INSTRUMEN SUPERVISI

PENINJAUAN SEKOLAH UNTUK PEMBUKAAN

KOMPETENSI KEAHLIAN BARU SMK

IDENTITAS SEKOLAH

Nama Sekolah : SMKN IHYA ULUMUDIN SINGOJURUH

NPSN : 20525589

Alamat Sekolah : Jl. KH. Abdullah Hasbullah No. 8 Ds. Padang

Kec. Singojuruh

No. Telp. / Fax : +62-333-635754

E-mail : smkn.ius@gmail.com, smkn_iu@yahoo.com

Website : smkniu.sch.id

Kab. / Kota : BANYUWANGI

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Gentengkali No. 33 – Surabaya
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Gentengkali No. 33,  ( 031) 5341107, Operator (031) 5342706 - 09
Fax: 5465413, 5341107, 5346707 Kode Pos 60275
SURABAYA

INSTRUMEN SUPERVISI
PENINJAUAN SEKOLAH UNTUK PEMBUKAAN
KOMPETENSI KEAHLIAN BARU SMK

I. IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah
2. Alamat Sekolah
3. NPSN
4. Pengelola Sekolah :
Nama Yayasan
Akte Notaris Yayasan
Nama Ketua Yayasan
Alamat Kantor Yayasan
Tgl. Pendirian/Operasional SMK
Nama Kepala Sekolah
No. SK Kepala Sekolah
Alamat Rumah Kepala Sekolah
: SMKN IHYA ULUMUDIN SINGOJURUH
:Jl. KH. Abdullah Hasbullah No. 8 Ds. Padang
: 20525589
:
:
No. ………… Tanggal ………………………
:
:
:
: 24 MARET 2005
: GATOT KURNIANTA, S.Pd.,MM.
: 821.2/2153/212/2016
Tanggal 30 Desember 2016
: Jl. Kyai Saleh No. 16 Kepatihan Banyuwangi

5. Data Kepemilikan Tanah :

Status Tanah : Hak Milik / Sewa / Hibah / Pinjam Pakai / …..
Bukti Kepemilikan Tanah : SHM / HGB / Surat Hibah / Surat Sewa /
Sertifikat Hak Pakai / …………
No 12.37.12.08.4.00008
Tanggal 22 Agustus 2008
Luas Tanah : 15.260 m2
Luas Bangunan : 4.233 m2
Luas Halaman / Taman : 11.027m2

6. Keadaan Jumlah Siswa :

No Jumlah Jumlah
Paket Keahlian Kelas Ket
. Rombel Siswa
1 Tek. Kendaraan Ringan Oto X,XI XII 10 378
2 Teknik Komputer & Jaringan X,XI XII 8 281
3 Multimedia X,XI XII 4 140
4 Akuntansi & Keuangan Lemb X,XI XII 10 348
5 Tata Boga X,XI XII 4 34
6 Tata Busana X,XI XII 3 26

JUMLAH 39 1.339

II. KETENAGAAN SEKOLAH

 STATUS KEPEGAWAIAN
NO SASARAN PENILAIAN JUMLAH
PNS Yayasan Honor
1 Guru Mata Pelajaran 18 - 13 31
2 Guru BP/BK 2 - 3 5
3 Guru Praktek 11 - 21 33
4 Guru Ekstrakurikuler/Pengembangan Diri - - 12 12
5 Guru Komputer / IT - - 2 2
6 Tenaga Pustakawan - - 2 2
7 Tenaga Laboran - - 6 6
8 Tenaga Administrasi 2 - 7 9
9 Tenaga Pesuruh - - 5 5
10 Penjaga Sekolah - - 2 2
11 Petugas Keamanan - - 3 3
12 ………………..

