KEPUTUSAN DIREKTUR RUM AH SA KIT SILOAM

SILAMPARI NOMOR : 152/PT.SIH/DIR/SHLL/X11/17

TENTANG
KEBIJAKAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS
RUMAH SA KIT SILOAM SILAMPARI
DIREKT UR RUMAH SAKIT SILOAM SILAMPARI

Menimbang a. Memberikan landasan dalam mengatur Rekam Medis di rumah sakit agar
dapat dikelola dengan baik sehingga diperoleh pelayanan Rekam Medis
yang cepat, tepat dan dapat dipertanggungjawabkan.
b. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit
diperlukan adanya kebijakan mengenai Pengelolaan Rekam Medis yang
berlaku seragam di seluruh lingkungan Rumah Sakit Siloam Silampari.
c. Mengatur agar Rekam Medis di rumah sakit dikelola dengan baik
sehingga diperoleh suatu tertib administrasi dalam bidang pelayanan
Rekam Medis.
d. Mengatur standar isi, kelengkapan dan pengisian Rekam Medis yang
digunakan agar tercapai keseragaman administrasi serta data medis pasien
dikelola secara terintegrasi sehingga pasien mendapat pelayanan yang
berkualitas.
e. Mengatur dalam penyelenggaraan Rekam Medis dapat memberikan
perlindungan hukum kepada semua pihak yang terlibat, baik kepada
pasien, tenaga medis maupun institusi rumah sakit.

Mengingat 1. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran.
2. Undang Undang Informasi dan Transaksi Elektronik No 1 1 tahun 2008
tentang Informasi dan Transaksi Elektronik.
3. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 Tahun
 2008 tentang Rekam Medis.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1501 tahun 2010 tentang Jenis
Penyakit Menular Tertentu Yang Menimbulkan wabah dan Upaya
Penanggulangan.
7. Joint Commission International Accreditation Standardfor Hospital.
5thEdition. Effective I April 2014.
8. Kebijakan Pelayanan Medis di Siloam Hospitals.
9. Kebijakan Kerahasiaan Informasi dan Data.
10. Surat Keputusan Direksi PT. Siloam International Hospitals, Tbk.
Nomor 0327/TA-HTJ-JL/SK/SHLL/1X/17 tentang Penugasan dr. Mgs.
Johan T.
Saleh, M.Sc. Sebagai Direktur Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

Menetapkan KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SILOAM SILAMPARI

TENTANG KEBIJAKAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS Dl
RUMAH SAKIT SILOAM SILAMPARI

Kesatu Menugaskan kepada semua staf yang terlibat agar melaksanakan kegiatan sesuai dengan
Kebijakan Pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit Siloam Silampari
yang terlampir.

Kedua Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini akan diubah dan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Lubuklinggau
Pada tanggal • 04 Desember 2017
Direktur Rumah Sakit

dr. Mgs.Johan T.Sa1eh, M.Sc.

 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH
SAKIT SILOAM SILAMPARI
NOMOR : 152/PT.SIH/DIR/SHLL/XIW17
TENTANG KEBIJAKAN
PENGELOLAAN REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT SILOAM
SILAMPARI

KEBIJAKAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT SILOAM SILAMPARI
1. Ketentuan umum
:Keterangan baik yang tertulis maupun terekam
a. Rekam Medis
tentang identitas, anamnesa, penemuan fisik,
penunjang medis, diagnosa segala pelayanan dan
tindakan medis yang diberikan kepada pasien dan
pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan dan
gawat darurat
Setiap orang yang melakukan konsultasi
b. Pasien
masalah kesehatannya untuk memperoleh
pelayanan kesehatan yang diperlukan secara
langsung maupun tidak langsung kepada
dokter atau dokter gigi
c. Sistem pengelolaan
Tata cara baku yang digunakan di departemen
rekam medis
d. Isi Rekam Medis
Seluruh formulir atau data yang disimpan
dalam rekam medis
e. Kelengkapan Rekam Medis
Kelengkapan jenis formulir dan kelengkapan
pengisian formulir atau data
f. Pengisian Rekam Medis
Penulisan ataupun penginputan data
administratif dan data klinis
Sistem penjajaran dengan menggunakan angka
tengah/ angka akhir
Aturan yang berkaitan dengan pelayanan
rumah
g. midlle/ terminal digit filling system
h. aspek hukum rekam medis
: Sistem penjajaran dengan menggunakan
angka tengah/ angka akhir
: Aturan yang berkaitan dengan pelayanan
rumah sakit terhadap pasien berdasarkan
perundang-undang

