INSTRUMEN SUPERVISI

PENINJAUAN SEKOLAH UNTUK IJIN PENDIRIAN

PENYELENGGARAAN/PEMBUKAAN JURUSAN BARU/
PERPANJANGAN SEKOLAH SWASTA

IDENTITAS SEKOLAH

Nama Sekolah : SMK NAHDLATUL ULAMA’ DONOMULYO

No. Statistik Sekolah : -

No. Data Sekolah : -

Alamat Sekolah : Jl. Raya Tempursari – Donomulyo, Kec. Donomulyo

Kab. Malang, Prov. Jawa Timur

No. Telp : (0341) 8701136

Email : smknudonomulyo@gmail.com

Website : www.smknudonomulyo.wordpress.com

Kabupaten : Malang

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH KAB. MALANG
Jl. Simpang Ijen No. 2Telp/Fax. 0341- 5081868, Email : cabdinmalang@gmail.com
MALANG 65119

INSTRUMEN SUPERVISI IJIN PENDIRIAN /PERPANJANGAN PENYELENGGARAAN SEKOLAH SWASTA

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH KAB. MALANG
Jl. Simpang Ijen No. 2Telp/Fax. 0341- 5081868, Email : cabdinmalang@gmail.com
MALANG 65119

INSTRUMEN SUPERVISI
PENINJAUAN SEKOLAH UNTUK IJIN PENDIRIAN
PENYELENGGARAAN/PEMBUKAAN JURUSAN BARU/PERPANJANGAN
SEKOLAH SWASTA

I . IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah
2. Alamat Sekolah
3. Nomor Statistik Sekolah (NSS)
4. Nomor Data Sekolah (NDS)
5. Pengelola Sekolah :
Nama Yayasan
Akte Notaris Yayasan
Nama Yayasan
Alamat Kantor Yayasan
: SMK NAHDLATUL ULAMA’ DONOMULYO
: Jl. Raya Tempursari – Donomulyo – Kab. Malang
: -
: -
: Yayasan Lembaga Pendidikan Ma’arif NU
Kabupaten Malang
: MUNYATI SULAM, SH, MA
No : 04 Tanggal : 10 April 2013
: Yayasan Lembaga Pendidikan Ma’arif NU
Kabupaten Malang
: Jl. Raya Kebonagung No. 83 Pakisaji
Kabupaten Malang

Tanggal Pendirian/Operasional Sekolah : 421.5/3323.29/101.3/2017 (31 Mei 2017)

Nama Kepala Sekolah
No. SK. Kepala Sekolah
Alamat Rumah Kasek
Telepon
Nama Komite Sekolah
6. Data Kepemilikan Tanah
Status Tanah
Bukti kepemilikan Tanah
: MASBIR, MP.d
: PC/193/SMK/SK/VI/2016
: Tanggal : 22 Juni 2016
: Dusun Karangrejo Selatan RT 11 RW. 09
Desa Purworejo – Kecamatan Donomulyo
Kabupaten Malang 65167
: 082233271665 / 081217162673
: NASIKIN
:
: Hak Milik dan Pinjam Pakai
: Perjanjian Jual Beli dan Akta Notaris Pinjam Pakai

INSTRUMEN SUPERVISI IJIN PENDIRIAN /PERPANJANGAN PENYELENGGARAAN SEKOLAH SWASTA

 PinjamPakai : 1700 m2
Notaris M. Muharor Habibi, SH, M.Kn
No. 18 Tanggal 18 Maret 2017
Milik Sendiri : 340 m2
Taanggal 15 September 2017
Luas Tanah : 2040 m2
Luas Bangunan : 573 m2
Luas Halaman/Tanah : 2040 m2

7. Keadaan Jumlah Siswa (kolom di bawah ini, diisi yang diperlukan saja)

SMK NAHDLATUL ULAMA’ DONOMULYO

JUMLAH
KELAS Jumlah Siswa
Rombel
Multimedia 1 15
X TKR 1 16
Asisten Keperawatan 1 11
Multimedia 1 13
XI TKR 1 15
Asisten Keperawatan 1 16
Multimedia 1 14
XII TKR 1 16
Asisten Keperawatan 1 15
Jumlah 9 130

