktivitas. Keterbatasan akibat keadaan.
b. Sirkulasi
Gejala: riwayat hipertensi
Tanda: Hipertensi, denyutan vaskuler (misalnya daerah temporal), pucat,
wajah tampak kemerahan.
c. Integritas Ego
Gejala:
a) Perasaan ketidakmampuan, keputusasaan, ketidak berdayaan, depresi.
b) Peka rangsangan selama nyeri kepala
c) Faktor-faktor stress emosional/lingkungan tertentu.
d. Makanan/cairan
Gejala:
a) Makan-makanan yang tinggi kandungan vasoaktifnya, misalnya
kafein, coklat, daging berlemak.
b) Mual/muntah, anoreksia
c) Penurunan berat badan
e. Neurosensori
Gejala:
a) Pusing, disorientasi, tidak mampu berkonsentrasi
b) Riwayat cedera kepala yang baru terjadi, trauma, infeksi intracranial
c) Kraniotomy
d) Penurunan tingkat kesadaran
e) Status mental: mengobservasi penampilan klien dan tingkah laku
f) Perubahan visual, sensitive terhadap cahaya/suara yang keras.
g) Kelemahan progresif/paralisi satu sis temporer

Tanda:
a) Perubahan pola bicara/prosespikir
b) Mudah terangsang,peka terhadap stimulus
c) Penurunan reflek tendon dalam papiledema
f. Nyeri/Kenyamanan
 Karakteristik tergantung pada jenis sakit kepala:
Pascatraumatik: beratdan biasanya bersifat kronis, kontiniu atau
intrmiten, setempat atau umum, intensitas beragam, diperburuk oleh
gangguan emosional, perubahan posisi tubuh.
Tanda: Nyeri, kemerahan, pucat pada daerah wajah, respon
emosional/perilaku tak terarah, gelisah.
g. Interaksi social:
Gejala: perubahan dalam tanggung jawab peran/interaksi social yang
berhubungan dengan penyakit.
h. Ventilasi
Pada cedera kepalatertutup disarankan untuk melakukan hiperventilasi
manual dengan memberikan oksigen.
i. Hipotermi
Penurunan laju metabolisme serebral akan oksigen menyebabkan
penurunan darah serebral.
Pengkajian Kegawatdaruratan :
1. Primary Survey
a. Airway dan cervical control
Hal pertama yang dinilai adalah kelancaran airway. Meliputi
pemeriksaan adanya obstruksi jalan nafas yang dapat disebabkan
benda asing, fraktur tulang wajah, fraktur mandibula atau maksila,
fraktur larinks atau trachea. Dalam hal ini dapat dilakukan “chin lift”
atau “jaw thrust”. Selama memeriksa dan memperbaiki jalan nafas,
harus diperhatikan bahwa tidak boleh dilakukan ekstensi, fleksi atau
rotasi dari leher.
b. Breathing dan ventilation
Jalan nafas yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Pertukaran
gas yang terjadi pada saat bernafas mutlak untuk pertukaran oksigen
dan mengeluarkan karbon dioksida dari tubuh. Ventilasi yang baik
meliputi:fungsi yang baik dari paru, dinding dada dan diafragma.

c. Circulation dan hemorrhage control

1) Volume darah dan Curah jantung
Kaji perdarahan klien. Suatu keadaan hipotensi harus dianggap
disebabkan oleh hipovelemia. Observasi dalam hitungan detik
 untuk dapat memberikan informasi mengenai keadaan
hemodinamik yaitu kesadaran, warna kulit dan nadi.
2) Kontrol Perdarahan
d. Disability
Penilaian neurologis secara cepat yaitu tingkat kesadaran, ukuran dan
reaksi pupil.
e. Exposure dan Environment control
                   Dilakukan pemeriksaan fisik head toe toe untuk memeriksa jejas.
2. Secondary Survey
a. Fokus assessment
b. Head to toe assessment