i. Hak akses : hak untuk melihat dan membaca isi RM

j. wali : orang yang secara hukum dianggap sah

mewakili kepentingan dari pasien
k. AMA : Ancilliry Service and Medical affair

I. DON : Director of nursing

m. QR : Quality and Risk

n. ED : Emergency Departement

o. MCU : Medical chek up

p. OPD : Outpatient departement

q IPD : Inpatient departement

r. ICD- 9 CM : Internasional Classification of disease

and health related problems 9 revision

s. ICD- 10 : Internasional Classification of disease

and health related problems 10 revision

t. NRP : Nomor registrasi pokok

u. SOAP : Subjective, Objective, Assessment, plan

v. im : Intra Muscular
2. Dasar Penyelenggaraan
a. Departemen Rekam Meds bertanggung jawab terhadap seluruh penyelenggaraan
Rekam Medis di rumah sakit.
b. Bentuk Rekam Meds adalah manual kertas dan digital.
c. Rekam Medis adalah milik rumah sakit sedangkan informasinya adalah milik
pasien. Rekam Meclis tidak boleh keluar rumah sakit kecuali untuk keperluan
pembuktian dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran
gigi dan penegakkan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi.
d. Rekam Meclis harus disertakan selama pasien mendapat pelayanan meclis di
rumah sakit, diisi oleh Profesional Pemberi Asuhan sesuai dengan keadaan pasien
dan pelayanan yang diberikan. Profesional Pemberi Asuhan yang dapat melakukan
pengisian di Rekam Medis adalah semua tenaga kesehatan meliputi :
Dokter dan dokter gigi
Perawat
Bidan
Psikolog
Terapi wicara, terapi okupasi, fısioterapi
Farmasi klinis dan apoteker
Ahli Gizi
Refraksionis
Radiografer
e. Rekam Medis bersifat rahasia, hanya Profesional Pemberi Asuhan yang memberikan
memberikan pelayanan pada pasien yang bersangkutan yang berhak mengakses dan
mengisi Rekam Meclis. Selain itu, hak akses juga diberikan kepada Direktur Rumah
Sakit dan AMA. Diluar yang disebutkan diatas harus dengan seijin dari Direktur
Rumah Sakit atau AMA.
f. Rekam Meds pasien di rawat jalan menjadi tanggung jawab departemen rawat jalan
sehingga terjaga kerahasiaannya, terhindar dari pengaksesan yang tidak berhak,
terjaga dari kerusakan dan pengrusakan serta harus dikembalikan ke bagian Rekam
Medis pada hari yang sama.
g. Rekam Medis pasien di rawat inap menjadi tanggung jawab departemen rawat inap
sehingga terjaga kerahasiaannya, terhindar dari pengaksesan yang tidak berhak,
 terjaga dari kerusakan dan pengrusakan serta harus dikembalikan ke bagian Rekam
Medis paling Iambat 2 x 24 jam setelah pasien pulang.
h. Berkas Rekam Medis tidak boleh diberikan kepada pasien, keluarga atau pendamping
i. Keamanan Rekam Medis meliputi perlindungan fisik dan elektronik secara utuh,
sehingga terjamin ketersediaan dan kerahasiaannya, termasuk didalamnya adalah
sumber — sumber yang digunakan untuk memasukkan, menyimpan, mengolah dan
menyampaikan serta alat alat untuk mengatur akses dan melindungi informasi dari