II. KETENAGAAN SEKOLAH

STATUS KEPEGAWAIAN
No. SASARAN PENILAIAN Jumlah
PNS Yayasan Honor
1 Guru Mata Pelajaran 13 13
2 Guru BP / BK 1 1
3 Guru Praktek 2 2
4 Guru Ekstrakurikuler/Pengemb. Diri 1 1
5 Guru Komputer / IT 2 2
6 Tenaga Pustakawan 0 0
7 Tenaga laboran 0 0
8 Tenaga Administrasi 2 2
9 Tenaga Pesuruh 1 1
10 Penjaga Sekolah 1 1
11 Petugas Satpam 0 0
12 ..........................................................
Jumlah Seluruhnya 23 23

INSTRUMEN SUPERVISI IJIN PENDIRIAN /PERPANJANGAN PENYELENGGARAAN SEKOLAH SWASTA

III. SARANA DAN PRASARANA PENDIDIKAN
Kondisi / Kualitas
No. SASARAN PENILAIAN JUMLAH
Baik Sedang Kurang
1 Ruang Kepala Sekolah 1 V 
2 Ruang Wakil Kepala Sekolah 0
3 Ruang Guru 1 V
4 Ruang Tata Usaha / Administrasi 1 V
5 Ruang Rapat / Pertemuan / Meeting Staf 0
6 Ruang Tamu 1 V
7 Ruang Kegiata Belajar / Ruang Kelas 9 V
8 Ruang Pertpustakaan 0
9 Ruang BP/BK 0
10 Ruang Kegiatan Seni dan Budaya 0
11 Ruang Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) 0
12 Ruang OSIS 1 V
13 Ruang AUDIO Visual / Multi Media 0
14 Ruang Komite Sekolah 0
15 Ruang Kegiatan Ekstra Kurikuler / Pengemb. Diri 1 V
Ruang Laboraturium IPA 0
16,1, Laboraturium Fisika 0
16,2, Laboraturium Kimia 0
16
16,3, Laboraturium Biologi 0
16,4, Laboraturium ................. 0
16,5, Laboraturium IPA 0
Ruang Laboraturium IPS 0
17.1. Laboraturium Geografi 0
17.2. Laboraturium Ekonomi 0
17
17.3. Laboraturium Sejarah 0
17.4. Laboraturium ..................... 0
17.5. Laboraturium IPS 0
18 Ruang Laboraturium Bahasa 0
19 Ruang Laboraturium Computer 1 V
20 Tempat Ibadah/ Masjid / Musholla 0
21 Gedung Olah Raga / Aula 0
22 Lapang Upacara 1 V
23 Lapang Olah Raga 1 V
24 Ruang WC Guru dan Siswa 3 V
25 Tempat Parkir Mobil 1 V
26 Tempat Parkir Sepeda Motor/Sepeda 1 V
27 Ventilasi udara di ruangan belajar/laboraturiom 0
28 Taman / Ruang penghijauan di lingkungan sekolah 0
29 Kantin Sekolah 1 V
30 Koperasi Sekolah 1 V

