KEPUTUSAN DIREKTUR UPTD RSUD DEPATI HAMZAH KOTA PANGKALPINANG

NOMOR : 188.4/055/RSUDDH/I/2022
TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN INSTALASI REKAM MEDIS

UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DEPATI HAMZAH KOTA PANGKALPINANG

DIREKTUR UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DEPATI HAMZAH

KOTA PANGKALPINANG

Menimbang : 1. bahwa dalam upaya melaksanakan optimalisasi fungsi pelayanan

rumah sakit, maka diperlu kebijakan Pelayanan Rekam Medis yang
bermutu tinggi;
2. bahwa agar asesmen dan pelayanan rekam medis di UPTD Rumah
Sakit Umum Daerah Depati Hamzah Kota Pangkalpinang dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya Kebijakan Direktur UPTD
Rumah Sakit Umum Daerah Depati Hamzah Kota Pangkalpinang
sebagai landasan bagi pelayanan Rekam Medis di UPTD RSUD
Depati Hamzah Kota Pangkalpinang;
3. bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut di atas pada huruf a dan b,
maka perlu menetapkan Keputusan Direktur UPTD RSUD Depati
Hamzah Kota Pangkalpinang tentang Kebijakan Pelayanan Instalasi
Rekam Medis UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4431);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5072);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;
 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
6. Keputusan Kepala Jenderal Pelayanan Medik Nomor
HK.00.06.3.5.1866 tentang Persetujuan Tindakan Medik (Informed
Consent).

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

DEPATI HAMZAH KOTA PANGKALPINANG TENTANG KEBIJAKAN
PELAYANAN INSTALASI REKAM MEDIS UPTD RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH DEPATI HAMZAH KOTA PANGKALPINANG;
KESATU Kebijakan Pelayanan Instalasi Rekam Medis UPTD Rumah Sakit Umum
Daerah Depati Hamzah Kota Pangkalpinang tercantum dalam lampiran
Keputusan ini;
KEDUA : Kebijakan Pelayanan Rekam Medis UPTD Rumah Sakit Umum Daerah
Depati Hamzah Kota Pangkalpinang sebagaimana dimaksud dalam
diktum kesatu wajib dijadikan acuan dalam penyelenggaraan pelayanan di
Instalasi Rekam Medis UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang;
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan didalamnya akan diadakan
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pangkalpinang
Pada tanggal : 10 Januari 2022

UPTD RSUD DEPATI HAMZAH

KOTA PANGKALPINANG
Direktur,

dr. DELLA RIANADITA

PENATA TK. I
NIP. 198906032015022001
 Lampiran 1 : Surat Keputusan Direktur UPTD RSUD
Depati Hamzah Kota Pangkalpinang
Nomor : 188.4/055/RSUDDH/I/2022
Tanggal : 10 Januari 2022

KEBIJAKAN PELAYANAN INSTALASI REKAM MEDIS

UPTD RSUD DEPATI HAMZAH KOTA PANGKALPINANG

Kebijakan Umum
1. Rumah Sakit menetapkan kebijakan dan prosedur rekam medis pasien sesuai dengan
perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.
2. Penetapan kebijakan dan prosedur rekam medis pasien dilaksanakan dengan
senantiasa memperhatikan hak pasien dan keluarga.
3. Kewenangan pemberian informasi, pengisian rekam medis dan pelaksanaan tindakan
medis di semua pelayanan kesehatan di Rumah Sakit terhadap pasien dilakukan oleh
staf yang berkompeten di bidangnya
4. Semua pelayanan terhadap pasien dicatat dalam berkas Rekam Medis pasien