pengungkapan yang tidak disengaja maupun disengaja.
j. Departemen Rekam Medis bertanggung jawab pada pelaporan eksternal di bidang
kesehatan dan pelaporan internal yang bersifat aktivitas kegiatan medis di rumah
sakit.
k. Departemen pelayanan terkait wajib memberikan laporannya kepada departemen
Rekam Medis.
l. Bila terjadi kehilangan Rekam Medis, maka departemen tempat kehilangan itu terjadi
harus membuat laporan insiden dan departemen Rekam Medis menjalankan prosedur
kehilangan Rekam Medis.
m. Departemen Rekam Medis melakukan evaluasi dan monitoring penyelenggaraan
Rekam Medis secara terstruktur dan berkesinambungan termasuk kelengkapan data
pasien dari bagian pendaftaran.
n. Rekam Medis dapat digunakan dalam pendidikan dan penelitian selama mengikuti
aturan keamanan dan kerahasiaan Rekam Medis.
3. Sistem Pengelolaan
a. Sistem penyimpanan Rekam Medis adalah sentralisasi, yaitu terpusat baik rawat
inap,rawat jalan maupun gawat darurat. Untuk hasil pemeriksaan penunjang retail
yang tidak mendapatkan nomor Rekam Medis, di simpan dibagian terkait
b. Sistem penulisan nama adalah menggunakan nama langsung sesuia nama pada kartu
identitas atau akte kelahiran.
c. Sistem penomoran adalah menggunakan unit numbering system, yaitu satu pasien
hanya mempunyai satu nomor Rekam Medis selama berobat di rumah sakit. Bila
terjadi Rekam Medis pasien dengan nomor ganda maka akan di gabungkan dalam
satu nomor
d. Setiap pasien yang mendapatkan pelayanan rawat jalan, gawat darurat, rawat inap
dan MCU mendapatkan nomor Rekam Medis. Sedangkan pasien yang hanya
menjalani pemeriksaan laboratorium, dan pemeriksaan radiologi tanpa pelayanan
 rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan MCU tidak harus mendapatkan nomor
Rekam Medis.
e. Nama pasien, tanggal lahir dan nomor Rekam Medis pasien merupakan tiga
parameter yang digunakan untuk identifikasi pasien.
f. Sistem penjajaran yang digunakan adalah dengan cara middle / terminal digit filling
system dan dikombinasikan dengan sistem pewarnaan untuk lebih meningkatkan
keakuratan dalam penyimpanan.
4. Isi dan Kelengkapan
a. Isi Rekam Medis rawat inap termasuk pasien rawat inap yang mendapat tindakan
pembedahan paling sedikit memuat :
Identitas pasien meliputi nama, alamat, tanggal lahir, jenis kelamin dan nama
penanggung jawab
Pelayanan gawat darurat bila pasien melalui unit gawat darurat
Dokumentasi dari temuan dan pengkajian pasien
Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik
Diagnosa atau suatu kesan diagnosa/ keadaan
Alasan untuk masuk perawatan
Hasil akhir suatu pengobatan dan rencana perawatan
Bukti kemajuan atau perkembangan perawatan
Bukti informed consent bila disyaratkan
Permintaan yang berhubungan dengan diagnosa dan terapi
Pelayanan penunjang dan hasil testnya yang sesuai dengan penatalaksanaan
penyakit pasien

