TELUSUR

No Instrumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Dokumen Keterangan

MFK 1 R a) Rumah sakit menetapkan regulasi terkait Manajemen Pimpinan RS Penetapan regulasi terkait Manajemen Fasiltas dan SK ijin RS Regulasi tentang :
Fasilitas dan Keselamatan yang meliputi point a - j pada Unit K3RS Keselamatan (MFK) Dokumen informasi pelayanan RS / Profil RS a. Kepemimpinan dan perencanaan
gambaran umum
Kabid Yanum SK Tarif RS b. Keselamatan fasilitas
IPSRS Rincian tagihan kepada pasien c. Keamanan
Panduan/Pedoman/SPO MFK d. Pengelolaan bahan dan limbah berbahaya dan beracun (B3)
Program kerja MFK e. Proteksi Kebakaran
f. Peralatan medis
g. Sistim Utilitas
h. Penanganan kedaruratan dan bencana
i. Konstruksi dan renovasi
j. Pelatihan
D b) Rumah sakit telah melengkapi izin-izin dan sertifikasi yang Izin-izin dan sertifikasi masih berlaku sesuai persyaratan Izin Operasional rumah sakit 1. Memiliki perizinan berusaha yang masih berlaku dan teregistrasi di
masih berlaku sesuai persyaratan peraturan perundang- peraturan perundang-undangan Kementrian Kesehatan
undangan
Izin IPAL 2. Memiliki izin pengelolaan limbah cair (IPLC) yang masih berlaku
Izin B3 3. Memiliki kerjasama dengan pihak ketiga yang mempunyai izin sebagai
pengolah dan/atau sebagai transporter limbah B3
Dokumen cadangan listrik dan air
Izin operasional alat canggih
D Pimpinan Rumah sakit memenuhi perencanaan anggaran dan Perencanaan anggaran dan sumber daya serta memastikan Program kerja dan anggaran IPAL Regulasi tentang rencana kerja dan anggaran
sumber daya serta memastikan rumah sakit memenuhi rumah sakit memebuhi persyaratan perundang-undangan Program kerja dan anggaran B3
persyaratan perundang-undangan
Program kerja dan anggaran K3RS
MOU dengan pihak ke tiga

MFK 2
R a) Rumah sakit menetapkan penanggung jawab MFK yang
memiliki kompetensi dan pengalaman dalam melakukan
pengeloalaan pada fasilitas dan keselamatan di lingkungan
rumah sakit
Pimpinan RS
Ketua dan staf panitia K3RS
Ketua unit pemeliharaan sarana/IPSRS
ketua pokja MFK
Peraturan perundang-undangan fasiltas RS
Acuan:
Peratuan dan perundang-undangan yan terkait dengan
keselamatan dan keamanan fasilitas
Dokumen:
Dokumen ijin lift, boiler, genset, incenerator dll
Hasil laporan pemeriksaan dari disnaker, dinkes, kemkes

Tindak lanjut dari rekomendasi laporan

R b) Penanggung jawab MFK telah menyusun Program MFK Menyusun program MFK Program kerja MFK a) Keselamatan meliputi bangunan, prasarana, fasilitas, area konstruksi,
yang meliputi a) -j) dalam maksud dan tujuan lahandan peralatan ruamh sakit tidak menimbulkan bahaya atau resikobagi
D c) Penanggung jawab MFK telah menyusun program MFK Pengawasan dan evaluasi MFK setiap tahunnya laporan tahunan evaluasi program kerja MFK a) Pengawasan
pasien, staf atausemua aspek program MFK seperti pengembangan rencana
pengunjung
yang meliputi poin a) - g) dalam maksud dan tujuan serta dan memberikan rekomendasi untuk ruangan, peralatan medis, teknologi
melaukan penyesuaian program apabila diperlukan dan sumber daya