Kebijakan Khusus
1. Setiap Pasien UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang yang mendapatkan
pelayanan kesehatan wajib dibuatkan rekam medis dengan satu nomor rekam medis
yang dapat digunakan selama menjalani proses pelayanan di Unit Pelayanan
(IGD,Rawat Jalan dan Rawat Inap)
2. Setiap Pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan wajib dibuatkan identifikasi
selengkap mungkin dan pencatatan nama sesuai dengan bukti diri yang sah seperti :
KTP/SIM/Paspor
3. Berkas Rekam Medis tidak boleh dibawa keluar UPTD RSUD Depati Hamzah Kota
Pangkalpinang.
4. Berkas Rekam Medis tersimpan dalam satu tempat yaitu di Instalasi rekam medis
5. Seluruh pelayanan berkas rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis
6. Rekam medis adalah milik rumah sakit, Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab atas :
a) Hilangnya, rusaknya atau pemalsuan rekam medis.
b) Penggunaan oleh badan/orang yang berhak.
7. Isi rekam medis adalah milik pasien yang wajib dijaga kerahasiaannya
8. Untuk melindungi kerahasiaan tersebut dibuat ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
a. Hanya petugas rekam medis yang diizinkan masuk ruang penyimpanan berkas
rekam medis.
b. Berkas Rekam Medis tidak boleh keluar dari ruang rekam medis atas ijin petugas
rekam medis
c. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk badan-badan atau
perorangan, kecuali yang telah ditentukan oleh perundang-undangan yang berlaku.
d. Selama proses pelayanan rawat Jalan , IGD dan rawat inap rekam medis menjadi
tanggung jawab perawat di masing-masing pelayanan dan menjaga
kerahasiaannya.
 e. Berkas Rekam Medis tidak boleh diperlihatkan kepada keluarga pasien atau pihak
lain tanpa ijin dari pasien, dokter , petugas Rekam Medis dan Direktur
9. Semua Formulir di dalam Rekam Medis harus asli kecuali copy resep
10. Rekam Medis yang sudah berada di dalam lemari penyimpanan siap untuk proses
pengadilan jika diperlukan
11. Tenaga yang berhak mengisi Rekam Medis di Rumah Sakit adalah :
a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi yang bekerja di RSUD Depati Hamzah
Kota Pangkalpinang
b. Tenaga paramedis perawatan dan paramedis non perawatan yang langsung terlibat
di dalam pelayanan kepada pasien di rumah sakit.
14. Dokter tidak berhak memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan
lain untuk memperoleh rekam medis tanpa ijin dari pasien.
15. Setiap tindakan/konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam
waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis
16. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/tenaga kesehatan lainnya sesuai
dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal dan tanda
tangan
17. Dokter dan tenaga kesehatan yang mengisi berkas rekam medis, dapat memperbaiki
kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
18. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan
19. Penulisan dalam berkas rekam medis harus bisa terbaca.
20. Diagnosa dan Tindakan harus ditulis dengan huruf cetak
21. Pemberian Kode Penyakit dan Tindakan menggunakan program ICD X dan ICD 9 CM
sesuai dengan standar yang berlaku
22. Berkas Rekam medis harus kembali ke Instalasi Rekam Medis dalam waktu 1 x 24 jam
setelah pasien pendapatkan pelayanan dan sudah dalam keadaan lengkap
23. Peminjaman rekam medis
a. Peminjaman rekam medis untuk keperluan pembuatan makalah, riset dan lain-lain
oleh seorang dokter/tenaga kesehatan lainnya wajib dikerjakan di ruang rekam
medis.
b. Dalam hal pasien mendapat perawatan lanjutan di rumah sakit/institusi lain, berkas
rekam medis tidak boleh dikirimkan, akan tetapi cukup diberikan resume akhir
pelayanan.
24. Rekam Medis yang selama 5 tahun tidak pernah berobat dihitung dari tanggal
terakhir berobat/dirawat dipisahkan untuk disimpan pada lemari In Aktif
25. Jika di tahun ke-6 atau lebih dari 5 tahun pasien datang untuk berobat kembali maka
berkas RM bisa diambil dari lemari in aktif dan dimasukkan kembali ke lemari aktif. Tapi
jika selama 5 tahun setelah penyimpanan in aktif (pasien tidak datang berobat kembali),
maka berkas Rekam Medis tersebut siap untuk dialih mediakan ke elektronik dan
dimusnahkan dengan ketentuan pemusnahan dan Undang-undang yang berlaku.
26. Untuk rekam medis yang berkaitan dengan kasus-kasus tertentu dapat disimpan lebih
dari 5 tahun/tergantung dari kebutuhan rumah sakit itu sendiri.
27. Rekam medis yang sudah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada
direktur dan dibuatkan berita acaranya.
28. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) harus sudah membuat Ringkasan
Pulang /Resume Medis ketika Pasien selesai perawatan
29. Bagi Pasien dan Pihak ke 3 yang memerlukan data rekam medis dapat diberikan