INSTRUMEN SUPERVISI IJIN PENDIRIAN /PERPANJANGAN PENYELENGGARAAN SEKOLAH SWASTA

IV. ADMINISTRASI SEKOLAH
Kondisi / Kualitas
No. SASARAN PENILAIAN KONDISI *)
Baik Sedang Kurang
1 Buku Administrasi Umum / Persuratan
1.1. Buku Agenda Surat Masuk Ada / Tdk ada V
1.2. Buku Agenda Surat Keluar Ada / Tdk ada V
1.3. File/Arsip Surat Keluar / Masuk Ada / Tdk ada V
1.4. Buku Ekspedisi Surat Keluar Ada / Tdk ada V
2 Buku Adm.Ketenagaan/Buku Induk Pegawai Ada / Tdk ada V
Buku Administrasi Keuangan Sekolah
3.1. Buku Kas Umum Ada / Tdk ada V
3 3.2. Buku Keuangan Harian (Buku Bantu) Ada / Tdk ada V
3.3. Buku Keuangan BOS / BKM / BOMM Ada / Tdk ada V
3.4. Laporan Keuangan Ada / Tdk ada V
Buku Administrasi Keuangan Sekolah
4.1. Buku Induk Siswa Ada / Tdk ada V
4.2. Buku Klaper Ada / Tdk ada V
4.3. Buku Mutasi Ada / Tdk ada V
4
4.4. Buku Raport / laporan Hasil Belajar (LHB) Ada / Tdk ada V
4.5. Buku Kepribadian Siswa Ada / Tdk ada V
4.6. Buku Penghubung Siswa Ada / Tdk ada
4.7. Buku Catatan khusus untuk Siswa Ada / Tdk ada V
Buku Adm. Sarana Pras./Perlengkapan
5.1. Buku Induk Inventaris barang Ada / Tdk ada V
5.2. Buku Kelompok Inventaris barang Ada / Tdk ada V
5
5.3. Daftar Inventaris barang tiap ruang Ada / Tdk ada V
5.4. Buku Data Aset Sekolah Ada / Tdk ada V
4.5. Buku Kepribadian Siswa Ada / Tdk ada V
Buku Administrasi Kurikulum
6.1. Kurikulum yang digunakan 2004/KTSP*) Ada / Tdk ada V
6.2. Buku-Buku Kurikulum yang digunakan Ada / Tdk ada V
6.3. Buku Pedoman Penilaian Ada / Tdk ada V
6.4. Jadwal Pelajaran Ada / Tdk ada V
6.5. Program pembelajaran Guru / RPP Ada / Tdk ada V
6 6.6. Program Tahunan (Progta) Guru Ada / Tdk ada V
6.7. Program Semester Guru Ada / Tdk ada V
6.8. Buku Daftar Kumpulan Nilai (DKN) Ada / Tdk ada V
6.9. Daftar Nilai Ada / Tdk ada V
6.10. Program Remedial Ada / Tdk ada V
6.11. Program Pengayaan Ada / Tdk ada V
6.12. Analisis Butir Soal Ada / Tdk ada V
Program Kegiatan Kesiswaan
7.1. Program Kegiatan Tahunan OSIS Ada / Tdk ada V
7.2. Program Keg. Ekstrakurikuler Olah Raga Ada / Tdk ada V
7 7.3. Program Keg. Ekstrakurikuler Seni & Budaya Ada / Tdk ada
7.4. Program Keg. Ekstra. Penelitian & Pengemb. Ada / Tdk ada
7.5. Program Keg. Ekstrakurikuler Life Skill Ada / Tdk ada V
7.6. Program Keg. Ekstra Pelestarian Lingkungan Ada / Tdk ada
INSTRUMEN SUPERVISI IJIN PENDIRIAN /PERPANJANGAN PENYELENGGARAAN SEKOLAH SWASTA
VI. MANAJEMEN SEKOLAH
Kondisi / Kualitas
No. SASARAN PENILAIAN KONDISI *)
Baik Sedang Kurang
1 Program Jangka Panjang Sekolah / RPS Ada / Tdk ada V
2 Program Jangka Menengah Sekolah Ada / Tdk ada V
3 Program Tahunan Ada / Tdk ada V
4 Program RAPBS / APBS Ada / Tdk ada V
5 Buku Supervisi Akademik Ada / Tdk ada V
6 Buku Supervisi MANAJERIAL Ada / Tdk ada V
7 Buku Pembinaan Pegawai Ada / Tdk ada V
8 Buku Tamu / Khusus Pembinaan Sekolah Ada / Tdk ada V
9 Buku Tamu Untuk Umum Ada / Tdk ada V
10 Buku Presensi Guru Ada / Tdk ada V
11 Buku Notulen Rapat Ada / Tdk ada V
12 Buku Presentasi Tenaga kependidikan Ada / Tdk ada
13 Daftar Penilaian pelaksanaan Pekerjaan (DP3) Ada / Tdk ada V
14 Evaluasi pelaksanaan Program tahunan Ada / Tdk ada V
15 SK.Pembag.Tugas Kerja Guru/Tenaga Kepend. Ada / Tdk ada V
16 Uraian Tugas / Job Discription Ada / Tdk ada V