JUMLAH : 33 - 76 109

III. SARANA DAN PRASARANA PENDIDIKAN

KONDISI/KUALITAS
No SASARAN PENILAIAN JUMLAH
Baik Sedang Kurang
1 R. Kepala Sekolah 1 V
2 R. Wakil Kepala Sekolah 2 V
3 R. Guru 1 V
4 R. Tata Usaha / Administrasi 1 V
5 R. Rapat / Pertemuan / Meeting Staf 1 V
6 R. Tamu 1 V
7 R. Kegiatan Belajar / R. Kelas 24 V
8 R. Perpustakaan 1 V
9 R. BP / BK 2 V
10 R. Kegiatan Seni dan Budaya 1 V
11 R. Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) 1 V
12 R. OSIS 1 V
13 R. Audio Visual / Multimedia 1 V
14 R. Komite Sekolah 0 V
15 R. Kegiatan Ekstrakurikuler / Pengemb. Diri 1 V
16 R. Laboratorium IPA
16.1. Laboratorium Fisika 0 -
16.2. Laboratorium Kimia 1 V
16.3. Laboratorium Biologi 0 -
16.4. Laboratorium ……………..

17 R. Bengkel …………… 4 V
18 R. Laboratorium Bahasa 0 -
19 R. Laboratorium Komputer 4 V
20 Tempat Ibadah / Masjid / Mushola 1 V
21 Gedung Olahraga / Aula 0 V
22 Lapangan Upacara 1 V
23 Lapangan Olahraga 1 V
24 Kamar Mandi / WC Guru & Siswa 26 V
25 Tempat Parkir Mobil 1 V
26 Tempat Parkir Motor / Sepeda 1 V
27 Ventilasi udara di R. Belajar 24 V
28 Taman / penghijauan 7 V
29 Kantin Sekolah 0 V
30 Koperasi Sekolah 1 V
31 ……………
 32 ……………

IV. ADMINISTRASI SEKOLAH

No Kualitas
Sasaran Penilaian Kondisi *)
. Baik Sedang Kurang
1 Buku Administrasi Umum / Persuratan
1.1. Buku Agenda Surat Masuk Ada/tdk ada V
1.2. Buku Agenda Surat Keluar Ada/tdk ada V
1.3. File/arsip Surat Keluar/Masuk Ada/tdk ada V
1.4. Buku Ekspedisi Surat Keluar Ada/tdk ada V
2 Buku Adm. Ketenagaan/Buku Induk Pegawai Ada/tdk ada V
3 Buku Administrasi Keuangan Sekolah
3.1. Buku Kas Umum Ada/tdk ada V
3.2. Buku Keuangan Harian (Buku Bantu) Ada/tdk ada V
3.3. Buku Keuagan BOS/BSM/PIP Ada/tdk ada V
3.4. Laporan Keuangan Ada/tdk ada V
4 Buku Admiistrasi Kesiswaan
4.1. Buku Induk Siswa Ada/tdk ada V
4.2. Buku Klaper Ada/tdk ada V
4.3. Buku Mutasi Ada/tdk ada V
4.4. Raport/Laporan Hasil Belajar (LHB) Ada/tdk ada V
4.5. Buku Kepribadian Siswa Ada/tdk ada V
4.6. Buku Penghubung Siswa Ada/tdk ada V
4.7. Buku Catatan Khusus untuk Siswa Ada/tdk ada V
5 Buku Administrasi Sarana/Pras./Perlengkapan
5.1. Buku Induk Inventaris Barang Ada/tdk ada V
5.2. Buku Kelompok Invetaris Barang Ada/tdk ada V
5.3. Daftar Inventaris Barang tiap Ruang Ada/tdk ada V
5.4. Buku Data Aset Sekolah Ada/tdk ada V
6 6.1. Kurikulum yang digunakan KTSP/K-13
6.2. Buku-buku Kurikulum yang digunakan Ada/tdk ada V
6.3. Buku Pedoman Penilaian Ada/tdk ada V
6.4. Jadwal Pelajaran Ada/tdk ada V
6.5. Program Pembelajaran Guru / RPP Ada/tdk ada V
6.6. Program Tahunan (Progta) Guru Ada/tdk ada V
6.7. Program Semester Guru Ada/tdk ada V
6.8. Buku Daftar Kumpulan Nilai (DKN) Ada/tdk ada V
6.9. Daftar Nilai Pegangan Guru Mata Pelajaran Ada/tdk ada V
6.10. Program Remedial Ada/tdk ada V
6.11. Program Pengayaan Ada/tdk ada V
6.12. Analisis Butir Soal Ada/tdk ada V
7 Program Kegiatan Kesiswaan
7.1. Program Kegiatan Tahunan OSIS Ada/tdk ada V
7.2. Program Keg. Ekstrakurikuler Olahraga Ada/tdk ada V
7.3. Program Keg. Ekstrakurikuler Seni Budaya Ada/tdk ada V
7.4. Program Keg. Ekstrakurikuler Litbang Ada/tdk ada V
7.5. Program Keg. Ekstrakurikuler Lifeskill Ada/tdk ada V
7.6. Program Keg. Ekstrakurikuler Lingkungan Ada/tdk ada V