resume medis atau ringkasan pasien pulang dengan ijin tertulis dari pasien melalui
surat kuasa bermaterai
30. Instalasi Rekam Medis Menangani Permintaan pembuatan Visum et Repertum (VeR).
31. Berkas Rekam Medis bisa dijadikan Penelitian dan Pendidikan atas ijin Direktur .
32. Komunikasi dalam proses transfer informasi antar praktisi kesehatan khususnya
perawat dilakukan pada setiap pergantian shift, baik secara lisan maupun secara tertulis
dan terdokumentasi dengan baik.
33. Informasi yang disampaikan pada saat proses transfer antar staf minimal mencakup,
status kesehatan pasien, ringkasan asuhan yang diberikan dan respon pasien terhadap
asuhan / perkembangan pasien
34. Rumah Sakit menetapkan praktisi kesehatan yang mempunyai akses ke berkas rekam
medis pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat untuk memberikan catatan
pelayanan kesehatan pasien selama menjalani pelayanan medis di Rumah Sakit
(lampiran 1)
35. Pengembalian berkas rekam medis dilakukan dalam kurun waktu 2 x 24 jam dari
tanggal setelah pasien rawat inap, untuk berkas rekam medis rawat jalan dilakukan
dalam kurun waktu 1 x 24 jam.
36. Pembaharuan / evaluasi berkas rekam medis dilakukan secara periodik minimal 1 (satu)
tahun sekali secara berkala atau sewaktu-waktu bila ada perubahan dan penambahan
dari profesi medis terkait atau ketetapan pemerintah yang berlaku.
37. Untuk pelayanan kesehatan pasien secara berkelanjutan, proses transfer pasien
didalam rumah sakit disertai dengan penyampaian informasi medis pasien berupa
resume/ringkasan alasan masuk rawat inap, temuan yang signifikan, diagnosis yang
telah ditegakkan, tindakan yang telah diberikan, pemberian obat-obatan atau
pengobatan lainnya dan kondisi pasien saat di pindah (transfer).
38. Rumah Sakit menjaga kerahasiaan data serta informasi secara umum maupun yang
bersifat khusus berdasarkan tingkat privasinya berupa data rekam medis pasien, data
riset/penelitian dan data lainnya yang ditetapkan oleh Rumah Sakit. (lampiran 2)
39. Rumah Sakit menentukan akses terhadap informasi kesehatan pasien dan proses
untuk mendapatkan akses sesuai dengan prosedur rumah sakit (lampiran 3)
40. Rumah Sakit menentukan masa penyimpanan (retensi) berkas rekam medis klinis dan
data serta informasi lainnya dari pasien dengan tujuan untuk melakukan evaluasi guna
mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset
dan pendidikan (lampiran 4).
41. Rumah Sakit menetapkan pemusnahan berkas rekam medis pasien sesuai dengan
mekanisme peraturan perundang-undangan yang berlaku
42. Rumah Sakit melindungi rekam medis pasien, baik manual maupun data elektronik dan
data serta informasi lainnya dari akses /otorisasi staf professional kesehatan yang telah
ditentukan oleh rumah sakit serta fasilitas penyimpanan dokumen yang aman terlindungi
dari kerusakan yang diakibatkan oleh air, panas dan kerusakan lainnya(Lampiran 5)
43. Rumah Sakit menetapkan langkah-langkah/upaya dalam memberikan keseragaman
kebijakan dan prosedur pengetahuan tentang fungsi Rumah Sakit sebagai fungsi
pengendalian kebijakan, meliputi review dan persetujuan pejabat berwenang sebelum
diterbitkan, proses dan frekuensi review serta persetujuan berkelanjutan, pengendalian
untuk menjamin kebijakan dan prosedur terkini digunakan, identifikasi perubahan,
pemeliharaan identitas dan dokumen yang bisa dibaca/terbaca, proses pengelolaan
kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar rumah sakit, penetapan masa retensi
rekam medis pasien.
44. Rumah Sakit menetapkan secara spesifik dari berkas rekam medis yang akan
dipergunakan untuk pelayanan kesehatan di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat.
(lampiran 5)
45. Berkas rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi
pasien, mendukung diagnosis, memberikan justifikasi pelayanan dan pengobatan, serta
mendokumentasikan jalannya/course dan hasil pengobatan selama pasien menjalani
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit.
46. Pengisian rekam medis pasien gawat darurat memuat informasi mengenai jam
kedatangan pasien, kesimpulan ketika pengobatan diakhiri, kondisi pasien saat
dipulangkan, dan instruksi tindak lanjut pelayanan
47. Rumah Sakit menetapkan otorisasi pengisian dan cara pengoreksian kesalahan pada
berkas rekam medis pasien, (lampiran 6)
48. Rumah Sakit menetapkan format, lokasi dan kewenangan pengisian berkas rekam
medis pasien, (lampiran 7)
49. Memberlakukan buku panduan Kode, simbol, singkatan dan definisi di UPTD RSUD
Depati Hamzah Kota Pangkalpinang
50. Penetapan pelayanan di UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang
51. UPTD RSUD Depati Hamzah menetapkan tim review berkas rekam medis dan
melakukan analisa atas review berkas rekam medis.