D d) Penerapan Program MFK pada tenant/penyewa lahan
MFK 3
D a) RS menerapkan proses pengelolaan keselamatan RS
meliputi point a) - c) pada maksud dan tujuan
Kesesuain hasil laporan atau hasil pemeriksaan fasiltas RS Rencana tindak lanjut dari rekomendasi laporan
oleh petugas yang berwenang
Laporan tahunan evaluasi program kerja MFK oleh pihak ketiga
Pimpinan RS Perencanaan program K3RS Regulasi RS: a) Pengelolaan resiko keselamatan di lingkungan RS secara komprehensif
Manajer SDM Pedoman/panduan K3RS b) Penyediaan fasilitas pendukung yang aman untuk mencegah kecelakaan
dan cedera, penyakit akibat kerja, mengurangi bahaya dan resiko serta
mempertahankan kondisi aman bagi pasien, keluarga, staf dan pengunjung

Kepala unit diklat Program kerja K3RS c) Pemeriksaan fasilitas dan lingkungan (ronde fasilitas) secara berkala dan
dilaporkan sebagai dasar perencanaan anggaran untuk perbaikan.
Penggantian atau upgrading

Staf pelaksana diklat Program pelayanan kesehatan staf

Program vaksinasi dan imunisasi staf
SPO penanganan staf yang terpapar penyakit infeksius terkait
program PPI
R b) RS telah mengintegrasikan program kesehatan dan pelaksanaan pelayanan kesetan staf RS
keselamatan kerja staf dalam program MFK
Integrasi program K3RS dengan program MFK Program kesehatan dan keselamatan kerja integrasi dengan program
manajemen fasilitas dan keselamatan
D c) RS telah membuat oebgjahuab resiko secara proaktif Pelaksanaan program mutu dan K3RS Risk register Bukti dokumen daftar risiko/risk register terkait keselamatan di rumah sakit
terkait keselamatan di RS setiap tahunyang didokumentasikan
dalam daftar resiko/risk register

Pengkajian resiko secara proaktif terkait K3RS Indikator mutu K3RS

Indikator mutu MFK

D d) RS telah melakukan pemantauan resiko keselamatan dan Pemberian vaksinasi dan imunisasi untuk staf RS Ceklis pemantauan resiko keselamatan dan dilaporkan setiap Bukti hasil pemantauan risiko keselamatan dan bukti laporan setiap 6
dilaporkan setiap 6 (enam) bulan kepada pimpinan RS 6 (enam) bulan kepada pimpinan RS (enam) bulan kepada pimpinan rumah sakit

