3 Lampiran

LAMPIRAN-LAMPIRAN
iv
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS PENDIDIKAN
KOORDINATOR WILAYAH DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN DAU
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 SUMBERSEKAR
Jl. Raya Sumbersekar Desa Sumbersekar, Kec. Dau Kab. Malang 65151
PROFIL SEKOLAH
IDENTITAS LEMBAGA
A. 1. Nama SD Negeri : SD NEGERI 2 SUMBERSEKAR
2. Nomor Statistik Bangunan Sek. : 101051808002
3. NPSN : 20517063
4. Alamat Sekolah
a. Jalan : Jl. Raya Sumbersekar
b. Desa : Sumbersekar
c. Kecamatan : Dau
d. Kabupaten : Malang
e. Propinsi : Jawa Timur
e. Kode Pos : 65151
f. Nomor telepon :-
5. Nilai Akriditasi :B
6. Tahun Didirikan : 1978
7. Dinegrikan : Negeri
8. Luas lahan : 1.100 m²
9. Status Kepemilikan lahan : Pemerintah Kabupaten Sumbersekar
10. No. Rek. SD (BPD Malang) :0041108541
B.1. Nama Kepala Sekolah : DJUDJUK RAHARNI, S.Pd.
2. NIP. : 19620722 198201 2 009
3. Pangkat / Golongan ruang : Pembina Tingkat I /IVb
4. Alamat rumah : Jl. Dahlia, No. 18, RT 006 RW 003, Sumbersekar,

Kec. Dau, Kab. Malang
5. No Telp / HP : 0813-3334-2233
II.KEADAAN SISWA
2019/2020 2020/2021 2021/2022
Kelas
L P Total L P Total L P Total
I 15 6 21 7 11 18 12 5 17
II 10 6 16 15 6 21 7 11 18
III 8 5 13 10 6 16 15 6 21
IV 9 6 15 8 5 13 10 6 16
V 8 4 12 9 6 15 8 5 13
VI 8 8 16 8 4 12 8 6 14
Jumlah 58 35 93 57 38 95 60 39 99
v
Data Ruang Kelas dan Mebeuler
Nama Ruang Jumlah Ukuran (m) Jumlah Rombel Kondisi fisik

Ruang Kls 1 1 7x6 1 Kurang Layak
Ruang Kls 4 1 7x6 1 Baik
Rumah Dinas
1 6x8 - Baik
Penjaga Sekolah
Rumah Dinas - - - Baik
Kepala Sekolah
Mushola 1 6x7 - Baik
Gudang 1 2x8 - Kurang Layak
KM/WC Guru 1 2x1 - Baik
KM/WC Siswa 2 1x1 - Baik
Data Personalia SD Negeri 2 Sumbersekar Tahun Pelajaran 2021/2022
Status Guru Jumlah Gol/pangkat Keterangan
PNS 5 IV b, IV a, III b dan III a Kepala Sekolah, Guru
GTT / Sukwan 4 - Guru
GBS Kab / Prop - - -
Lainnya - - -
Jumlah 9 - -
Komite Sekolah Kepala Sekolah
PRAYOGO DANARDONO DJUDJUK RAHARNI, S.Pd.

NIP. 19620722 198201 2 009
vi
DINAS PENDIDIKAN
FOTO PENDUKUNG
DOKUMENTASI KONDISI PRASARANA SEKOLAH
LAHAN UNTUK PEMBANGUNAN GEDUNG PERPUSTAKAAN
vii
SERTIFIKAT TANAH DAN SITEPLAN LAHAN
viii
ix
x
xi
DENAH LAHAN DAN RENCANA PENEMPATAN GEDUNG PERPUSTAKAAN
LOKASI LAHAN RUANG

KELAS BARU
xii
DINAS PENDIDIKAN
FOTOCOPY REKENING
Identitas : SD NEGERI 2 SUMBERSEKAR

No rekening : 0041108541
Alamat : Jl. Raya Banjar Tengah, RT/RW 004/004, Sumbersekar Dau, malang
GAMBAR BUKU REKENING
xiii
DINAS PENDIDIKAN
FOTOCOPY NPWP
GAMBAR SCAN NPWP
xiv
DINAS PENDIDIKAN
SURAT PERYATAAN KESEDIAAN UNTUK MEMENUHI