Ditetapkan di : Pangkalpinang
Pada tanggal : 10 Januari 2022

UPTD RSUD DEPATI HAMZAH

KOTA PANGKALPINANG
Direktur,

dr. DELLA RIANADITA

PENATA TK. I
NIP. 198906032015022001

Lampiran 2 : Surat Keputusan Direktur UPTD RSUD Depati

 Hamzah Kota Pangkalpinang
Nomor : 188.4/055/RSUDDH/I/2022
Tanggal : 10 Januari 2022

1. Kebijakan praktisi kesehatan Rumah Sakit yang mempunyai akses ke berkas rekam medis
pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat untuk memberikan catatan / kewenangan
pelayanan kesehatan pasien selama menjalani pelayanan medis di Rumah Sakit meliputi
a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang melayani
pasien di rumah sakit.
b. Tenaga para medis perawatan dan tenaga para medis non keperawatan yang
langsung terlibat didalam antara, pain, perawat, perawat gigi, bidan, petugas
laboratorium klinik, Gizi, Anestesi, petugas Rekam Medis, Apoteker, rehabilitasi medik
dan lain sebagainya.
2. Kebijakan Privasi dan Kerahasiaan Informasi
a. Rekam Medis disimpan dalam Map khusus rekam medis yang tertulis “RAHASIA”
b. Proses transfer dokumen rekam medis ke luar ruang rekam medis harus bersifat
tertutup, rahasia dan tidak diketahui oleh orang lain.
c. Memberikan otorisasi secara personal setiap staf rekam medis yang berhubungan
dengan input data pasien disertai dengan ID dan password yang hanya diketahui oleh
pengguna dan programmer RS.
d. Ruang berkas rekam medis tidak diperbolehkan dimasuki oleh orang selain petugas
yang diberi kewenangan masuk ke ruang berkas rekam medis.
e. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas Rekam Medis keluar dari Rumah Sakit,
kecuali atas ijin Kepala Rumah Sakit dan sepengetahuan Kepala Instalasi Rekam
Medis.
f. Staf Rekam Medis harus betul-betul menjaga agar berkas dapat tersimpan dengan
baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian atau pembocoran isi berkas Rekam
Medis;
3. Kebijakan memperoleh akses informasi kesehatan pasien, meliputi :
a. Berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan kesehatan
b. Isi berkas rekam medis merupakan milik pasien
c. Berkas rekam medis dipergunakan hanya untuk kepentingan kesehatan pasien dalam
proses pelayanan kesehatan.
d. Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang
yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang
berhak untuk itu.
e. Pengajuan informasi hasil pemeriksaan dan catatan medis termasuk resume harus
dilakukan oleh pasien sendiri atau bila orang lain harus membuat surat kuasa yang
ditanda tangani oleh pasien.
 f. Pemberian informasi kesehatan pasien dapat diperkenankan dengan memenuhi
permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakkan hukum atas perintah
pengadilan.
g. Pemberian informasi kesehatan pasien dapat diperkenankan dengan tujuan untuk
kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis sepanjang tidak menyebutkan
identitas pasien.
h. Pemberian informasi kesehatan pasien dapat diperkenankan dengan memenuhi
permintaan institusi / lembaga berdasarkan ketentuan perundang undangan.
i. Permintaan pelepasan informasi untuk pihak ketiga harus mendapatkan persetujuan
tertulis dari pasien, diberikan kepada dokter atau rumah sakit yang merawat pasien,
pelepasan informasi berupa resume medis pasien.
4. Kebijakan Penetapan masa penyimpanan / retensi berkas rekam medis pasien, meliputi :
a. Rekam medis pasien rawat inap di Rumah Sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya
untk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tangal terakhir pasien berobat atau
dipulangkan
b. Setelah batas waktu 5 (lima) tahun dilampaui, berkas rekam medis dapat
dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik
c. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik harus disimpan untuk jangka
waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut.
d. Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang dilaksanakan oleh petugas yang
ditunjuk oleh sarana pelayanan kesehatan.
e. Untuk masa penyimpanan berkas rekam medis tertentu diatur ke dalam Surat edaran
No HK.00.06.1.5.01160 tentang Petunjuk teknis pengadaan formulir rekam medis
dasar dan pemusnahan arsip medis rumah sakit, meliputi :

Aktif In Aktif
No Kelompok
RJ RI RJ RI
1 Umum 5 5 2 2
2 Mata 5 10 2 2
3 Jiwa 10 5 5 5
4 Orthopedi 10 10 2 2
5 Kusta 15 15 2 2
6 Ketergantungan Obat 15 15 2 2
7 Jantung 10 10 2 2
8 Paru 5 10 2 2

5. Kebijakan Rumah Sakit melindungi rekam medis, baik data manual maupun data elektronik
dan informasi lainnya dari akses / otorisasi staf profesional kesehatan yang telah
ditentukan oleh Rumah Sakit
1) Hanya petugas rekam medis yang diizinkan masuk ruang penyimpanan rekam medis.
2) Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk badan- badan atau
perorangan kecuali yang telah ditentukan oleh peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
3) Selama penderita berobat kepoliklinik atau dirawat, rekam medis menjadi
tanggungjawab perawat dan menjaga kerahasiannya.

