PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

CABANG DINAS PENDIDIKAN

WILAYAH KABUPATEN NGANJUK
Jln. Brantas Gg. III
NGANJUK

INSTRUMEN SUPERVISI PENINJAUAN SEKOLAH UNTUK

PERMOHONAN KOMPETENSI KEAHLIAN BARU

IDENTITAS SEKOLAH

Nama Sekolah : SMK MUHAMMADIYAH 1 BERBEK

NPSN : 20538335

Alamat Sekolah : JLN. DERMOJOYO NO. 26 SENGKUT

KECAMATAN BERBEK KAB. NGANJUK

No. Telp. / Fax : (0358) 323580

E-mail : smkmberbek@yahoo.com

Website : https://smkmusaberbek.wordpress.com

Kab. / Kota : NGANJUK

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Genteng kali No. 33 – Surabaya
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH NGANJUK
(KABUPATEN NGANJUK)
Jln. Brantas Gg. III Telp/Fax. (0358) 3550304 , Kode Pos : 64481
Email : cabangdinasdindiknganjuk@gmail.com
NGANJUK

INSTRUMEN SUPERVISI
PENINJAUAN SEKOLAH UNTUK PEMBUKAAN
KOMPETENSI KEAHLIAN BARU SMK

I. IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah : SMK Muhammadiyah 1 Berbek
2. Alamat Sekolah : Jln. Dermojoyo No. 26 Sengkut
Kecamatan Berbek Kabupaten Nganjuk
3. NPSN : 20538335
4. Pengelola Sekolah :
Nama Yayasan : Muhammadiyah
Akte Notaris Yayasan : 23628/MPK/74 Tanggal 24 Juli 1974
Nama Ketua Yayasan : Drs. H. Arifin, MM
Alamat Kantor Yayasan : Jl. Ahmad Yani No. 147 Nganjuk
:
Tgl. Pendirian/Operasional SMK : 16 Juli 1990
Nama Kepala Sekolah : Dra. Sri Pujiastuti
No. SK Kepala Sekolah : 1199/KEP/III.O/D/2018
Tanggal 27 Oktober 2018
Alamat Rumah Kepala Sekolah : Ds. Kacangan Rt.004 Rw.002
Kecamatan Berbek Kabupaten Nganjuk

5. Data Kepemilikan Tanah :

Status Tanah : Hak Milik / Sewa / Hibah / Pinjam Pakai / …..
Bukti Kepemilikan Tanah : SHM / HGB / Surat Hibah / Surat Sewa /
Surat Pinjam Pakai /
No
Tanggal
Luas Tanah : 2.421 m2
Luas Bangunan : 1.710 m2
Luas Halaman / Taman : 711 m2

6. Keadaan Jumlah Siswa :

Jumlah Jumlah
No. Paket Keahlian Kelas Ket.
Rombel Siswa
1. Akuntansi dan Keuangan Lembaga X 1 10
2. Akuntansi dan Keuangan Lembaga XI 1 19
3. Akuntansi dan Keuangan Lembaga XII 1 21
4. Teknik Komputer dan Jaringan X 1 5
5. Teknik Komputer dan Jaringan XI 1 19
6. Teknik Komputer dan Jaringan XII 1 19

JUMLAH 6 6 93
II. KETENAGAAN SEKOLAH
STATUS KEPEGAWAIAN
NO SASARAN PENILAIAN JUMLAH
PNS Yayasan Honor
1 Guru Mata Pelajaran 1 7 - 8
2 Guru BP/BK - 1 - 1
3 Guru Praktek - 3 - 3
4 Guru Ekstrakurikuler/Pengembangan Diri - - - -
5 Guru Komputer / IT - 4 - 4
6 Tenaga Pustakawan - - - -
7 Tenaga Laboran - - - -
8 Tenaga Administrasi - 1 - 1
9 Tenaga Pesuruh - - - -
10 Penjaga Sekolah - - - -
11 Petugas Keamanan - - - -
12 Operator - 1 - 1
- - -
JUMLAH : 1 17 - 17