MFK 4
 TELUSUR
No Instrumen Elemen Penilaian
D a) RS menerapkan proses pengelolaan keaman di lingkunang Pimpinan RS
RS meliputi poin a) - e) pada maksud dan tujuan
D b) RS telah membuat pengkajian resiko secara proaktif terkait
keamanan di RS setiap tahun yang didokumentasikan dalam
daftar risiko / rsik register
D c) RS telah membuat pengkajian resiko secara proaktif terkait
keselamatan di RS setiap tahun yang didokumentasikan
dalam daftar risiko / rsik register
D d) RS telah melakukan pemantauan risiko keamanan dan
dilaporkan setiap 6 (enam) bulan kepada direktur RS
MFK 5
D a) RS telah melaksanakan proses pengelolaan B3 meliputi
poin a) - h) pada maksud dan tujuan
D b) RS telah membuat pengkajian resiko secara proaktif terkait
pengelolaan B3 di RS setiap tahun yang didokumentasikan
dalam daftar risiko/risk register
O c) di area tertentu yang rawan terhadap pajanan telah
dilengkapo dengan eye washer/body wahser yang berfungsi
dan terpelihara baik dan tersedia kit tumpahan/spill kit sesuai
ketentuan
S d) staf dapat menjelaskan dan memperagakan penanganan
tumpahan B3
S e) Staf dan menjelaskan dan atau memperagakan tindakan,
kewaspadaan, prosedur dan pastisipasi dalam penyimpanan,
penanganandan pembuangan limbah B3
MFK 5.1
O a) RS melakukan penyimpanan limbah B3 sesuai point a) - k)
pada maksud dan tujuan
D b) RS mengolah limbah B3 padat secara mandiri atau
menggunakan pihak ke tiga yang berizin termasuk untuk
pemusnahan limbah B3 cair yang tidak bisa dibuang ke IPAL
D c) RS mengelola limbah B3 cair sesuai peraturan
perundangan-undangan
O Lihat IPAL RS
Sasaran
Ketua dan anggota panitia Mutu dan
Keselamatan pasien
Seluruh staf RS /pekerja dalam lingkungan
RS terkait sasaran keselamatan pasien
Pimpinan RS
Ketua Komite/panitia PPI
Anggota komite/panitia PPI
Kepala unit sanitasi
Pelaksana unit sanitasi
Pelaksanan pelayanan kamar jenazah
Pimpinan RS
ketua komite/panitia PPI
Anggota komite/panitia PPI
Kepala unit sanitasi
Pelaksana unit sanitasi/petugas kebersihan
Materi
Menerapkan proses pengelolaan keamanan di lingkungan RS
Prioritas peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
ditetapkan pimpinan RS
Penerapan sasaran keselamatan pasien ditetapkan pimpinan Pengkajian risiko secara proaktif terkait keselamatan di RS
RS sebagai salah satu prioritas
Penerapan sasaran keselamatan pasien ditetapkan pimpinan pemantauan risiko keamanan dan dilaporkan setiap 6 (enam) pelaksanaan pemantauan risiko keamanan dan laporan setiap 6 (enam)
RS sebagai salah satu prioritas
Pengelolaan sampah infeksius dan cairan tubuh
melakasanakan proses penglolaan B3
Pengelolaan darah dan komponen darah
Pengelolaan darah dan komponen darah
Prosedur dan partisipasi dalam penyiimpanan, penganangan
dan pembuangan limbah B3
Pelaksanaan pengumpulan limbah medis berupa benda tajam
dan jarum
Pelaksanaan pembuangan/pemusnahan limbah medis berupa SPO Pembuangan sampah/pemusnahan limbah medis berupa h)
benda tajam dan jarum
Mengolah limbah B3 padat secara mandiri atau menggunakan Program kerja pengelolaan limbah B3 padat
pihak ke tiga yang berizin termasuk untuk pemusnahan
limbah B3 cair yang tidak bisa dibuang ke IPAL
Pengelolaan limbah B3 cair sesuai peraturan perundangan-
undangan
Dokumen Keterangan
Regulasi RS: Bukti proses pelaksanaan pengelolaan keamanan dilingkungan rumah sakit,
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien meliputi:
Penetapan Prioritas kegiatan yang dievaluasi
Dokumen: a. Pemberian identitas (badge nama sementara atau tetap) pada pasien,
Bukti evaluasi indikator mutu RS staf, pekerja kontrak, tenant/penyewa lahan, keluarga (penunggu pasien)
Bukti sasaran keselamtan pasien merupakan prioritas atau pengunjung (pengunjung di luar jam besuk dan tamu rumah sakit)
b. Pemeriksaan dan pemantauan keamanan fasilitas dan lingkungan secara
berkala
c. Pemantauan dilakukan petugas keamanan (securiti) dan atau memasang
