PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GENDING
Jl. Raya Gending No. 118 Telp (0335) 611738 email :
pkmgending27@gmail.com - Kode Pos 67272
GENDING - PROBOLINGGO

BUKTI TINDAK LANJUT HASIL MONITORING KERJA SAMA DENGAN PIHAK

KETIGA
Nama Perusahan : PT PRIA RESTU IBU ABADI
Alamat : Jalan Raya Kedungsari No 16 RT 01 RW 01 Desa
Kedungsari, Kec. Kemblagi, Kab. Mojokerto Jawa Timur
Sampah yang Diambil : Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
Catatan Kinerja :

NO TANGGAL SAMPAH EVALUASI KINERJA NILAI CATATAN

PENGAMBILAN YANG DIAMBIL I II III IV V VI VII VIII IX TOTAL
1 12 Maret 2019 Limbah B3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
2 12 Juli 2019 Limbah B3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9  
3                          
4                          
5                          
6                          
7                          
8                          
9                          
10                          
11                          
12                          
  Rata-Rata                      
Evaluasi
Keterangan
Evaluasi Kinerja
I : Waktu Pengangkutan V, VI, VII : Kelengkapan Administrasi
II : Jenis Limbah VIII : Biaya
III : Alat Pengangkut VIIII : Jumlah
IV : Masa Berlaku
Kriteria Peneliaian
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS GENDING PENANGGUNG JAWAB
KABUPATEN PROBOLINGGO, KONTRAK PIHAK KETIGA,

MUJOKO,SKM.,M.Kes SINTA DEWI K.

NIP. 19651222 199703 01 004 NIP. -