Catatan operasi atau tindakan invasif Iain yang sesuai dengan penatalaksanaan
penyakit pasien

Catatan perkembangan yang dibuat oleh masing-masing petugas yang berwenang

Pengkajian dan perencanaan ulang bila ada perubahan
Catatan observasi
Respon pasien terhadap pelayanan dan pengobatan yang diberikan
Catatan konsultasi
Catatan alergi terhadap obat, makanan, atau alergen Iain
Setiap obat yang dipesan dan diresepkan
Setiap obat yang diresepkan ketika pulang
 Setiap obat yang diberikan dan reaksi efek sampingnya bila ada
Dokumentasi dari komunikasi dan rujukan baik didalam maupun dengan pihak
luar
Kesimpulan pada keadaan pulang
Instruksi kepulangan pada pasien dan keluarga
Resume perawatan dan catatan keadaan akhir perawatan

b. Rekam Medis rawat jalan minimal memuat .

Identitas pasien
Riwayat penyakit yang sesuai dengan penyakit, cedera atau temuan fisik
Pemeriksaan penunj ang
Observasi klinis termasuk kesimpulan hasil pengobatan
Laporan tindakan dan pemeriksaan serta hasil pemeriksaannya
Diagnosa dan atau kesan
Status imunisasi untuk pasien anak
Catatan alergi terhadap obat, makanan, atau alergen Iain
Catatan rujukan jika ada dan diperlukan
Dokumentasi dari komunikasi dan rujukan baik dengan pihak dalam maupun
pihak luar
Berat badan dan panjang badan untuk pasien anak
c. Catatan Medis gawat darurat minimal memuat .
Waktu kedatangan dan kepulangan dari ED
Riwayat penyakit atau cedera dan pemeriksaan fisik termasuk tanda-tanda vital
pasien
Pelayanan gawat darurat yang diberikan
Pemeriksaan penunjang
Observasi klinis termasuk hasil pengobatan
Diagnosa
Tindakan yang diberikan
Catatan alergi terhadap Obat, makanan, atau allergen lain Keadaan pulang,
termasuk kesimpulan akhir dan anjuran
Catatan bila pasien tidak mengikuti anjuran yang diberikan
d. Rekam Medis MCI-J minimal memuat :
Identitas pasien
 Laporan hasil MCU
Hasil pemeriksaan penunjang pada MCU
a. Rekam Medis yang tidak lengkap harus dikembalikan ke dokter/ ruang perawatan
untuk dilengkapi. Dalam kasus Rekam Medis yang tidak bisa dilengkapi meski sudah
diupayakan secara maksimal, manager departemen Rekam Medis berwenang
menetapkan sebagai "delinquent medical record " dan memberikan penandaan berupa
memo yang di tandatangani oleh Head of Medical Record Department
b. Sekurangnya setiap 3 bulan, dilakukan review Rekam Medis pasien yang sedang
dirawat dan pasien yang sudah pulang dengan menggunakan sampel yang dilakukan
oleh Professional Pemberi Asuhan meliputi dokter, perawat dan profesi lainnya.
Komponen yang direview mencakup ketepatan waktu, keterbacaan tulisan dan
kelengkapan Rekam Medik.

5. Pengisian
Pengisian Rekam Medis disesuaikan dengan formulir yang digunakan dan berisi hal-ha
dibawah ini .
a. Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisik
Dalam riwayat penyakit harus memuat :
• Keluhan utama pasien
• Alasan masuk rawat inap (boleh sama dengan keluhan utama)
• Penyakit yang diderita saat ini
• Penyakit yang pernah diderit
• Riwayat sosial, ekonomi, psikososial, budaya dan keluarga yang relevan
• Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik harus sejalan dengan kesimpulan dan
pengobatan yang diberikan. Pemeriksaan fisik harus mencerminkan pengkajian
fisik yang komprehensif
• Jika pasien dirawat kembali sebelum 30 hari dengan masalah yang sama, maka
hanya perubahan yang penting saja yang dicatat, dan diberi catatan "dirawat
kembali"

b. Permohonan Konsultasi
Dalam permohonan konsultasi harus memuat .
 Permintaan Konsultasi
 Tanggal dan jam permintaan konsultasi
 Bukti Pengkajian dan pemeriksaan pasien
  Temuan-temuan
 Diagnosa atau dugaan atau kesan
 Rekomendasi
 Nama jelas, tanda tangan dan spesialisasi

Dalam balasan permohonan konsultasi harus memuat .

 Tanggal dan jam jawaban konsultasi
 Bukti pengkajian dan pemeriksaan pasien
 Temuan-temuan
 Diagnosa atau dugaan atau kesan
 Rekomendasi
 Nama jelas, tanda tangan dan spesialisasi
c. Catatan Perkembangan Terintegrasi
Merupakan sarana komunikasi dan interaksi antar pemberi pelayanan dan dicatat secara
kronologis dengan metode SOAP. Untuk pesanan melalui telepon harus ditanda
tangani oleh pemberi perintah segera setelah dokter tersebut datang. Dalam Catatan
Perkembangan Terintegrasi yang wajib dipenuhi adalah nama dan tanda tangan
penulis serta tanggal dan jam pengisian.
d. Lembar Pemberian Obat
Lembar Pemberian Obat harus memuat .
Tanggal dan jam
Nama
Obat
Dosis
Rute pemberian ( oral, topical, suntik IM, suntik perkutan, infus dll
Alergi terhadap obat
Berat badan
Nama jelas dan tanda tangan dokter dan perawat yang memberikan obat