2.1.1 Riwayat keperawatan

2.1.1.1 Anamnesis: Identitas klien meliputi nama, umur (kebanyakan
terjadi pada usia muda), jenis kelamin (banyak laki-laki,
karena sering ngebut-ngebutan dengan motor tanpa pengaman
helm), pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa,
tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor register, diagnosis
medis.
2.1.1.2 Keluhan utama
Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien untuk
meminta pertolongan kesehatan tergantung dari seberapa jauh
dampak trauma kepala disertai penurunan tingkat kesadaran.
2.1.1.3 Riwayat penyakit saat ini
Adanya riwayat trauma yang mengenai kepala akibat dari
kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian, dan trauma
langsung ke kepala. Pengkajian yang didapat meliputi tingkat
kesadaran menurun (GCS <15), konvulsi, muntah, takipnea,
sakit kepala, wajah simetris atau tidak, lemah, luka dikepala,
paralisis, akumulasi secret pada saluran pernapasan, adanya
liquor dari hidung dan telinga, serta kejang. Adanya
penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran
dihubungkan dengan perubahan di dalam intracranial.
Keluhan perubahan perilaku juga umum terjadi. Sesuai
perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidak responsif,
dan koma. Perlu ditanyakan pada klien atau keluarga yang
mengantar klien (bila klien tidak sadar) tentang penggunaan
 obat-obatan adiktif dan penggunaan alcohol yang sering
terjadi pada beberapa klien yang suka ngebut-ngebutan.
2.1.1.4 Riwayat penyakit dahulu
Pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi adanya riwayat
hipertensi, riwayat cedera kepala sebelumnya, diabetes
mellitus, penyakit jantung, anemia, penggunaan obat-obat
antikoagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adikti, konsumsi
alcohol berlebihan.
2.1.1.5 Riwayat penyakit keluarga
Mengkaji adanya anggota generasi terdahulu yang mendertita
hipertensi dan diabetes mellitus.
2.1.1.6 Pengkajian Psiko-Sosial-Spiritual
Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien untuk
menilai respons emosi klien terhadap penyakit yang
dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga dan
masyarakat serta respons atau pengaruhnya dalam kehidupan
sehari-harinya baik dalam keluarga ataupun dalam
masyarakat. Apakah ada dampak yang timbul pada klien,
yaitu timbul seperti ketakutan akan kecacatan, rasa cemas,
rasa ketidakmampuan untuk melakukan aktifitas secara
optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang salah
(gangguan citra diri).

Adanya perubahan hubungan dalam peran karena klien

mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan
bicara. Pola persepsi dan konsep diri didapatkan klien merasa
tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, dan tidak
kooperatif.

Karena klien harus menjalani rawat inap maka apakah

keadaan ini memberi dampak pada status ekonomi klien,
karena biaya perawatan dan pengobatan memerlukan dan
yang tidak sedikit. Cedera kepala memerlukan biaya untuk
pemeriksaan, pengobatan, dan perawatan dapat mengacaukan
keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat
mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan
keluarga. Perawat juga memasukkan pengkajian terhadap
 fungsi neurologis dengan dampak gangguan neurologis yang
akan terjadi pada gaya hidup individu .Perspektif keperawatan
dalam mengkaji terdiri atas dua masalah, yaitu keterbatasan
yang diakibatkan oleh defisit neurologis dalam hubungannya
dengan peran sosial klien dan rencana pelayanan yang akan
mendukung adaptasi pada gangguan neurologis didalam
sistem dukungan individu.

2.1.2 Pemeriksaan fisik

Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan-keluhan
klien, pemeriksaan fisik sangat mendukung data dari pengkajian
anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan per sistem (B1-B6)
dengan focus pemeriksaan fisik pada pemeriksaan B3 (brain) yang
terarah dan dihubungkan dengan keluhan-keluhan dari klien.

Keadaan umum pasien yaitu dimana pada keadaan cedera kepala

umumnya mengalami penurunan tingkat kesadaran (cedera kepala
ringan GCS 14-15, cedera kepala sedang GCS 9-13, cedera kepala
berat GCS kurang dari 8) dan terjadi perubahan pada tanda-tanda vital.