KETENTUAN / PERSYARATAN TEKNIS BAGI PENERIMA BANTUAN
TAHUN ANGGARAN 2022
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : DJUDJUK RAHARNI, S.Pd.
Nip. : 19620722 198201 2 009
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Jl. Dahlia, No. 18, RT 006 RW 003, Sumbersekar, Kec. Dau, Kab.
Malang
Dengan ini bahwa kami bersedia memenuhi seluruh ketentuan yang terdapat pada Petunjuk
Teknis Bantuan Pemerintah Kabupaten Malang Tahun 2022 :
a. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Republik Indoesia Nomor ; 10 Tahun 2022
tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Dana Bantuan Pemerintah Kabupaten Malang
Tahun Anggaran 2022.
b. Surat Edaran Direktur Jendral Manajemen Pendidikan Dasar dan Menengah Nomor
1675/C.C2/KU/2011 Tentang Tata Cara Pelaksanaan Dana Bantuan Pemerintah
Kabupaten Malang Tahun Anggaran 2022
c. Surat Edaran Pembinaan Taman Kanak-Kanak dan Sekolah Dasar Nomor :
175 / C2 / OT /08 Perihal Contoh Standar / Spesifikasi Teknis Rehabilitas /
Rehabilitai Gedung sekolah , membelair , Alat Peraga Pendidikan , Buku Pengayaan /
Referensi untuk Perpustakaan , Sarana Multimedia dan Alat Perpustakaan , Serta
Penyusun Laporan Kegiatan Alokasi Bantuan Pemerintah Kabupaten Malang Tahun
Anggaran 2022
Demikian surat peryataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab .
Mengetahui Dau, 27 April2022

Ketua Komite Sekolah Kepala SD Negeri 2 Sumbersekar

NIP. 19620722 198201 2 009
xv
DINAS PENDIDIKAN
SURAT PERYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nip. : 19620722 198201 2 009
Malang
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
1. Lahan untuk Gedung Perpustakaan yang kami usulkan melalui bantuan Pemerintah

Kabupaten Malang Tahun 2022 tidak sedang menerima dana bantuan sejenis untuk
merehabilitasi / membangun ruang / gedung sekolah dari sumber dana lain.
2. Dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun terakhir, lahan yang kami usulkan belum pernah
mendapatkan dana Alokasi Gedung Perpustakaan.
3. Kondisi fisik sarana dan prasarana sekolah kami belum memenuhi kondisi minimal
untuk fasilitas pembelajaran
4. Sekolah kami berdiri di atas lahan milik Pemda/Yayasan/pinjaman /kontrak dengan
jangka waktu selamanya dan tidak bermasalah
5. Memiliki Komite Sekolah yang dibentuk berdasarkan Keputusan Menteri Pendidikan
Nasional No. 044/U/2002 tanggal 2 April 2002 tentang Dewan Pendidikan dan
Komite Sekolah
Apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan yang kami buat tidak benar, kami
sanggup menerima sanksi sesuai hukum yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab serta
tanpa tekanan dari pihak manapun, untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan
pengajuan dana bantuan Gedung Perpustakaan SD/ SDLB melalui Bantuan Pemerintah
Kabupaten Malang Tahun 2022.
Dau, 17 Juni 2022

Kepala SD Negeri 2 Sumbersekar
DJUDJUK RAHARNI, S.Pd.

NIP. 19620722 198201 2 009
xvi
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Raya Selokerto Rt. 15 Rw. 13 Desa SUMBERSEKAR Kec. Dau Kab. Malang 65151
BERITA ACARA PEMILIHAN DAN PEMBENTUKAN

TIM PELAKSANA PROGRAM GEDUNG PERPUSTAKAAN
Nomor : 800 / . . . / 35.07.101.433.11/2022
Pada hari ini Jumat tanggal Satu bulan April tahun Dua ribu dua puluh dua, kami yang
bertanda tangan dibawah ini, melalui forum musyawarah Pemilihan dan Pembentukan Tim
Pelaksana Pembangunan Gedung Perpustakaan SD Negeri 2 Sumbersekar bertempat di SD
Negeri 2 Sumbersekar Kec. Dau Kab. Malang yang dihadiri pihak sekolah, komite sekolah,
wakil wali murid dan tokoh masyarakat sebanyak 6 (Enam) orang, (daftar hadir terlampir)
dengan ini menyatakan bahwa :
Tim Pelaksana Gedung Perpustakaan SD Negeri 2 Sumbersekar, telah dipilih secara

musyawarah dengan penuh tanggung jawab serta tanpa tekanan dari pihak manapun.
Dari hasil musyawarah tersebut, ditetapkan bahwa :
NO NAMA ALAMAT JABATAN UNSUR DARI
Penanggung Sekolah
1 DJUDJUK RAHARNI, S.Pd. DAU
Jawab (Kepala Sekolah)
Sekolah
2 M. NAJIB ANSHORI, S.Pd.I BLITAR Ketua
(PNS)
MAULANA KURNIA Sekolah