e. Resume Medis
Merupakan kesimpulan yang menggambarkan penyakit pasien, pemeriksaan,
pengobatan dan keadaan waktu pulang, memuat :
Alasan di rawat
Pernyataan klinis yang singkat (keluhan utama, riwayat penyakit, penyakit saat ini)
 Temuan yang penting (laboratorium, radiologi, patologi, dll)
Diagnosa dan tindakan yang dilakukan
Pengobatan yang diberikan selama dirawat
Terapi pulang
Keadaan saat pulang
Anjuran pada pasien untuk di rumah
Nama dan tanda-tangan dokter yang merawat
Tanggal dan jam pengisian
Menggambarkan evaluasi dan pengobatan yang dilakukan pada pasien yang datang ke
unit gawat darurat untuk mendapatkan pelayanan darurat medis, memuat .
Identifikasi pasien
Tanggal dan jam kedatangan serta keluar dari ED
Riwayat penyakit / cedera
Temuan pada pemeriksaan fisik (termasuk tanda-tanda Vital)
Pelayanan gawat darurat yang diberikan
Diagnosa dan pengobatan yang diberikan
Observasi klinis atau hasil pengobatan
Hasil pemeriksaan / test
Pernyataan jika terjadi penolakan pengobatan
Kondisi pasien ketika keluar dari ED
Anjuran yang diberikan pada pasien
Nama dan tanda-tangan dokter dan perawat
g. Formulir Persetujuan Tindakan Medis, memuat:

Bukti bahwa penjelasan sudah diberikan menyangkut nama tindakan, nama dokter
yang melakukan tindakan, risiko, manfaat, alternatif tindakan dan komplikasi yang
mungkin terjadi
Tanggal dan jam pembuatan
Nama dan tanda-tangan pasien/ wali, dokter dan saksi
h. Laporan Operasi
Laporan Operasi harus diisi segera setelah operasi dilakukan, memuat :
Nama dokter yang melakukan operasi dan asistennya
Nama dokter Anestesi
Nama tindakan/ operasi
Jam mulai operasi dan selesai operasi
 Kondisi pasien sebelum, ketika dan sesudah operasi
Gambaran tindakan yang dilakukan
Tipe anestesi
Temuan-temuan
Semua kejadian yang tidak biasa yang terjadi selama tindakan termasuk jumlah
kehilangan darah.
Diagnosa pre-operasi dan post-operasi
Tanggal dan jam pembuatan catatan operasi
Nama dan tanda tangan dokter bedah
i. Catatan Anestesi
Evaluasi Pre Anesthesia
 Bukti sudah dilakukan diskusi dengan pasien
 Riwayat penyakit yang lalu, riwayat Obat yang pernah dipakai, riwayat
anesthesia (bila ada)
 Pemeriksaan fisik
 Pemilihan jenis anestesi
 Tanggal dan jam pembuatan evaluasi pre anesthesia
 Nama dan tanda tangan dokter
 Tindakan bedah/obstetric yang perlu diantisipasi
 Masalah anesthesia yang mungkin timbul
 Obat pre anesthesia yang diberikan
Selama anestesi
 Kondisi fisiologis pasien
 Kejadian yang tidak biasa yang terjadi selama anesthesia
 Teknis anesthesia yang digunakan
 Dosis dan durasi pemberian anesthesia, obat-obatan intra vena serta pemberian
darah atau komponen darah
 Nama dokter yang bertanggung jawab untuk mengijinkan keluarnya pasien dari
ruang pemulihan
 Tanggal dan jam pembuatan catatan anesthesia
 Nama dan tanda tangan dokter
Catatan Post Anesthesia
 Gambaran ada atau tidaknya anestesi
  Kelainan yang terjadi post operasi
 Tekanan darah dan nadi
 Kondisi umum pasien
 Tanggal dan jam pembuatan catatan post-anestesi
 Nama dan tanda tangan dokter

j. Catatan Pelayanan Rehabilitasi

Alasan untuk dirujuk ke rehabilitasi
Rangkuman clari kondisi klinis pasien
Tujuan tindakan
Rencana pengobatan
Pengkajian berkala
Pengkajian pencapaian rehabilitasi
Tanggal dan jam pembuatan catatan pelayanan rehabilitasi
Nama dan tanda tangan dokter

k. Ringkasan persalinan
Untuk pasien pasca persalinan sekurang-kurangnya harus dicatat :
Pengkajian kontraksi uterus, denyut jantung bayi, dan pemeriksaan pelvis secara
umum
Tanda-tanda vital seperti : tekanan darah, nadi, intake dan output serta tekanan
jantung bayi\
Data kelahiran : cara melahirkan, kehilangan darah, gambaran plasenta dan tali
pusat, episiotomi, laserasi, anesthesia, dan obat-obatan yang diberikan secara
kronologis sesuai proses kelahiran
Data bayi yang dilahirkan juga dicatat : Skor APGAR, jenis kelamin, berat, panjang,
onset pernafasan, kecacatan/ ketunaan dan pengobatan yang diberikan