B. Kebijakan pengamanan status rekam medik

DARI KEHILANGAN
1) Pintu tempat penyimpanan status rekam medis harus selalu tertutup.
2) Tersedia tulisan “SELAIN PETUGAS DILARANG MASUK” pada setiap pintu
masuk di Instalasi Rekam Medis.
3) Semua petugas rekam medis wajib mengingatkan petugas dari bagian / Instalasi
lain jika masih memasuki tempat penyimpanan status rekam medis agar segera
keluar.
4) Semua bagian / instalasi lain yang membutuhkan peminjaman rekam medis harus
melalui loket 1 dan melakukan prosedur peminjaman internal status rekam medis.
5) Semua petugas rekam medis dan petugas IGD yang melakukan pengambilan
status rekam medis harus mengikuti prosedur penggunaan tracer (out guide).
6) Petugas rekam medis yang ditunjuk harus melakukan pengecekan tracer (out
guide) setiap hari setelah proses koding IRJ, IGD dan IRI tuntas.
7) Petugas rekam medis yang ditunjuk harus melakukan pelacakan sesuai informasi
yang tercantum pada tracer jika terjadi kehilangan status rekam medis hingga
ketemu.
8) Semua petugas rekam medis menaati kebijakan internal untuk beristirahat / makan
siang secara bergiliran untuk pengamanan status rekam medis dan stabilitas
kualitas pelayanan kepada pasien.
9) Petugas keamanan diwajibkan melakukan kontrol situasi secara berkala di sekitar
ruangan Instalasi Rekam Medis.
DARI KEBAKARAN
1) Tersedia Alat Pemadam Api Ringan (APAR) yang terjangkau dan terlihat jelas di
dekat tempat penyimpanan status rekam medis.
2) Tersedia prosedur penggunaannya sehingga pada saat terjadi kebakaran, siapapun
yang berada disekitar tempat penyimpanan status rekam medis dapat dengan
mudah menggunakannya.
DARI BAHAYA HEWAN
1) Pintu tempat penyimpanan status rekam medis harus selalu tertutup.
2) Kebersihan tempat penyimpanan status rekam medis harus selalu terjaga.
3) Setiap pagi dan siang petugas kebersihan membersihkan ruangan di Seksi Rekam
Medis.
4) Tidak membuang sisa makanan di sembarang tempat
 DARI AIR & KELEMBABAN
1) Harus ada ventilasi udara yang cukup.
2) Harus ada penerangan yang cukup.
3) Pengecekan ada tidaknya kebocoran sanitasi atau atap.
4) Perawatan berkala dan perbaikan oleh bagian pemeliharaan sarana.
DARI PENCURIAN
1) Ruang penyimpanan berkas rekam medis harus selalu dalam keadaan terkunci
apabila ditinggalkan sehingga sedikit menyulitkan pencuri untuk mengambilnya.
2) Jendela wajib ditutup pada malam hari.
3) Petugas keamanan rumah sakit diwajibkan melakukan kontrol keliling di area
penyimpanan berkas rekam medis secara berkala.
4) Pintu dan jendela wajib dalam keadaan terkunci jika tidak ada petugas yang
standby di ruang penyimpanan.
DARI BAHAYA KERUSAKAN LAINNYA
1) Berikan map / sampul pada setiap berkas rekam medis pasien.
2) Setiap peminjaman berkas rekam medis harus mengisi buku register peminjaman.
3) Serah terima berkas rekam medis harus menggunakan buku serah terima.
4) Pantau setiap berkas rekam medis yang keluar dari ruang rekam medis.
5) Ganti map / sampul berkas rekam medis yang sudah rusak.
6) Rapihkan setiap berkas rekam medis yang baru pulang dari rawat inap maupun
rawat jalan.
7) Simpan setiap berkas rekam medis sesuai dengan system yang telah diterapkan
UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang.

6. Kebijakan Rumah Sakit menetapkan secara spesifik dari berkas rekam medis yang akan
dipergunakan untuk pelayanan kesehatan, meliputi :
a. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan, memuat :
 Identitas pasien
 Tanggal dan waktu
 Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
 Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
 Diagnosis
 Rencana penatalaksanaan
 Pengobatan dan/atau tindakan
 Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
 Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
 Persetujuan tindakan bila diperlukan
b. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap, memuat :
 Identitas pasien
 Tanggal dan waktu
 Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
 Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
  Diagnosis
 Rencana penatalaksanaan
 Pengobatan dan/atau tindakan
 Persetujuan tindakan bila diperlukan
 Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
 Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
 Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
 Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
c. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, memuat :
 Identitas pasien
 Kondisi saat pasien tiba di Rumah Sakit
 Identitas pengantar pasien
 Tanggal dan waktu
 Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
 Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
 Diagnosis
 Pengobatan dan/atau tindakan
 Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat
dan rencana tindak lanjut
 Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
 Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain dan
 Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

7. Kebijakan Rumah Sakit menetapkan otorisasi pengisian dan cara pengoreksian kesalahan
pada berkas rekam medis pasien, meliputi :
a. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat
rekam medis pasien selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam
lembaran rekam medis.
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/tenaga kesehatan lainnya sesuai
kewenangannya dan ditulis nama terangya serta diberi tanggal dan waktu pelaksanaan
tindakan.
c. Dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang merawat, dapat memperbaiki
kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu juga dengan cara pencoretan
tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf
d. Penghapusan tulisan dalam bentuk apapun tidak diperbolehkan.

8. Komunikasi efektif antara pemilik dengan managemen Kebijakan Rumah Sakit

menetapkan format, lokasi dan kewenangan pengisian berkas rekam medis pasien,
meliputi :
SUSUNAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP
PENANGGUNG
NO. NO. RM NAMA FORMULIR JAWAB
PENGISIAN
Dokter, Petugas
1. RM 1 Formulir Ringkasan Masuk dan keluar
TPP
2. RM 2 Formulir Assesmen Awal Medis Rawat Inap Dokter
3. RM 2.1 Formulir Pasien Terminal Dokter
Formulir Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap Perawat
4. RM 2.1.1
Dewasa
Formulir Pengkajian ulang dan intervensi Resiko Perawat
5. RM 2.1.2 Jatuh Pasien Rawat Inap Dewasa ( Morse Fall
Scale)
Formulir Pengkajian ulang nyeri dan intervensi Perawat
6. RM 2.1.3
nyeri pasien rawat inap
7. RM 2.2 Formulir Pengkajian awal pasien rawat inap anak Dokter
Formulir Pengkajian ulang dan intervensi Resiko Perawat
8. RM 2.2.1
Jatuh Pasien Rawat Inap Anak ( Humpty Dumpty)
Formulir Pengkajian awal pasien rawat inap Dokter
9 RM 2.3
neonatus
Formulir Pengkajian sesaat setelah pasien masuk Dokter,Perawat
10. RM 2.4
ruang intensif
Formulir Pengkajian awal pasien kebidanan dan Dokter ,Bidam
11. RM 2.5
kandungan
12. RM 2.5.1 Formulir Patograf dan catatan persalinan Bidan
13. RM 2.5.2 Formulir Laporan persalinan Bidan
Formulir asuhan kebidanan bayi baru lahir normal Perawat/Bidan
14. RM 2.5.3
Fisiologis & Patologis
15. RM 2.5.4 Formulir Penilaian bayi lahir Perawat, Bidan
16. RM 3 Formulir asesmen pra operasi Dokte Perawat
Formulir Check List Penerimaan pasien dari Perawat
17. RM 3.1
ruangan ke kamar operasi