3 SUMBERSEKAR Sekretaris
JULIANSYAH, S.Pd. (GTT)
Sekolah
4 AMALIA DYAH ERVIANA, S.Pd. Dau Bendahara
(Guru Tetap)
Penanggung
5 PRAYOGO DANARDONO SUMBERSEKAR Ketua Komite
Jawab Teknis
6 SUPARDI SUMBERSEKAR Anggota Tokoh Masyarakat
Selanjutnya, kami yang bertanda tangan selaku penanggung jawab kegiatan Pembangunan
Gedung Perpustakaan SD Negeri 2 Sumbersekar dengan ini menyatakan :
1. Sanggup untuk melaksanakan pembangunan Gedung Perpustakaan sesuai dengan
ketentuan dalam petunjuk pelaksanaan dan menggalang pertisipasi masyarakat dalm
rangka meningkatkan sarana prasarana pendidikan.
xvii
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan Gedung Perpustakaan secara transparan
dengan memberikan informasi secara terbuka melalui rapat dan papan pengumuman
baik secara insidentil maupun berkala.
3. Tidak memberikan kepada pihak manapun dan tidak menggunakan uang bantuan
Gedung Perpustakaan di luar ketentuan yang berlaku.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Dau, 1 April 2022

NIP. 19620722 198201 2 009
xviii
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Raya Sumbersekar No. 13 Desa Sumbersekar, Kec. Dau Kab. Malang 65151
KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI 2 SUMBERSEKAR

NOMOR : 800 / . . . / 35.07.101.433.19/2022
TENTANG
PENETAPAN TIM PELAKSANA PEMBANGUNAN GEDUNG PERPUSTAKAAN

KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI 2 SUMBERSEKAR

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
Menimbang: a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan di tingkat sekolah

dasar diperlukan ruang kelas yang memadai.
b. Bahwa untuk memenuhi ruang kelas yang memadai, diperlukan Gedung
Perpustakaan melalui Bantuan Pemerintah Kabupaten Malang.
c. Bahwa pelaksanaan pembangunan/Gedung Perpustakaan dilakukan
secara swakelola oleh Tim Pelaksana Rehabilitasi Ruang Kelas,
d. Bahwa nama-nama yang tercantum dalam lampiran keputusan ini
dipandang mampu untuk melaksanakan tugas yang dimaksud.
Mengingat : a. Undang-undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan

Nasional
b. Peraturan Pemerintah Nomor 19 tahun 2005 tentang Standar Nasional
Pendidikan
c. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 044/U/2002 tahun
2002 tentang Komite Sekolah dan Dewan Pendidikan
d. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Bantuan Rehabilitasi Ruang
Kelas/Pembangunan Gedung Perpustakaan Untuk SD/SDLB Negeri dan
Swasta melalui Bantuan Pemerintah Kabupaten Malang Tahun 2022
e. Berita Acara Pemilihan dan Pembentukan Tim Pelaksana Rehabilitasi
Ruang Kelas No. Nomor: 800 / . . . / 35.07.101.433.19/2022
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Mengangkat yang namanya tercantum dalam kolom dua dengan unsur dalam
kolom tiga dan jabatan dalam kolom 4 lampiran keputusan ini sebagai Tim
Pelaksana Rehabilitasi Ruang Kelas
xix
Kedua : Tugas Tim Pelaksana Gedung Perpustakaan adalah memilih dan menetapkan
serta memberi pengarahan kepadaperencana/pengawas, menandatangani
surat perjanjian pemberian bantuan, menggalang dana dan partisipasi
masyarakat serta membuat laporan keuangan dan pelaksanaan kegiatan.
Ketiga : Kegiatan rehabilitasi/pembangunan ruang kelas dibiayai oleh Bantuan
Pemerintah Kabupaten Malang dalam bentuk bantuan Gedung Perpustakaan
tahun 2022.
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan berakhir setelah
seluruh kegiatan rehabilitasi ruang kelas/pembangunan Gedung
Perpustakaan untuk SD/SDLB Negeri dan Swasta sampai selesai
dilaksanakan.
Kelima : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini maka akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : Sumbersekar