 Tanggal dan jam pembuatan Ringkasan Persalinan

 Nama dan tanda tangan dokter dan bidan/ perawat

c. Catatan Pasca Persalinan

Berisi informasi mengenai kondisi ibu setelah persalinan, yang berisi:
Kondisi ibu setelah melahirkan
Lochia, fundus dan perineum
 Kondisi payudara
Obat-obatan
Tindakan yang dilakukan
Intake dan output
Informasi penting Iain yang berkaitan dengan kemajuan pasien
Tanggal dan jam pembuatan catatan
Nama dan tanda tangan dokter dan bidan/ perawat
m. Pengkajian Bayi Baru Lahir
Pengkajian Bayi Baru Lahir berisi perkembangan bayi, sedangkan riwayat kelahiran
dapat diambil dari medical record ibu dan kemudian dilengkapi.
Pengkajian Bayi Baru Lahir memuat :
Riwayat ibu
Data bayi baru lahir
Hasil pemeriksaan kematangan bayi
Tingkat kesehatan bayi, Skor APGAR
Gambaran kecacatan/ ketunaan, resusitasi jika ada
Masalah sehubungan dengan perpindahan ke nursery
Pemeriksaan fisik lengkap
Keadaan tali pusat
Obat-obatan yang diberikan
Pendokumentasian setiap 4 jam oleh dokter/perawat hingga pulang
Tanggal dan jam pembuatan catatan
Nama jelas dan tanda tangan dokter dan bidan/ perawat
6. Aspek Hukum Rekam Medis
a. Rekam Medis merupakan dokumen legal dan menjadi alat bukti yang sah untuk
memastikan sesuatu dilakukan atau tidak. Untuk itu Rekam Medis menjadi sumber
ingatan tentang suatu kejadian.

b. Setiap profesional pemberi asuhan wajib mengisi Rekam Medis dengan lengkap
(nama, profesi, tanda tangan, tanggal dan waktu pengisian), tepat waktu dan terbaca
sehingga akan memberikan kekuatan hukum.
c. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada Rekam Medis dapat
dilakukan pembetulan. Pembetulan hanya data dilakukan dengan cara pencoretan
 tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf profesional
pemberi asuhan yang bersangkutan.
d. Rekam Medis dinyatakan inaktifjika melewati masa 5 tahun clari kunjungan
terakhir.
e. Rekam Medis yang sudah inaktif dilakukan pemusnahan, kecuali resume medis dan
persetujuan tindakan medis harus disimpan dalam jangka waktu 10 tahun terhitung
clari tanggal dibuatnya kedua dokumen tersebut. Pada setiap pemusnahan Rekam
Medis dibuat Berita Acara Pemusnahan Rekam Medis.

f. Pemusnahan rekam medis inaktif dapat dikerjakan oleh pihak ketiga yang diatur
dengan perjanjian secara tertulis untuk menjaga kerahasiaan data-data pasien
g. Pada Rekam Medis inaktifjuga dilakukan alih media, yang meliputi .
Pendaftaran Pasien Baru
Resume Medis Pasien Pulang
Persetujuan Tindakan Medis/lnformed consent (bila ada)
Laporan Opeasi (bila ada)
Hasil Pemeriksaan Patologi Anatomi (bila ada)
Surat Keterangan Kematian dan Kelahiran (bila ada)
Pengisian data untuk surat keterangan lahir (bila ada)
Permintaan Perubahan Data Pasien (bila ada)
h. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi,
tenaga kesehatan tertentu, staf Rekam Medis, staf dan pimpinan rumah sakit.
i. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
Untuk kepentingan kesehatan pasien
Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum
atas perintah pengadilan.
Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri
Permintaan institusi/ lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan Untuk
kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan
identitas pasien.