Pengkajian risiko secara proaktif terkait keamanan di RS Bukti
kameradokumen daftar risiko/risk register terkait keamanan di rumah sakit
sistem CCTV
setiap tahun didokumentasikan dalam daftar risiko/risk
register
Bukti daftar resiko/risk register terkait keselamatan di ruma sakit (lihat juga
MFK 3 EP 3)
setiap tahun didokumentasikan dalam daftar risiko/risk
register
bulan kepada Dir RS bulan kepada Direktur rumah sakit
Acuan: Bukti proses pengelolaan B3 meliputi :
Pedoman sanitasi RS di Indonesia, Depkes. 2000
Pedoman penatalaksanaan pengelolaan limbah padat dan a. Inventarisasi B3 serta limbahnya yang meliputi jenis, jumlah, simbol, dan
limbah cair di RS. Depkes, 2006 lokasi.
Standar kamar jenazah. Depkes 2004 b. Penanganan, penyimpanan dan penggunaan B3 serta limbahnya
Regulasi RS: c. Penggunaan alat pelindng diri (APD) dan prosedur penggunaan, prosedur
ketentuan pengelolaan sampah infeksius dan cairan tubuh bila terjadi tumpahan atau paparan/pajanan
ketentuan pengelolaan darah dan komponen d. Pelatihan yang dibutuhkan oleh staf yang menangani B3
e. pemberian label/rambu-rambu yang tepat pada B3 serta lembahnya
membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait Bukti daftar risiko/risk register terkait pengelolaan B3 (termasuk limbah B3)
pengelolaan B3 di RS setiap tahun yang didokumentasi dalam
daftar risiko/risk regiter
Pengelolaan jenazah dan kamar jenazah a. Terdapat Eye washer di area penyimpanan B3
Memiliki eye washer/body washer
Memiliki spill kit
b. Tersedia Spill kit
SPO Penanganan B3 Peragaan Penanganan tumpahan B3
SPO Penanganan jenazah
SPO Penanganan darah dan komponen darah
SPO penyimpanan dan pembuangan limbah B3 Peragaan tindakan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam
penyimpanan, penanganan dan pembuangan limbah B3
Acuan: a) lantain kedap air, berlantai beton atau semen dengan sistem drainase
Pedoman sanitasi RS di Indonesia, Depkes, 2000 yang baik serta mudah dibersihkan dan dilakukan disinfeksi
Pedoman penatalaksanaan pengelolaan limbah padat dan
b) Terdsedi sumber air atau kran air untuk pembersihan yang dilengkapi
limbah cair di RS. Depkes, 2006 denan sabun cair
c) Mudah diakses untuk penyimpanan limbah
Regulasi RS: d) Dapat dikunci untuk menghindari akses pihak yang tidak berkepentingan
ketentuan Pengelolaan limbah RS khususnya untuk benda e) Mudah diakses oleh kendaraan yang akan mengumpulkan atau
tajam dan jarum mengangkut limbah
f) Terlindungi dari sinar matahari, hujan, angin kencang, banjir dan faktor
lainyang berpotensi menimbulkan kecelakaan atau bencana kerja
g) Terlindungi dari hewan: kucing, serangga, burung dan lain-lainnya
Dilengkapi
a. Bukti denganlimbah
pengelolaan ventilasi
B3dan pencahayaan yang bail serta memadai
Padat
benda tajam/jarum i) Berjarak jauh dari tempat penyimpanan atau penyiapan makanan
SPO pengolahan limbah B3 j) Peralatan pembersihan , APD (masker, sarung tangan, penutup kepala,
goole, sepatu boot, serta pakaian pelindung) dan wadah atau kantong
limbah harus diletakan sedekat-dekatnya dengan lokasi fasilitas
penyimpanan
k) Dinding, lantai dan juga langit-langit fasilitas penyimpanan senantiasa
dalam keadaan bersih termasuk pembersihan lantai setiap hari
b. Bukti ijin Pengelolaan B3 /MOU dg pihak ke 3 yg berijin
Program pengelolaan limbah B3 cair Bukti Ijin IPAL yang masih berlaku
SPO Pemusnahan limbah B3 cair yang tidak bisa dibuang ke
IPAL
 TELUSUR
No Instrumen Elemen Penilaian
MFK 6
D a) RS telah melakukan pengkajian risiko kebakaran secara Pimpinan RS
proaktif meliputi poin a) - i) dalam maksud dan tujuan setiap Seluruh staf RS
tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register Panitia K3RS
O b) Rumah sakit telah menerapkan proses proteksi. kebakaran
yang meliputi poin a)-f) pada maksud dan tujuan.
R c) Rumah sakit menetapkan kebijakan dan melakukan
perantauan larangan merokok di seluruh area rumah sakit.
D d) Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko proteksi