V. MANAJEMEN SEKOLAH
 No Kualitas
Sasaran Penilaian Kondisi *)
. Baik Sedang Kurang
1 Program Jangka Panjang Sekolah / RPS
2 Program Jangka Menengah Sekolah Ada/tdk ada V
3 Program Tahunan Sekolah Ada/tdk ada V
4 Program RAPBS/APBS Ada/tdk ada V
5 Buku Supervisi Akademik Ada/tdk ada V
6 Buku Supervisi Manajerial Ada/tdk ada V
7 Buku Pembinaan Pegawai Ada/tdk ada V
8 Buku Tamu / Khusus Pembinaan Sekolah Ada/tdk ada V
9 Buku Tamu untuk Umum Ada/tdk ada V
10 Buku Presensi Guru Ada/tdk ada V
11 Buku Notulen Rapat Ada/tdk ada V
12 Buku Presensi Tenaga Kependidikan Ada/tdk ada V
13 Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) Ada/tdk ada V
14 Evaluasi Pelaksanaan Program Tahunan Ada/tdk ada V
15 SK Pembagian Tugas Kerja Guru/Tenaga Kepd. Ada/tdk ada V
16 Uraian Tugas / Job Description Ada/tdk ada V

VI. HUBUNGAN MASYARAKAT

No Kualitas
Sasaran Penilaian Kondisi *)
. Baik Sedang Kurang
1 Pengurus Komite Sekolah
2 SK Penetapan Pengurus Komite Sekolah Ada/tdk ada V
3 Program Kerja Komite Sekolah Ada/tdk ada V
4 Jadwal Kegiatan Komite Sekolah Ada/tdk ada V
5 Hubungan Sekolah dgn Institusi terkait Ada/tdk ada V
6 Hubungan Sekolah dgn Masyarakat disekitar Ada/tdk ada V
7 Hubungan Kemitraan dgn Sekolah Unggulan Ada/tdk ada V
8 Hubungan Kerjasama dgn DU/DI Ada/tdk ada V
9 Hubungan Kerjasama dgn Perguruan Tinggi Ada/tdk ada V
10 Hubungan Kerjasama dgn Lembaga Pendidikan/ Ada/tdk ada V
Kursus

VIII. CATATAN
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Telah dilakukan supervisi oleh Tim Supervisor pada tanggal : …………………………….

NO. NAMA SUPERVISOR JABATAN TANDA TANGAN

Diketahui oleh : Diketahui oleh :

Ketua Yayasan Kepala Sekolah

__________________
GATOT KURNIANTA,S.Pd.,MM.
NIP. 19660210 199103 1 017
 SURAT PERNYATAAN
Nomor : ....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama lengkap : GATOT KURNIANTA, S.Pd.,MM.