VII. HUBUNGAN MASYARAKAT

Kondisi / Kualitas
No. SASARAN PENILAIAN KONDISI *)
Baik Sedang Kurang
1 Pengurus Komite Sekolah Ada / Tdk ada V
2 SK Penetapan Pengurus Komite Sekolah Ada / Tdk ada V
3 Program Kerja Komite Sekolah Ada / Tdk ada
4 Jadwal Kegiatan Komite Sekolah Ada / Tdk ada
5 Hubungan Sekolah dgn Institusi terkait Ada / Tdk ada V
6 Hubungan Sekolah dgn Masy. Di sekitarnya Ada / Tdk ada V
7 Hubungan kementrian dgn sekolah unggulan Ada / Tdk ada
8 Hubungan kerja sama dgn dunia usaha/industri Ada / Tdk ada
9 Hubungan kerja sama dgn perguruan Tinggi Ada / Tdk ada
10 Hubungan kerja sama dgn lemb. Pend. /Kursus Ada / Tdk ada

VIII. CATATAN

...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

INSTRUMEN SUPERVISI IJIN PENDIRIAN /PERPANJANGAN PENYELENGGARAAN SEKOLAH SWASTA

 Telah dilaksanakan SUPERVISI OLEH Tim Supervisor pada tanggal :

.........................................................................................................................................................

NO Nama Supervisor Jabatan Tanda Tangan

Drs. SUGENG SANTOSO Kepala Sub Bagian Tata
rs
1. UsahaCabangDinasPendidikanWil. 1.
NIP. 19591222 198312 1
002 Kab. Malangng

2.
SUPRIANA RAHARJA, SE StafCabangDinasPendidikan 2.
NIP. 19671202 200003 Wilayah Kab. M

3.
3.

4.
4.

*) Coret yang tidak diperlukan

Diketahui oleh : Diketahu oleh :

Ketua Yayasan Kepala Sekolah

Drs. H. ABDUL RAHMAN MASBIR, M.Pd

INSTRUMEN SUPERVISI IJIN PENDIRIAN /PERPANJANGAN PENYELENGGARAAN SEKOLAH SWASTA

 LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU KABUPATEN MALANG
SMK NAHDLATUL ULAMA’ DONOMULYO
NPSN : 69966571
Kompetensi Keahlian : 1. Teknik Kendaraan Ringan
2. Multimedia
3. Asisten Keperawatan
Jl. Raya Tempursari – Donomulyo, Kec. Donomulyo – Kab. Malang 65167
Telp : (0341) 8701136 / 0816697522 Email : smknudonomulyo@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
NO : 068/C.1-SMK-NU/VIII/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap : MASBIR. M.Pd
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah : SMK NAHDLATUL ULAMA’ DONOMULYO
No Statistik Sekolah : -
Alamat Sekolah : Jl. Raya Tempursari – Donomulyo, Kec. Donomulyo
Kab. Malang 65167,
Telp (0341) 8701136

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dalam melaksanakan kegiatan
penyelenggarakan pendidikan pada sekolah yang saya pimpin :
1. Akan menggunakan Kurikulum Nasional yang berlaku sesuai dengan pedoman dan ketentuan
yang telah ditetapkan oleh Departemen Pendidikan Nasional Republik Indonesia.
2. Akan memberikan pendidikan agama pada peserta didik (siswa) sesuai dengan agama yang
dianutnya dan diajarkan oleh pendidik (guru) yang seagama dengan peserta didik (siswa), hal
ini sesuai dengan Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional Republik Indonesia, Bab V, Pasal 2 Ayat (1) a.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila di kemudian hari terjadi
penyimpangan-penyimpangan dalam penyelenggaraan pendidikan pada sekolah yang saya pimpin,
maka saya siap dan sanggup untuk menerima sangsi/ hukuman yang diberikan oleh pejabat yang
berwenang atau Dinas Pendidikan sesuai dengan aturan / ketentuan yang berlaku.