kebakaran.
D e) Rumah sakit memastikan semua staf memahamiproses
proteksi kebakaran termasuk melakukan pelatihan
penggunaan APAR, hidran dan
D F.) Peralatan pemadaman kebakaran aktif dan sistem
peringatan dini serta proteksi kebakaran secara pasif telah
diinventarisasi, diperiksa, di ujicoba dandipelihara sesuai
dengan peraturan perundang undangan dan
didokumentasikan
MFK 7
D a) Rumah sakit telah menerapkan proses Pimpinan RS
pengelolaanperalatan medik yang digunakan di rumah sakit • Ketua dan anggotapemeliharaan sarana RS
meliputi poin a) - e) pada maksud dan tujuan. • Kabid Yanmed
• Bagian pengadaan peralatan medis
•Komite mutu
• Komite keselamatan pasien
R b) Rumah sakit menetapkan penanggung jawab yang
kompeten dalam pengelolaan dan pengawasan peralatan
medik di rumah sakit.
D c) Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko peralatan
medik secara proaktif setiap tahun yang didokumentasikan
dalam daftar risiko/risk register.
D d) Terdapat bukti perbaikan yang dilakukan oleh pihak yang
berwenang dan kompeten
D e) Rumah sakit telah menerapkan pemantauan,
pemberitahuan kerusakan (malfungsi) dan penarikan (recall)
peralatan medis yang membahayakan pasien
D f) Rumah sakit telah melaporkan insiden keselamatan pasien
terkait peralatan medis sesuai dengan peraturan perundang-
undangan
MFK 8
D a) Rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan sistem • Pimpinan RS
utilitas yang meliputi foin a) - e) dalam maksud dan tujuan • Penyedia dan pengelola data RS (misalnya
Kepala Unit Rekam Medis dan SIRS)
• Pengelola system utilitas
• Kabid Jangum
Sasaran Materi
peratuan larangan merokok
Pengkajian resiko kebakaran secara proaktif
menerapkarı proses proteksi kebakaran
Implementasi peraturan larangan meroko 10 0
Peraturan larangan merokok
Semua staf memahami proses proteksi kebakaran termasuk Pelatihan penggunaan APAR dan Hidran
melakukan pelatihan penggunaan APAR, hidran dan simulasi Program kerja simulasi kebakaran setiap tahun
Peralatan pemadaman kebakaran aktif dan sistem peringatan Pelatihan/simulasi kebakaran setiap tahun Ceklis/control
dini serta proteksi kebakaran secara pasif telah
diinventarisasi, diperiksa, di ujicoba dandipelihara sesuai pemeliharaan alat pemadam kebakaran Dokumentasi
dengan peraturan perundang undangan dan
didokumentasikan
Program pengadaan pemeliharaan peralatan medis
• Daftar inventaris peralatan medis • menetapkan
penanggung jawab yang kompeten dalam pengelolaan dan
pengawasan peralatan medik di rumah sakit.
Implementasi pemeliharaan dan kalibrasi alat
Implementasi ujicoba alat sesuai penggunaannya dan
rekomendasi pabrik
Program pemeliharaan preventif peralatan medis
Persyaratan tenaga pemeliharaan peralatan medis
• Pengelolaan system utilitas
• Ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap hari dan dalam
waktu 7 (tujuh) hari dalam seminggu secara terus menerus
RS)
• Pemeriksaan, pemeliharaan, serta perbaikan semua
komponen utilitas yang ada di daftar inventaris
• Jadwal pemeriksaan, uji fungsi
dan pemeliharaan semua sistem utilitas berdasar atas kriteria
seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko, dan
pengalaman rumah sakit
• Pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk
membantu pemadaman darurat secara keseluruhan atau
sebagian saat terjadi kebakaran
Dokumen
Acuan:
Instruksi Menkes RI No. 84/MENKES/Inst/II/2022 tentang
kawasan tanpa rokok di tempat kerja dan sarana kesehatan
Regulasi tentang larangan merokok
Dokumen:
Daftar risiko kebakaran /risk register
Program penanggulangan kebakaran
SPO penanggulangan kebakaran Pelatihan penanggulangan
kebakaran
Sosialisasi peraturan larangan meroko
Ceklis pemantauan larangan merokok di seluruh area rumah
sakit
Program kerja
penanggulangan kebakaran
system peringatan dini bahaya kebakaran Uji coba dan
Rencana Kerja dan Anggaran alat medis
Dokumen:
Daftar inventarisperalatan medis - Bukti pemeliharaan dan
