Banjar, 04 Oktober 2021

Perihal : Permohonan Izin Belajar Kepada:

Yth. Direktur BLUD RSU Kota Banjar
di-
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Meilina Indrasari
NRP : 2014 110588 04 170
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana
Unit Kerja : BLUD Rumah Sakit Umum Kota Banjar

Dengan ini saya mengajukan permohonan izin untuk mengikuti pendidikan D3 pada:
Nama Perguruan Tinggi : Fakultas Farmasi Universitas Bhakti Kencana Bandung
Program Studi/Jurusan : Farmasi
Sebagai bahan pertimbangan dengan ini saya lampirkan:
1. Foto Copy SK Non PNS
2. Foto Copy Piagam Nomor Registrasi Pegawai
3. Foto Copy Ijazah Terakhir
4. SKP Tahun Terakhir
5. Surat Keterangan Kuliah
6. Jadwal Perkuliahan
7. Surat Kelulusan
8. Foto Copy Sertifikat Akreditasi Kampus
Demikian permohonan saya atas perhatian dan kebijaksanaanya saya haturkan banyak
terima kasih.

Pemohon

Meilina Indrasari
NRP. 2014 110588 04 170

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Meilina Indrasari

NRP : 2014 110588 04 170

Pangkat/Golongan :-

Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Tidak akan menuntut Penyesuaian Ijazah;

2. Tidak akan menuntut Jabatan;

3. Tidak akan menuntut Jasa lain diluar ketentuan yang berlaku;

4. Tidak akan mengganggu kelancaran tugas kedinasan;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia

mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Mengetahui, Banjar, 04 Oktober 2021

Kepala Instalasi Farmasi Yang Membuat Pernyataan,

Rosikadewi, S.Si.,Apt Meilina Indrasari

NIP. 19811104 200902 2 008 NRP. 2014 110588 04 170

Menyetujui,
Kepala Bidang Pelayanan

H. Rohendi, S.Kep.,Ners
NIP. 19680511 198903 1 007
 SURAT PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN

Kepada:
Yth. Kepala Instalasi Farmasi
di-
Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Meilina Indrasari

NRP : 2014 110588 04 170

Pangkat/Golongan :-

Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana

Unit Kerja : BLUD Rumah Sakit Umum Kota Banjar

Mengajukan permohonan izin belajar Program D3 Fakultas Farmasi Universitas

Bhakti Kencana Bandung. Dengan jadwal kuliah terlampir, untuk pelaksanaan tugas
sebagai Asisten Apoteker Pelaksana diatur oleh Kepala Instalasi Farmasi dan saya siap
mengikuti kebijakan tersebut.

Demikian permohonan yang saya buat dengan sebenar-benarnya dan mohon

dijadikan sebagai kebijakan dan pertimbangan pimpinan.

Banjar, 04 Oktober 2021

Yang Bersangkutan

Meilina Indrasari
NRP. 2014 110588 04 170

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN MENGIKUTI PENDIDIKAN

Berdasarkan surat dari pegawai BLUD Rumah Sakit Umum Kota Banjar yaitu:

Nama : Meilina Indrasari

NRP : 2014 110588 04 170

Pangkat/Golongan :-

Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana

Unit Kerja : BLUD Rumah Sakit Umum Kota Banjar

Untuk peningkatan sumber daya manusia di bidang Kesehatan dan Peningkatan

Profesionalisme Tenaga Medis, kami Kepala Instalasi Farmasi tidak keberatan
memberikan izin untuk mengikuti pendidikan program D3 pada Fakultas Farmasi
Universitas Bhakti Kencana Bandung. Untuk pengaturan dinas/kerja disesuaikan dengan
kebijakan/ketentuan yang berlaku.

Banjar, 04 Oktober 2021

Menyetujui
Kepala Instalasi Farmasi

Rosikadewi, S.Si., Apt

NIP. 19811104 200902 2 008