III. SARANA DAN PRASARANA PENDIDIKAN

KONDISI/KUALITAS
No SASARAN PENILAIAN JUMLAH
Baik Sedang Kurang
1 R. Kepala Sekolah 1 
2 R. Wakil Kepala Sekolah - - - -
3 R. Guru 1 
4 R. Tata Usaha / Administrasi 1  - -
5 R. Rapat / Pertemuan / Meeting Staf - - - -
6 R. Tamu - - - -
7 R. Kegiatan Belajar / R. Kelas 6 
8 R. Perpustakaan 1 
9 R. BP / BK - - - -
10 R. Kegiatan Seni dan Budaya - - - -
11 R. Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) - - - -
12 R. OSIS - - - -
13 R. Audio Visual / Multimedia - - - -
14 R. Komite Sekolah - - - -
15 R. Kegiatan Ekstrakurikuler / Pengemb. Diri - - - -
16 R. Laboratorium IPA
16.1. Laboratorium Fisika 1  - -
16.2. Laboratorium Kimia 1  - -
16.3. Laboratorium Biologi - - - -
16.4. Laboratorium . . . . . . - - - -

17 R. Bengkel Praktek 1  - -
18 R. Laboratorium Bahasa - - - -
19 R. Laboratorium Komputer 1  - -
20 Tempat Ibadah / Masjid / Mushola 1  - -
21 Gedung Olahraga / Aula - - - -
22 Lapangan Upacara - - - -
23 Lapangan Olahraga - - - -
24 Kamar Mandi / WC Guru & Siswa 3  - -
25 Tempat Parkir Mobil - - -
26 Tempat Parkir Motor / Sepeda - - - -
27 Ventilasi udara di R. Belajar - - - -
28 Taman / penghijauan - - - -
29 Kantin Sekolah - - - -
 30 Koperasi Sekolah - - - -
31 ……………
32 ……………