kalibrasi alat medis
Bukti ujicoba alat SK penanggung jawab pengelola peralatan
medis
- SK penanggung jawab pengelola peralatan medis
- SK penanggung jawab pengawas peralatan medis.
- Daftar inventaris peralatan medis
;-Daftar resiko peralatan medis/ risk register alat medis
-Daftar kalibrasi alat medis
-Daftar pemeliharaan alat medis
Bukti perbaikan alat medis oleh pihak ke tiga yang berwenang berwewenang dan kompeten
dan kompeten
Daftar peralatan medis pemantauan peralatan medis dan .
pemberitahuan kerusakan (malfungsi) dan penarikan (recall)
peralatan medis yang membahayakan pasien
Laporan insiden keselamatan pasien tekait dengan peralatan Bukti laporan insiden keselamatan pasien terkait peralatan medis
medis
Pedoman/Panduan pengeloaan system utilitas
SPO tentang ketersediaan air dan listrik
SPO pemeriksaan pemeliharaan serta perbaikan semua
komponen utilitas
Jadwal pemeriksaan, uji fungsi dan pemeliharaan sistem
utilitas
Label/stiker kontrol pada semua sistem utilitas
Keterangan
Bukti daftar resiko/ risk register terkait kebakaran
Lihat pelaksanaan proses proteksi kebakaran point a-f
a. Penyimpanan
Regulasi tentangbahan mudah
: Larangan terbakar
merokok di secara
seluruhaman termasuk gas medis
area RS
Bukti pengkajian risiko proteksi kebakaran
Bukti pelatihan dan simulasi semua staff ttg proteksi kebakaran dan
penggunaan APAR & Hidran : TOR, Undangan, dftar hdir, materi, laporan,
evaluasi & sertifikat
Bukti peralatan pemadam kebakaran aktif telah dilakukan:
Bukti penerapan proses pengelolaan peralatan medik
a. Identifikasi & penilaian kebutuhan alat medik dan uji fungsi
b. Bukti inventarisasi
c. Bukti pemeriksaan
d. Bukti pengujian
e. Bukti pemeliharaan preventif & kalibrasi
Regulasi tentang penetapan penanggungjawab pengelolaan dan
pengawasan peralatan medik
Bukti daftar resiko/ risk register peralatan medik setiap tahun
Bukti pelaksanaan perbaikan peralatan medik yang dilakukan oleh pihak
Bukti pelaksanaanya pemantauan, pemberitahuan kerusakan (malfungsi)
dan penarikan (recall) peralatan medis yang membahayakan pasien.
Bukti penerapan proses pengelolaan sistem utilitas yang meliputi:
a. Ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap hari dalam seminggu
b. Daftar inventaris sistem utilitas
c. Pemeriksaan, pemeliharaan serta perbaikan utilitas
d. Jadwal pemeriksaan , uji fungsi, dan pemeliharaan semua sistem utilitas
e. Pelabelan pada tuas tuas kontrol sistem utilitas
 TELUSUR
No Instrumen Elemen Penilaian
D b) Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko sistim
utilitas dan komponen kritikalnya secara proaktif setiap tahun
yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register
MFK 8.1
D a) Rumah sakit menerapkan proses inventarisasi sistim utilitas Pimpinan RS
dan komponen kritikalnya setiap tahun
D b) Sistem utilitas dan komponen kritikalnya telah diinspeksi
secara berkala berdasarkan ketentuan rumah sakit.
D c) Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diuji secara
berkala berdasar atas kriteria yang sudah ditetapkan.
D d) Sistem utilitas dan komponen kritikalnya dipelihara
berdasar atas kriteria yang sudah ditetapkan.
D e) Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diperbaiki bila
diperlukan
MFK 8.2
R a) Rumah sakit mempunyai proses sistem utilitas terhadap
keadaan darurat yang meliputi poin a)-c) pada maksud dan
tujuan
O b) Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap hari, 7
(tujuh) hari dalam seminggu.
O c) Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam
seminggu.
D d) Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yang
berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau air
bersih terkontaminasi atau terganggu dan melakukan
penanganan untuk menangani resiko
O e) Rumah sakit mempunyai sumber listrik dan air bersih
cadangan dalam keadaan darurat/emergensi
MFK 8.2.1
D a) Rumah sakit melaksanakan uji coba sumber air bersih dan • Pimpinan RS