Pada tanggal : 22 April 2022

NIP. 19620722 198201 2 009
xx
Lampiran Surat Keputusan Kepala Sekolah Dasar Negeri 2 Sumbersekar
Nomor : 800 / . . . / 35.07.101.433.19/2022
SUSUNAN TIM PELAKSANA GEDUNG PERPUSTAKAAN

NO NAMA ALAMAT JABATAN UNSUR DARI
Penanggung Sekolah
1 DJUDJUK RAHARNI, S.Pd. DAU
Jawab (Kepala Sekolah)
Sekolah
2 M. NAJIB ANSHORI, S.Pd. BLITAR Ketua
(PNS)
MAULANA KURNIA Sekolah

3 SUMBERSEKAR Sekretaris
JULIANSYAH, S.Pd. (GTT)
Sekolah
4 AMALIA DYAH ERVIANA DAU Bendahara
(PNS)
Penanggung
5 PRAYOGO DANARDONO SUMBERSEKAR Ketua Komite
Jawab Teknis
6 SUPARDI SUMBERSEKAR Anggota Tokoh Masyarakat

NIP. 19620722 198201 2 009
xxi
DAFTAR HADIR RAPAT
PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA PEMBANGUNAN GEDUNG PERPUSTAKAAN
SD NEGERI 2 SUMBERSEKAR KEC. DAU
DAFTAR HADIR RAPAT PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA
GEDUNG PERPUSTAKAAN SDN 2 SUMBERSEKAR
N
NAMA JABATAN TTD
O
DJUDJUK RAHARNI, S.Pd. Kepala

1
Sekolah
2 PURWATININGSIH, S.Pd. Guru Kelas 3
3 SITI RODIYAH, S.Pd.I. Guru PAI
4 AMALIA DYAH ERVIANA, S.Pd. Guru Kelas 6
5 M. NAJIB ANSHORI, S.Pd.I. Guru Kelas 5
6 AFIDA KURNIASARI, S.Pd. Guru Kelas 2
7 RIZA TRI ASTUTIK, S.Pd. Guru Kelas 1
MAULANA KURNIA JULIANSYAH,

8 Guru PJOK
S.Pd.
9 SHAFIRA AS'ADILLAH NURLEKSONO,

Guru Kelas 4
S.Pd.
10 DIDIK DIMAS KURNIAWAN Penjaga Sekolah
11 PRAYOGO DANARDONO Ketua Komite Sekolah
Sumbersekar, 17 Juni 20222022


NIP. 19620722 198201 2 009
xxii
DINAS PENDIDIKAN
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYELENGGARAKAN/MENYELESAIKAN
PEKERJAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nip. : 19620722 198201 2 009
Malang
Dengan ini menyatakan sanggup menyelesaikan pekerjaan Program Pembangunan Gedung
Perpustakaan SD/SDLB melalui Bantuan pemerintah Kabupaten Malang sesuai dengan RAB
dan SPK dari Dinas Pendidikan Kabupaten Malang.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.
Mengetahui Dau, 17 Juni 20222022

Ketua Komite Sekolah Kepala SD Negeri 2 Sumbersekar

NIP. 19620722 198201 2 009
xxiii
DINAS PENDIDIKAN
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBUAT LAPORAN AKHIR PELAKSANAAN KEGIATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nip. : 19620722 198201 2 009
Malang
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Sanggup untuk menyelesaikan Gedung Perpustakaan Sekolah sesuai dengan ketentuan
dan petunjuk teknis.
2. Sanggup untuk membuat laporan akhir pelaksanaan kegiatan Gedung Perpustakaan
Sekolah sesuai dengan ketentuan.
3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan Gedung Perpustakaan Sekolah secara
transparan dan dengan memberikan informasi secara terbuka melalui rapat dan papan
pengumuman baik secara insidentil maupun berkala.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dau, ................................2022
Ketua Tim Pelaksana
Penanggung Jawab Pembangunan Gedung
Kepala Sekolah Perpustakaan
DJUDJUK RAHARNI, S.Pd. M. NAJIB ANSHORI, S.Pd.