1. Breathing (B1)
Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama
jantung, sehingga terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman,
frekuensi maupun iramanya, bisa berupa Cheyne Stokes atau
Ataxia breathing. Napas berbunyi, stridor, ronkhi, wheezing
(kemungkinan karena aspirasi), cenderung terjadi peningkatan
produksi sputum pada jalan napas.
2. Blood (B2)
Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah
bervariasi. Tekanan pada pusat vasomotor akan meningkatkan
transmisi rangsangan parasimpatik ke jantung yang akan
mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat, merupakan tanda
peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan frekuensi jantung
(bradikardia, takikardia yang diselingi dengan bradikardia,
disritmia).
3. Brain (B3)
 Gangguan kesadaran merupakan salah satu bentuk manifestasi
adanya gangguan otak akibat cidera kepala. Kehilangan kesadaran
sementara, amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinitus,
kehilangan pendengaran, baal pada ekstrimitas. Bila perdarahan
hebat/luas dan mengenai batang otak akan terjadi gangguan pada
nervus cranialis, maka dapat terjadi:
a. Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian,
konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku
dan memori).
b. Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia,
kehilangan sebagian lapang pandang, foto fobia.
c. Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada
mata.
d.   Terjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh.
e. Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada
nervus vagus menyebabkan kompresi spasmodik diafragma.
f. Gangguan nervus hipoglosus. Gangguan yang tampak lidah
jatuh kesalah satu sisi, disfagia, disatria, sehingga kesulitan
menelan.
4. Blader (B4)
Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi,
inkontinensia uri, ketidakmampuan menahan miksi.
5. Bowel (B5)
Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah, mual,
muntah (mungkin proyektil), kembung dan mengalami perubahan
selera. Gangguan menelan (disfagia) dan terganggunya proses
eliminasi alvi.
6. Bone (B6)
Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese,
paraplegi. Pada kondisi yang lama dapat terjadi kontraktur karena
imobilisasi dan dapat pula terjadi spastisitas atau
ketidakseimbangan antara otot-otot antagonis yang terjadi karena
rusak atau putusnya hubungan antara pusat saraf di otak dengan
refleks pada spinal selain itu dapat pula terjadi penurunan tonus
otot.

2.1.3 Pemeriksaan penunjang

 1. Pemeriksaan laboratorium : darah lengkap, urine, kimia darah,
analisa gas darah.
2. CT-Scan (dengan atau tanpa kontras: mengidentifikasi luasnya lesi,
perdarahan, determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak.
3. MRI : digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras
radioaktif.
4. Cerebral Angiography: menunjukkan anomali sirkulasi cerebral,
seperti perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema,
perdarahan dan trauma.
5. X-Ray : mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan
struktur garis (perdarahan, edema), fragmen tulang. Ronsent
Tengkorak maupun thorak.
6. CSF, Lumbal Punksi : dapat dilakukan jika diduga terjadi
perdarahan subarachnoid.
7. ABGs : Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernafasan
(oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial.
8. Kadar Elektrolit:Untuk mengkoreksi  keseimbangan elektrolit
sebagai akibat peningkatan tekanan intracranial.

2.2 Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

Diagnosa 1: Nyeri akut berhubungan dengan trauma kepala
2.2.1 Definisi
Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang
munculakibat kerusakan jaringan yang actual atau potensial atau
digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (International
Association for the study of Pain): awitan yang tiba-tiba atau lambat
dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat
diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung <6 bulan.

2.2.2 Batasan karakteristik:

1. Perubahan tekanan darah
2. Perubahan frekuensi jantung
3. Perubahan frekuensi pernapasan
4. Mengekspresikan perilaku (misalnya gelisah, merengek,
menangis)
5. Sikap melindungi area nyeri
 6. Fokus menyempit (misalnya gangguan persepsi nyeri, hambatan
proses berpikir,penurunan interaksi dengan orang dan
lingkungan)
7. Indikasi nyeri yang dapat diamati
8. Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
9. Melaporkan nyeri secara verbal
10. Gangguan tidur

