SURAT PERNYATAAN

No.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: dr. Marini Sarah

Jabatan
Alamat

: Penanggung Jawab KPRJ 24 Jam Setya Bhakti

: Jl. Raya Pekapuran RT 002 RW 006 Kel. Curug Kec. Cimanggis Kota Depok

Dengan ini menyatakan bahwa atas nama :

Nama

: dr. .

Ijazah

STR

: Masa berlaku . s/d ..

Alamat

: .

Sebagai dokter jaga pengganti di KPRJ 24 Setya Bhakti selama diperlukan serta penuh tanggung
jawab.
Demikian pernyataan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Depok, .
Yang menyatakan,

dr. Marini Sarah