18. RM 3.2 Formulir Penandaan Lokasi Operasi Perawat

19. RM 3.3 Formulir Pemeriksaan Pra Anastesi / Sedasi Perawat

20. RM 3.4 Formulir Pemantauan Anastesi lokal Perawat

21. RM 3.5 Formulir Laporan Operasi Dokter

Dokter,
Formulir Pemberian Informasi dan edukasi
22. RM 4 Perawat/Bidan,
terintegrasi
Ahli gizi, Apoteker
23. RM 5 Formulir Catatan Perkembangan Pasien Dokter,
Terintegrasi Perawat/Bidan,
 Ahli gizi, Apoteker,
Pasien

24. RM 6 Formulir Grafik Perawat

25. RM 7 Formulir Rencana dan Diagnosa Keperawatan Perawat

Perawat
26. RM 7.1 Formulir Implementasi dan evaluasi keperawatan

27. RM 7.2 Formulir Resume Keperawatan Perawat

Formulir Pencatatan Resep dalam dokumen Perawat
28. RM 8
Rekam Medis
Dokter,Perawat,
29. RM 8.1 Formulir Rekonsiliasi obat
Apoteker, Pasien
30. RM 9 Formulir Catatan Pemakaian Infus Perawat
Perawat
31. RM 10
Formulir Tindakan dan Catatan Perkembangan
32. RM 11 Formulir Discharge Planning Dokter ,Perawat
Formulir Transfer Pasien antar Ruangan/ Serah Perawat
33. RM 12
Terima Transfer
34. RM 13 Formulir Survei Infeksi Rumah Sakit Perawat
35. RM 14 Formulir Catatan Asuhan Gizi Gizi
36. RM 15 Formulir Ringkasan Keluar Dokter

FORMULIR INSTALASI GAWAT DARURAT

PENANGGUNG
NO. NO. RM NAMA FORMULIR
JAWAB PENGISIAN
1. RM IGD Hal 1 Triase Dokter
2. RM IGD Hal 2 Pengkajian Medis Dokter
3. RM IGD Hal 3 Pengkajian Keperawatan Perawat
Skring Gizi , resiko jatuh dan asuhan Perawat
4. RM IGD Hal 4
keperawatan
Pemberian Obat/ Infus, Kondisi Pasien Perawat /Bidan
5. RM IGD Hal 5
saat pindah / pulang dari IGD

FORMULIR REKAM MEDIS RAWAT JALAN

PENANGGUNG
NO. NO. RM NAMA FORMULIR
JAWAB PENGISIAN
1. RM RAJAL 1 Formulir Asuhan Pasien Poliklinik Perawat
2. RM RAJAL 2 Formulir Resume Poliklinik Dokter
3. RM RAJAL 3 Formulir Edukasi Dokter,Perawat
4. RM RAJAL 4 Formulir assesment pasien rajal Dokter
5. RM RAJAL 5 Formulir assesmen medis rajal Dokter
FORMULIR PENUNJANG
PENANGGUNG
NO. NO. RM NAMA FORMULIR
JAWAB PENGISIAN
1. Formulir Transfer Antar Rumah Dokter, Perawat
RM –Penunjang 1
Sakit
2. Formulir Hasil Pemeriksaan Dokter
RM –Penunjang 2
Laboratorium
3. Formulir Hasil Pemeriksaan Dokter
RM -Penunjang 3
Radiologi
4. RM –Penunjang 4 Formulir Data Umum Hemodialisa Dokter,Perawat

5. Formulir Catatan Medis Perawat

RM- Penunjang 4.1
Hemodialisa
6. Formulir Asuhan Keperawatan Perawat
RM-Penunjang 4.2
Hemodialisa
7. Formulir Therapi List Unit Perawat
RM-Penunjang 4.3
Hemodialisa
8. RM-Penunjang 5 Formulir Surveilans ILO Perawat

Ditetapkan di : Pangkalpinang
Pada tanggal : 10 Januari 2022

UPTD RSUD DEPATI HAMZAH

KOTA PANGKALPINANG
Direktur,

dr. DELLA RIANADITA

PENATA TK. I
NIP. 198906032015022001

Lampiran 3 : Surat Keputusan Direktur UPTD RSUD

 Depati Hamzah Kota Pangkalpinang
Nomor : 188.4/055/RSUDDH/I/2022
Tanggal : 10 Januari 2022