NIP. 19620722 198201 2 009 NIP. 19901012 201903 1 009
xxiv
DINAS PENDIDIKAN
FOTOCOPY REKENING PENAMPUNGAN BANTUAN PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

Identitas : SD NEGERI 2 SUMBERSEKAR

No rekening : 0041108541
Alamat : Jl. Raya Banjar Tengah, RT/RW 004/004, Sumbersekar Dau, malang
GAMBAR BUKU REKENING
xxv

3 Lampiran

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

3 Lampiran

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN-LAMPIRAN

2. Nomor Statistik Bangunan Sek. : 101051808002

a. Jalan : Jl. Raya Sumbersekar

e. Propinsi : Jawa Timur

e. Kode Pos : 65151

6. Tahun Didirikan : 1978

8. Luas lahan : 1.100 m²

9. Status Kepemilikan lahan : Pemerintah Kabupaten Sumbersekar

10. No. Rek. SD (BPD Malang) :0041108541

B.1. Nama Kepala Sekolah : DJUDJUK RAHARNI, S.Pd.

2. NIP. : 19620722 198201 2 009

3. Pangkat / Golongan ruang : Pembina Tingkat I /IVb

4. Alamat rumah : Jl. Dahlia, No. 18, RT 006 RW 003, Sumbersekar,

Nama Ruang Jumlah Ukuran (m) Jumlah Rombel Kondisi fisik

Data Personalia SD Negeri 2 Sumbersekar Tahun Pelajaran 2021/2022

Status Guru Jumlah Gol/pangkat Keterangan

PNS 5 IV b, IV a, III b dan III a Kepala Sekolah, Guru

GTT / Sukwan 4 - Guru

GBS Kab / Prop - - -

PRAYOGO DANARDONO DJUDJUK RAHARNI, S.Pd.

DOKUMENTASI KONDISI PRASARANA SEKOLAH

LAHAN UNTUK PEMBANGUNAN GEDUNG PERPUSTAKAAN

LOKASI LAHAN RUANG

Identitas : SD NEGERI 2 SUMBERSEKAR

GAMBAR BUKU REKENING

GAMBAR SCAN NPWP

SURAT PERYATAAN KESEDIAAN UNTUK MEMENUHI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Mengetahui Dau, 27 April2022

PRAYOGO DANARDONO DJUDJUK RAHARNI, S.Pd.

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Lahan untuk Gedung Perpustakaan yang kami usulkan melalui bantuan Pemerintah

Dau, 17 Juni 2022

DJUDJUK RAHARNI, S.Pd.

BERITA ACARA PEMILIHAN DAN PEMBENTUKAN

Tim Pelaksana Gedung Perpustakaan SD Negeri 2 Sumbersekar, telah dipilih secara

Dari hasil musyawarah tersebut, ditetapkan bahwa :

NO NAMA ALAMAT JABATAN UNSUR DARI

MAULANA KURNIA Sekolah

6 SUPARDI SUMBERSEKAR Anggota Tokoh Masyarakat

DJUDJUK RAHARNI, S.Pd.

KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI 2 SUMBERSEKAR

KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI 2 SUMBERSEKAR

Menimbang: a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan di tingkat sekolah

Mengingat : a. Undang-undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan

Ditetapkan di : Sumbersekar

DJUDJUK RAHARNI, S.Pd.

SUSUNAN TIM PELAKSANA GEDUNG PERPUSTAKAAN

NO NAMA ALAMAT JABATAN UNSUR DARI

MAULANA KURNIA Sekolah

6 SUPARDI SUMBERSEKAR Anggota Tokoh Masyarakat

Kepala SD Negeri 2 Sumbersekar

DJUDJUK RAHARNI, S.Pd.

DJUDJUK RAHARNI, S.Pd. Kepala

2 PURWATININGSIH, S.Pd. Guru Kelas 3

3 SITI RODIYAH, S.Pd.I. Guru PAI

4 AMALIA DYAH ERVIANA, S.Pd. Guru Kelas 6

5 M. NAJIB ANSHORI, S.Pd.I. Guru Kelas 5

6 AFIDA KURNIASARI, S.Pd. Guru Kelas 2

7 RIZA TRI ASTUTIK, S.Pd. Guru Kelas 1

MAULANA KURNIA JULIANSYAH,

9 SHAFIRA AS'ADILLAH NURLEKSONO,

11 PRAYOGO DANARDONO Ketua Komite Sekolah