IV. ADMINISTRASI SEKOLAH

Kualitas
No. Sasaran Penilaian Kondisi *)
Baik Sedang Kurang
1 Buku Administrasi Umum / Persuratan
1.1. Buku Agenda Surat Masuk Ada/tdk ada  - -
1.2. Buku Agenda Surat Keluar Ada/tdk ada  - -
1.3. File/arsip Surat Keluar/Masuk Ada/tdk ada  - -
1.4. Buku Ekspedisi Surat Keluar Ada/tdk ada  - -
2 Buku Adm. Ketenagaan/Buku Induk Pegawai Ada/tdk ada  - -
3 Buku Administrasi Keuangan Sekolah
3.1. Buku Kas Umum Ada/tdk ada  - -
3.2. Buku Keuangan Harian (Buku Bantu) Ada/tdk ada  - -
3.3. Buku Keuagan BOS/BSM/PIP Ada/tdk ada  - -
3.4. Laporan Keuangan Ada/tdk ada  - -
4 Buku Admiistrasi Kesiswaan
4.1. Buku Induk Siswa Ada/tdk ada  - -
4.2. Buku Klaper Ada/tdk ada  - -
4.3. Buku Mutasi Ada/tdk ada  - -
4.4. Raport/Laporan Hasil Belajar (LHB) Ada/tdk ada -  -
4.5. Buku Kepribadian Siswa Ada/tdk ada -  -
4.6. Buku Penghubung Siswa Ada/tdk ada -  -
4.7. Buku Catatan Khusus untuk Siswa Ada/tdk ada -  -
5 Buku Administrasi Sarana/Pras./Perlengkapan
5.1. Buku Induk Inventaris Barang Ada/tdk ada -  -
5.2. Buu Kelompok Invetaris Barang Ada/tdk ada - - 
5.3. Daftar Inventaris Barang tiap Ruang Ada/tdk ada - 
5.4. Buku Data Aset Sekolah Ada/tdk ada - - 
6 6.1. Kurikulum yang digunakan KTSP/K-13
6.2. Buku-buku Kurikulum yang digunakan Ada/tdk ada  - -
6.3. Buku Pedoman Penilaian Ada/tdk ada -  -
6.4. Jadwal Pelajaran Ada/tdk ada  - -
6.5. Program Pembelajaran Guru / RPP Ada/tdk ada -  -
6.6. Program Tahunan (Progta) Guru Ada/tdk ada -  -
6.7. Program Semester Guru Ada/tdk ada -  -
6.8. Buku Daftar Kumpulan Nilai (DKN) Ada/tdk ada -  -
6.9. Daftar Nilai Pegangan Guru Mata Pelajaran Ada/tdk ada - - 
6.10. Program Remedial Ada/tdk ada - - 
6.11. Program Pengayaan Ada/tdk ada - - 
6.12. Analisis Butir Soal Ada/tdk ada - - 
7 Program Kegiatan Kesiswaan
7.1. Program Kegiatan Tahunan OSIS Ada/tdk ada -  -
7.2. Program Keg. Ekstrakurikuler Olahraga Ada/tdk ada - - 
7.3. Program Keg. Ekstrakurikuler Seni Budaya Ada/tdk ada - - 
7.4. Program Keg. Ekstrakurikuler Litbang Ada/tdk ada - - 
7.5. Program Keg. Ekstrakurikuler Lifeskill Ada/tdk ada - - 
7.6. Program Keg. Ekstrakurikuler Lingkungan Ada/tdk ada - - 
V. MANAJEMEN SEKOLAH
Kualitas
No. Sasaran Penilaian Kondisi *)
Baik Sedang Kurang
1 Program Jangka Panjang Sekolah / RPS Ada/tdk ada -  -
2 Program Jangka Menengah Sekolah Ada/tdk ada -  -
3 Program Tahunan Sekolah Ada/tdk ada -  -
4 Program RAPBS/APBS Ada/tdk ada -  -
5 Buku Supervisi Akademik Ada/tdk ada - - 
6 Buku Supervisi Manajerial Ada/tdk ada - - 
7 Buku Pembinaan Pegawai Ada/tdk ada - - 
8 Buku Tamu / Khusus Pembinaan Sekolah Ada/tdk ada  - -
9 Buku Tamu untuk Umum Ada/tdk ada  - -
10 Buku Presensi Guru Ada/tdk ada  - -
11 Buku Notulen Rapat Ada/tdk ada  - -
12 Buku Presensi Tenaga Kependidikan Ada/tdk ada  - -
13 Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) Ada/tdk ada - - 
14 Evaluasi Pelaksanaan Program Tahunan Ada/tdk ada - - 
15 SK Pembagian Tugas Kerja Guru/Tenaga Kepd. Ada/tdk ada  - -
16 Uraian Tugas / Job Description Ada/tdk ada -  -

VI. HUBUNGAN MASYARAKAT

Kualitas
No. Sasaran Penilaian Kondisi *)
Baik Sedang Kurang
1 Pengurus Komite Sekolah Ada/tdk ada  - -
2 SK Penetapan Pengurus Komite Sekolah Ada/tdk ada  - -
3 Program Kerja Komite Sekolah Ada/tdk ada -  -
4 Jadwal Kegiatan Komite Sekolah Ada/tdk ada - - 
5 Hubungan Sekolah dgn Institusi terkait Ada/tdk ada -  -
6 Hubungan Sekolah dgn Masyarakat disekitar Ada/tdk ada -  -
7 Hubungan Kemitraan dgn Sekolah Unggulan Ada/tdk ada - - 
8 Hubungan Kerjasama dgn DU/DI Ada/tdk ada  - -
9 Hubungan Kerjasama dgn Perguruan Tinggi Ada/tdk ada - - 
10 Hubungan Kerjasama dgn Lembaga Pendidikan/ Ada/tdk ada -  -
Kursus

VIII. CATATAN
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………