Jabatan : Kepala Sekolah

Nama Sekolah : SMKN Ihya’ Ulumudin Singojuruh

Alamat Sekolah : Jl. KH. Abdullah Hasbullah No. 8 Ds. Padang – Singojuruh

Nomor Pokok Sekolah : 20525589

Nasional (NPSN)

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dalam melaksanakan
kegiatan penyelenggaraan pendidikan pada sekolah yang saya pimpin :

1. Akan menggunakan kurikulum nasional yang berlaku sesuai dengan pedoman

dan ketentuan yang telah ditetapkan oleh Departemen Pendidikan dan
Kebudayaan Republik Indonesia.
2. Akan memberikan pendidikan agama pada peserta didik (siswa) sesuai dengan
agama yang dianutnya dan diajarkan oleh pendidik (guru) yang seagama dengan
peserta didik (siswa), hal ini sesuai dengan Undang-undang No. 20 tahun 2003
tentang Sistem Pendidikan Nasional Republik Indonesia, Bab V, Pasal 12 ayat
(1)a.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila
dikemudian hari terjadi penyimpangan-penyimpangan dalam penyelenggaraan
pendidikan pada sekolah yang saya pimpin, maka saya siap dan sanggup untuk
menerima sanksi/hukuman yang diberikan oleh pejabat yang berwenang atau Dinas
Pendidikan sesuai dengan aturan/ketentuan yang berlaku.

Singojuruh, 19 Agustus 2020

Mengetahui/disetujui oleh : Yang membuat pernyataan,

Ketua Yayasan
Meterai

Rp.6.000,-

GATOT KURNIANTA, S.Pd.,MM.

NIP. 19660210 199103 1 017
 REKOMENDASI
HASIL PENINJAUAN DALAM RANGKA INI PENYELENGGARAAN /
PEMBUKAAN PAKET KEAHLIAN BARU / PERPANJANGAN IJIN
OPERASIONAL SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK)

Memenuhi surat permohonan Kepala Sekolah sebagaimana tersebut dibawah ini,

dalam rangka mengajukan Ijin Penyelenggaraan / Ijin Pembukaan Paket Keahlian /
Perpanjangan Ijin Operasional Sekolah :

1. Nama Sekolah : SMK NEGERI IHYA’ ULUMUDIN SINGOJURUH

2. NPSN : 20525589
3. Alamat Sekolah : Jl. KH. Abdullah Hasbullah No. 8 Kec. Singojuruh
Telp/Fax. 0333-635754
4. Nama Kepala Sekolah : GATOT KURNIANTA, S.Pd.MM.
5. Alamat Rumah Kasek : Jl. Kiai Saleh No. 16 Kepatihan Banyuwangi
Hp. 082244087466
6. Nama Yayasan : -
7. Alamat Kantor Yayasan : -

bahwa berdasarkan hasil peninjauan, dan penelitian pada sekolah tersebut di atas, jika
ditinjau dari berbagai aspek kelengkapan sekolah dalam penyelenggaraan pendidikan
sebagaimana yang telah didata pada Instrumen Supervisi Peninjauan, maka Tim
Supervisor memberikan rekomendasi kepada Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa
Timur, bahwa sekolah sebagaimana tersebut diatas :

DAPAT DIBERIKAN / TIDAK DAPAT DIBERIKAN *) Untuk :

IJIN PENYELENGGARAAN / IJIN PEMBUKAAN PAKET KEAHLIAN BARU /
PERPANJANGAN IJIN OPERASIONAL SMK
Selama : .......... (......................) Tahun **)

Dengan alasan sebagai berikut :

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
.......................................................................................................

Demikian surat rekomendasi ini dibuat agar dapat dipakai sebagai bahan pertimbangan
oleh Kepala Dinas Pendidikan untuk pemberian / penetapan ijin penyelenggaraan / ijin
pembukaan paket keahlian baru / perpanjangan ijin operasional Sekolah Menengah
Kejuruan (SMK).

No. Nama Supervisor Jabatan Tanda Tangan

1 1

2 2