2.2.3 Faktor yang berhubungan dengan trauma kepala

Diagnosa 2: Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual

dan muntah
2.2.4 Definisi
Beresiko mengalami dehidrasi vascular, selular, atau intraseluler.
2.2.5 Batasan Karakteristik
Subyektif
Haus
Objektif
1. Perubahan status mental
2. Penurunan turgor kulit dan lidah
3. Kulit dan membrane mokusa kering
4. Hematokrit meningkat
5. Suhu tubuh meningkat
6. Peningkatan frekuensi nadi
7. Penurunan tekanan darah
8. Penurunan volume dan tekanan nadi
9. Kelemahan
Faktor resiko
1. Kehilangan volume cairan aktif
2. Kurang pengetahuan
3. Penyimpangan yang mempengaruhi asupan cairan
4. Kehilangan cairan melalui rute abnormal
2.2.6 Faktor yang berhubungan dengan mual dan muntah

2.3 Perencanaan
Diagnosa 1 Nyeri akut berhubungan dengan trauma kepala
2.3.1 Tujuan dan Kriteria hasil
 Tujuan: Klien merasa nyaman, tidak mengeluh nyeri dan tanda-tanda
vital dalam batas normal
Krieria hasil:
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri).
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri
3. Mampu mengenali nyeri (skala, intenitas, frekuensi dan tanda
nyeri).
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang.

2.3.2 Intervensi Keperawatan dan rasional

Intervensi Rasional
1. Lakukan pengkajian nyeri secara 1. Untuk mengetahui
komprehensif termasuk lokasi, seberapa tingkat nyeri
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas yang dirasakan pasien
dan faktor presipitasi

2. Gunakan teknik komunikasi terapeutik 2. Untuk mengetahui data

untuk mengetahui pengalaman nyeri subyektif tentang nyeri
pasien dari pasien
3. Kaji kultur yang mempengaruhi respon 3. Untuk melakukan
nyeri intervensi lebih lanjut
mengenai nyeri
4. Kurangi rangsangan 4. Rangsangan akan dapat
membuat nyeri lebih
terasa
5. Pemberian obat analgetik sesuai dengan 5. Obat analgetik
program digunakan untuk
mengurangi nyeri
6. Ciptakan lingkungan yang nyaman 6. Lingkungan yang
termasuk tempat tidur nyaman akan membuat
pasien lebih nyaman
7. Berikan sentuhan terapeutik, lakukan 7. Sentuhan terapeutik
distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa
nyeri

Diagnosa 2: Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual

dan muntah
2.3.3 Tujuan dan Kriteria hasil
 Tujuan: Tidak ditemukan tanda-tanda kekurangan volume cairan atau
dehidrasi, membran mokusa lembab, integritas kulit baik, dan nilai
elektrolit dalam batas normal
Kriteria hasil:
1. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urin
normal, HT normal
2. Tekanan darah, nadi,suhu tubuh dalam batas normal
3. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
4. Elastisitas torgur kulit baik
5. Membran mokusa lembab
6. Tidak ada rasa haus berlebihan

2.3.4 Intervensi Keperawatan dan rasional

Intervensi Rasional
1. Pertahankan catatan intake dan output 1.Untuk mengetahui cairan
yang akurat intake dan output yang
sudah masuk dan keluar
2. Monitor status hidrasi (kelembaban 2.Mengetahui tanda-tanda
membrane mokusa, nadi adekuat, dehidrasi
tekanan darah ortostatik)
3. Monitor vital sign 3.Mengetahui
perkembangan vital sign
pasien
4. Monitor status cairan termasuk intake 4.Mengetahui jumlah cairan
dan output cairan yang masuk dan yang keluar
kedalam tubuh pasien
5. Kolaborasikan pemberian cairan IV 5.Untuk memenuhi cairan
pasien

III. Daftar Pustaka

Judith M.Wilkinso, Nancy R. Ahern (2012). Buku Saku Diagnosis Keperawatan
edisi 9. Jakarta: EGC.

Amin H, Hardhi K. (2016). Asuhan Keperawatan Praktis Edisi Revisi Jilid 1.

Yogyakarta: Mediaction.

Banjarmasin, Desember 2016

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(…………………..……...) (…………………………..)