KEBIJAKAN PELAYANAN
UPTD RSUD DEPATI HAMZAH KOTA PANGKALPINANG

1. Pelayanan Instalasi :
 Pelayanan Instalasi Gawat Darurat, Rawat Inap dilaksanakan dalam 24 jam. Pelayanan
Rawat Jalan sesuai dengan jadwal praktik dokter.
N DOKTER JAM PRAKTIK
O
1 Poli Spesialis Bedah, Bedah Senin s/d Kamis Pkl. 08.00 - 14.00
Orthopedi Jumat s/d Sabtu Pkl 08.00 - 11.00
2 Poli Kebidanan dan Kandungan Senin s/d Kamis Pkl. 08.00 - 14.00
Jumat s/d Sabtu Pkl 08.00 - 11.00
3 Poli Penyakit Dalam Senin s/d Kamis Pkl. 08.00 - 14.00
Jumat s/d Sabtu Pkl 08.00 - 11.00
4 Poli Anak, Paru, Ginjal dan Senin s/d Kamis Pkl. 08.00 - 14.00
Hypertensi, Jantung, gizi dan Jumat s/d Sabtu Pkl 08.00 - 11.00
kesehatan Jiwa
5 Poli THT, Mata, Kulit dan Kelamin Senin s/d Kamis Pkl. 08.00 - 14.00
Jumat s/d Sabtu Pkl 08.00 - 11.00
6 Poli Gigi, Syaraf, Tulip,KIA Senin s/d Kamis Pkl. 08.00 - 14.00
Jumat s/d Sabtu Pkl 08.00 - 11.00
7 Poli umum Senin s/d jumat
Pkl. 08.00 -12.00

 Pelayanan radiologi dan laboraturium dilaksanakan 24 jam .