Permintaan Rekam Medis dengan tujuan sebagamana dimaksud di atas harus

dilakukan secara tertulis kepada pimpinan rumah sakit.
j. Penjelasan tentang isi Rekam Medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter
gigi yang merawat pasien dengan ijin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan
perundang-undangan.
k. Berkas Rekam Medis adalah milik rumah sakit, sedangkan isi Rekam Medis
merupakan milik pasien yaitu berupa ringkasan Rekam Medis.

l. Berkas rekam medis pasien tidak boleh difoto/ difotokopi, kecuali formulir tertentu
sesuai aturan pelepasan informasi rekam medis yang telah ditetapkan di rumah sakit
m. Informasi Rekam Medis Iain yang boleh dilepas dan digandakan adalah:
Hasil pemeriksaan penunjang
Surat Pengantar Rawat Inap
Surat Permohonan Konsultasi
n. Ringkasan Rekam Medis dan informasi medis Iainnya seperti disebutkan diatas
dapat diberikan atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberikan kuasa atas
persetujuan tertulis pasien atau wali yang sah.
o. Peminjaman Rekam Medis hanya dimungkinkan dalam rangka pelayanan pada
pasien dan alasan khusus yang disetujui Head of Department Rekam Medis.
p. Permintaan salinan Rekam Medis untuk keperluan peradilan/ kepolisian atas
perintah pengadilan harus melalui persetujuan pimpinan rumah sakit.
q. Permintaan pemanfaatan Rekam Medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian
yang menyebutkan identitas pasien harus mendapat persetujuan tertulis dari pasien
atau walinya dan harus dijaga kerahasiaannya.
Bila untuk kepentingan negara, pemanfaatan Rekam Medis untuk keperluan
pendidikan dan penelitian tersebut tidak diperlukan persetujuan pasien.
r. Permintaan salinan Rekam Medis dalam kasus kehilangan surat kematian atau surat
keterangan lahir harus dilengkapi surat keterangan kehilangan clari kepolisian dan
atau melalui persetujuan manager departemen Rekam Medis.
s. Departemen Rekam Medis berwenang untuk melakukan legalisir surat keterangan
medis, surat keterangan lahir dan surat keterangan kematian setelah memastikan
kesesuaian dokumen dengan arsip Rekam Medis.
t. Legalisir pada point 5.5.18 hanya dapat diberikan kepada pasien/ wali/ orang yang
mendapat kuasa clari pasien. Apabila pasien telah meninggal clunia maka legalisir
tersebut hanya dapat diberikan kepada ahli waris pasien dengan melampirkan
dokumen pendukung yang sah.
u. Setiap pasien diidentifikasi dengan mendokumentasikan biodata pasien tersebut dan
penanggung jawab serta data asuransi jika memiliki.
v. Dalam hal pasien meminta perubahan nama dan tanggal lahir harus disertai surat
permintaan tertulis dan menyertakan bukti identitas yang sesuai.
w. Identifikasi termasuk bayi baru lahir harus diregistrasi dan diberikan nomor Rekam
Medis baru.
x. Departemen Rekam Medis membantu menyediakan data medis jika ada permintaan
data medis baik untuk asuransi, perusahaan atau pihak ketiga yang lain dan harus
dilengkapi dengan surat pernyataan pelepasan informasi medis oleh pasien atau wali
yang sah.
y. Permintaan visum et repertum harus berdasarkan permohonan dari pihak kepolisian
disertai dengan tanggal permintaan, nama jelas dan pangkat, NRP pemohon serta
stempel resmi kepolisian.
z. Departemen Rekam Medis menyimpan barang bukti kasus medikolegal yang
ditemukan selama proses perawatan pada pasien. Barang bukti diidentifikasi dan
dibuatkan berita acara serah terimanya bila diminta oleh pihak kepolisian.
aa. Permintaan pelepasan informasi medis melalui E-mail dan fax hanya dilayani jika
disertai dengan surat permohonan, persetujuan pelepasan informasi medis dari
pasien atau wali yang sah dengan mencantumkan alamat e-mail dan nomor fax yang
dituju.
bb. Hanya petugas Rekam Medis yang diijinkan masuk ruang penyimpanan berkas

Rekam Medis. Untuk keperluan tertentu, harus seijin Head of Department dan

dibawah pengawasan staf Rekam Medis, kecuali tim K3 dalam keadaan darurat atau

bencana cc. Rekam Medis yang sedang digunakan di OPD dan IPD harus selalu

disimpan pada tempat yang terjaga keamanan dan kerahasiaannya.

cc. Ditetapkan di : Lubuklinggau

Di tetapkan di Lubuklinggau
Pada tanggal • 04 Desember 2017
Direktur Rumah Sakit

•
dr. Mgs.Johan T.Sa1eh, M.Sc.