Mengetahui/Disetujui,
Lembaga Pendidikan Ma’arif NU Kab. Malang
Ketua Yayasan Sekolah Ybs Yang membuat pernyataan

Drs. H. Abdul Rahman MASBIR, M.Pd

*) Diisi nomor surat dari urutan agenda surat keluar yang ada di sekolah

INSTRUMEN SUPERVISI IJIN PENDIRIAN /PERPANJANGAN PENYELENGGARAAN SEKOLAH SWASTA

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH KAB. MALANG
Jl. Simpang Ijen No. 2Telp/Fax. 0341- 5081868, Email : cabdinmalang@gmail.com
MALANG 65119

REKOMENDASI
HASIL PENINJAUAN DALAM RANGKA IJIN
PENYELENGGARAAN / PEMBUKAAN JURUSAN BARU / PERPANJANGAN SEKOLAH SWASTA

Memenuhi surat permohonan Kepala Sekolah sebagaimana tersebut dibawah ini, dalam rangka
mengajukan Ijin Pendirian atau perpanjangan Ijin penyelenggaraan Sekolah Swasta :

1. Nama Sekolah : SMK NAHDLATUL ULAMA’ DONOMULYO

2. NPSN : 69966571
3. Alamat Sekolah : Jl. Raya Tempursari – Donomulyo, Kec. Donomulyo
Telp (0341) 8701136
4. Nama Kepala Sekolah : MASBIR, M.Pd
5. Alamat Rumah Kasek : Karangrejo Selatan RT. 11 RW. 09 Desa Purworejo, Kec. Donomulyo
Kab. Malang Telp. 081217162673 / 082233271665
6. Nama Yayasan : Lembaga Pendidikan Ma’arif NU Kabupaten Malang
7. Alamat Kantor Yayasan : Jl. Raya Kebonagung No. 83 Pakisaji, Kab. Malang
Telp/Fax. (0341) 801163

Bahwa berdasarkan hasil peninjauan, pengamatan, dan penelitian pada sekolah tersebut di atas, jika
ditinjau dari berbagai aspek kelengkapan dan kemampuan sekolah dalam penyelenggaraan
pendidikan sebagai mana yang telah didata pada Instrumen Supervisi peninjauan, maka Tim
Supervisor memberikan rekomendasi kepada Kepala Dinas Pendidikan, bahwa sekolah sebagaimana
tersebut di atas :

DAPAT DIBERIKAN / TIDAK DAPAT DIBERIKAN *) Untuk :

IJIN PENDIRIAN / IJIN PENYELENGGARAAN / PEMBUKAAN JURUSAN BARU/
PERPANJANGAN SEKOLAH SWASTA.
Selama : ..................... (..........) tahun **)
Dengan alasan sebagai berikut :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Demikian surat rekomendasi ini dibuat agar dapat dipakai sebagai bahan pertimbangan oleh Kepala
Dinas Pendidikan untuk pemberian/penetapan ijin pendirian atau perpanjangan ijin penyelenggaraan
pendidikan sekolah swasta.
Malang, ... Agustus 2018

NO. NAMA SUPERVISOR JABATAN TANDA TANGAN

Kepala Sub Bagian Tata

Drs. SUGENG SANTOSO rs
1. UsahaCabangDinasPendidikWil 1.
NIP. 19591222 198312 1 002
. Kab. Malangng
StafCabangDinasPendidikan
SUPRIANA RAHARJA, SE
2. Wilayah Kab. Malan 2.
NIP. 19671202 200003 1 0022
g

INSTRUMEN SUPERVISI IJIN PENDIRIAN /PERPANJANGAN PENYELENGGARAAN SEKOLAH SWASTA

INSTRUMEN SUPERVISI IJIN PENDIRIAN /PERPANJANGAN PENYELENGGARAAN SEKOLAH SWASTA