 Setiap pasien yang datang berobat ke Instalasi Rawat Jalan dan Gawat Darurat,
mendapat pelayanan kesehatan sesuai dengan standar prosedur rumah sakit dan
standar pelayanan medis.
 Pelayanan Kamar Operasi dilaksanakan dalam jam kerja, dan dilanjutkan dengan
sistem on call.
 Pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien.
 Seluruh staf RS harus bekerja sesuai dengan standar profesi, pedoman/panduan dan
standar prosedur opersional yang berlaku, serta sesuai dengan etika profesi, etika RS
dan etiket RS yang berlaku.
 Seluruh staf RS dalam melaksanakan pekerjaannya wajib selalu sesuai dengan
ketentuan Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3), termasuk dalam
penggunaan alat pelindung diri (APD).
2. Skrining dan triase :
 Skrining dilakukan pada kontak pertama untuk menetapkan apakah pasien dapat
dilayani oleh RS.
 Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik,
psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imajing sebelumnya.
 Kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diidentifikasi dengan proses triase berbasis
bukti untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.
3. Identifikasi :
 Setiap pasien yang masuk rawat inap harus dipasangkan gelang identitas pasien.
 Pasien selalu diidentifikasi sebelum pemberian obat, sebelum transfusi darah atau
produk darah lainnya, sebelum pengambilan darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan laboratorium klinis, sebelum pemeriksaan radiologi, serta sebelum
dilakukan tindakan.
4. Transfer/ perpindahan di dalam rumah sakit :
 Transfer dilaksanakan sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan.
 Pasien yang ditransfer harus dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sebelum dipindahkan.
5. Transfer keluar rumah sakit / rujukan :
 Pasien yang dirujuk harus dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sebelum dirujuk.
 Rujukan ke rumah sakit ditujukan kepada individu secara spesifik.
 Pasien dirujuk berdasarkan atas kondisi kesehatan dan kebutuhan akan pelayanan
berkelanjutan.
 Pada saat proses rujukan,petugas medis yang mendampingi pasien bertanggung jawab
selama proses rujukan.
 Obat - obatan dan peralatan yang dibutuhkan selama transportasi harus sudah tersedia
selama proses rujukan.
 Proses rujukan didokumentasikan didalam rekam medis pasien.
6. Penundaan pelayanan :
 Memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu atau penundaan untuk
pelayanan diagnostik dan pengobatan
 Memberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan
 Memberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan informasi
tentang alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka.
7. Pemulangan pasien :
 DPJP yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien tersebut, harus menentukan
kesiapan pasien untuk dipulangkan.
 Keluarga pasien dilibatkan dalam perencanaan proses pemulangan yang terbaik atau
sesuai kebutuhan pasien.
 Rencana pemulangan pasien meliputi kebutuhan pelayanan penunjang dan kelanjutan
pelayanan medis.
 Identifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan kesehatan di lingkungannya
yang sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada di rumah sakit serta populasi
pasien.
  Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang.
 Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut.
 Salinan resume pasien pulang didokumentasikan dalam rekam medis.
 Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan perujuk.
8. Transportasi :
 Transportasi milik rumah sakit, harus sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku
berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan
 Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien
 Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, baik kontrak maupun milik
rumah sakit, dilengkapi dengan peralatan yang memadai, perbekalan dan
medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa.
9. Hak pasien dan keluarga :
 Menghormati kebutuhan privasi pasien.
 Melindungi barang milik pasien dari pencurian atau kehilangan.
 Melindungi dari kekerasan fisik.
 Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan lainnya yang berisiko mendapatkan
perlindungan yang layak.
 Membantu mencari second opinion dan kompromi dalam pelayanan didalam maupun
diluar rumah sakit.
 Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat melalui suatu proses
yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam bahasa
yang dipahami pasien.
 Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan darah atau produk
darah dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi.
10. Penolakan pelayanan dan pengobatan :
 Memberitahukanhak pasien dan keluarga untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan.
 Memberitahukan tentang konsekuensi, tanggung jawab berkaitan dengan keputusan
tersebut dan tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
 Memberitahukan pasien dan keluarganya tentang Menghormati keinginan dan pilihan
pasien untuk menolak pelayanan resusitasi atau memberhentikan pengobatan bantuan
hidup dasar ( Do Not Resuscitate )
 Setiap tindakan medis yang tidak mendapat persetujuan dari pasien dan keluarga
termasuk resusitasi hanya akan dilaksanakan apabila telah mendapat persetujuan dari
pasien atau keluarga.
11. Pelayanan pasien tahap terminal :
 Mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat dan kasih
sayang pada akhir kehidupannya
 Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien mengarahkan semua aspek
pelayanan pada tahap akhir kehidupan
 Semua staf harus menyadari kebutuhan unik pasien pada akhir kehidupannya yaitu
meliputi pengobatan terhadap gejala primer dan sekunder, manajemen nyeri, respon
 terhadap aspek psikologis, sosial, emosional, agama dan budaya pasien dan
keluarganya serta keterlibatannya dalam keputusan pelayanan.
12. Asesmen pasien :
 Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya
melalui suatu proses asesmen yang baku.
 Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan
ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan
 Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan yang
berlaku dan sertifikasi dapat melakukan asesmen
 Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih
dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
 Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau
lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
 Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum
tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat
medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi.
 Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan,
sejak asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap
 Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien
(discharge)
 Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan
pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan
pengobatan atau untuk pemulangan pasien.
 Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan.
13. Manajemen obat :
 Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan
secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang tidak sengaja di
area tersebut, bila diperkenankan kebijakan.
 Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien diberi label yang jelas dan
disimpan dengan cara yang membatasi akses (restrict access).
14. Manajemen nutrisi :
 Pasien di skrining untuk status gizi.
 Respon pasien terhadap terapi gizi dimonitor.
 Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan.
 Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik.
 Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan khusus.
15. Manajemen nyeri:
 Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan
asesmen apabila ada rasa nyerinya.
 Pasien rawat Jalan yang mengalami nyeri harus segera mendapatkan pelayanan
pengelolaan nyeri di Instalasi Gawat Darurat apabila diperlukan.
  Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri secara efektif.
 Pengelolaan nyeri dilakukan sesuai pedoman dan prosedur.
 Komunikasi dengan dan mendidik pasien dan keluarga tentang pengelolaan nyeri dan
gejala dalam konteks pribadi, budaya dan kepercayaan agama masing-masing.
16. Surgical Safety Checklist :
 Rumah Sakit menggunakan suatu tanda yang segera dikenali untuk identifikasi lokasi
operasi dan melibatkan pasien dalam proses penandaan / pemberian tanda.
 Rumah Sakit menggunakan Surgical Safetychecklist untuk melakukan verifikasi
praoperasi tepat-lokasi, tepat-prosedur, dan tepat-pasien dan semua dokumen serta
peralatan yang diperlukan tersedia, tepat/benar, dan fungsional.
 Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat/mendokumentasikan prosedur
“sebelum insisi / time-out” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan
pembedahan.
17. Hand hygiene :
 Setiap Petugas dan unsur terkait yang berada dilingkungan rumah sakit harus bisa
melaksanakan hand hygienedengan baik dan benar.
 Setiap petugas dan unsur terkait yang berada dilingkungan rumah sakit,harus
melaksanakan program hand hygiene yang telah ditetapkan rumah sakit.
18. Risiko jatuh :
 Setiap pasien rawat inap dan gawat darurat harus mendapat asesmen awal risiko
pasien jatuh dan dilakukan asesmen ulang terhadap pasien, bila diindikasikan terjadi
perubahan kondisi atau pengobatan.
 Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil
asesmen dianggap berisiko.
 Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan cedera
akibat jatuh maupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja.
19. Komunikasi efektif :
 Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara
lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
 Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan
kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
 Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi perintah atau
hasil pemeriksaan tersebut.
20. Manajemen di instalasi :
 Semua petugas instalasi wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
 Penyediaan tenaga di setiap instalasi harus mengacu kepada pola ketenagaan.
 Setiap Instalasi wajib melaksanakan koordinasi dan evaluasi dalam rapat rutinbulanan
minimal satu bulan sekali.
 Setiap Instalasi wajib membuat laporan setiap bulan dan diserahkan kepada bidang
terkait sesuai dengan struktur organisasi rumah sakit.
 Peralatan di instalasi harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku, untuk menjamin semua sediaan farmasi tetap dalam kondisi
yang baik.
 Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3
(Keselamatan dan Kesehatan Kerja)

Ditetapkan di : Pangkalpinang
Pada tanggal : 10 Januari 2022

UPTD RSUD DEPATI HAMZAH

KOTA PANGKALPINANG
Direktur,

dr. DELLA RIANADITA

PENATA TK. I
NIP. 198906032015022001