PEMERINTAH KABUPA TEN BANJAR

KECAMATAN SUNGAI PINANG

DESA SUNGAI PINANG
JL.inpres Rt 01 Rw 01 desa sungai pinang kec.sungai pinang kab. Banjar kp.70675

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 472.1/ 120 / SKK/PM / SP /VI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FADLULAH

Jabatan : KEPALA DESA SUNGAI PINANG

Alamat : Desa Sungai Pinang RT.01 RW.01 Kec. Sungai Pinang Kabupaten
Banjar

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama lengkap : SURIANSYAH

Jenis kelamin : LAKI-LAKI

Tempat / Tanggal lahir : SUNGAI PINANG, 24 -01-1992

Pekerjaan :-

Agama : Islam

NO KTP : 6303102401920001

Alamat : JL IMPRES RT. 002 RW.001 Desa Sungai Pinang

Kec. Sungai Pinang Kab.BANJAR

Keperluan : Mohon Pengantar Kehilangan KTP-ELEKTRONIK

Keterangann lain-lain : KTP tersebut hilang 15 Januri 2022

dalam perjalanan ( TERCECER)

Berlaku mulai tanggal : 10 Juni 2021 s/d 09 Juli 2022

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Dibuat di : Sungai Pinang

Pada Tanggal :10 Juni 2022

Tanda Tangan Pemegang PAMBAKAL SUNGAI PINANG

SURIANSYAH FADLULAH