listrik cadangan/alternatif sekurangnya 6 (enam) bulan sekali • Ketua dan anggota pemeliharaan sarana
atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan perundang- RS
undanganan yang berlaku atau oleh kondisi sumber air.
D b) Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba sumber air
bersih cadangan/alternatif tersebut
D c) Rumah sakit mendokumentasikan hasil uji sumber
listrik/cadangan/alternatif tersebut.
O d) Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar
untuk sumber listrik cadangan/alternatif yang mencukupi
MFK 8.3
Sasaran Materi
pengkajian risiko sistim utilitas dan komponen kritikalnya
secara proaktif setiap tahun yang didokumentasikan dalam
daftar risiko/risk register
inventarisasi sistim utilitas dan komponen kritikalnya setiap
Penyedia dan pengelola data RS (misalnya tahun
Kepala Unit Rekam Medis dan SIRS)
Pengelola system utilitas
Kabid Jangum
diinspeksi secara berkala berdasarkan ketentuan rumah sakit. Jadwal inspeksi secara berkala terhadap inventaris system
utilitas
diuji secara berkala berdasar atas kriteria yang sudah
ditetapkan.
dipelihara berdasar atas kriteria yang sudah ditetapkan
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diperbaiki bila
diperlukan
• Pimpinan RS Proses identifikasi area berisiko tinggi bila terjadi gangguan
• Ketua dan anggota pemeliharaan sarana listrik atau air minum
RS
• Ketua K3R
- Kabid Jangum
Pencegahan terjadinya gangguan listrik atau air minum
Sumber alternatif listrik atau air minum
Implementasi ujicoba sumber alternatif air minum
Pendokumentasian hasil uji coba
- Proses identifikasi area berisiko tinggi bila terjadi gangguan
listrik atau air-mirum
Pencegahan terjadinya gangguan listrik atau air minum
Sumber alternatif listrik atau air minum
Implementasi ujicoba sumber alternatif air minum
Dokumen Keterangan
daftar risiko/risk register system utilitas Bukti pengkajian risiko sistem utilitas dan komponen kritikalnya secara
proaktif.
Daftar inventaris system utilitas Daftar inventarisasi sistem utilitas dan komponen kritikalnya
Bukti pelaksanaan inspeksi sistem utilitas dan komponen kritikalnya
Daftar uji coba system utilitas secara berkala Bukti pelaksanaan pengujian sistem utilitas dan komponen kritikalnya
Daftar pemeliharaan peralatan system utilitas Bukti pelaksanaan pemeliharaan sistem utilitas dan komponen kritikalnya.
Daftar perbaikan alat/komponen kritikal peralatan system Bukti pelaksanaan perbaikan sistem utilitas dan komponen kritikalnya.
utilitas
Regulasi tentang pengadaar sumber listrik dan air minum Regulasi tentang persiapan keadaan darurat :
serta sumber alternatifnya. a. Identifkasi peralatan, sistem, serta area yg memiliki resiko paling tinggi
Dokumen: terhadap pasien dan staff.
• Daftar area berisiko tinggi bila erjadi gangguan listrik atau b. Menyediakan air bersih dan listrik selama 24 jam setiap hari selama 7 hari
air minum seminggu.
• Daftar sumber alternatif listrik atau air minum c. Menguji ketersediaan serta kehandalan sumber tenaga listrik dan air
bersih darurat/ pengganti/ backup
d. Mendokumentasikan hasil hasil pengujian
e. Mematikan bahwa pengujian sumber cadangan / alternatif air bersih dan
listrik dilakukan setidaknya setiap 6 (enam) bulan .
SPO/SOP area berisiko tinggi tila terjadi gangguan listrik atau Air bersih telah tersedia selama 24 jam setiap hari, 7 hari dalam seminggu
air minum
SPO/SOP sumber alternatif I strik atau air minu
Daftar sumber alternatif listrik atau air minum Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 hari dalam seminggu
Ceklis daftar uji coba sumber alternatif air minum a. Hasil identifikasi area dan pelayanan yang beresiko paling tinggi bila
terjadi kegagalan listrik atau air bersih terkontaminasi
b. Dokumen penanganan untuk mengurangi risiko.
Ceklis/daftar uji coba sumber alternatif listrik dan air minum Lihat genset, sumber air bersih cadangan.
Regulasi tentang pengadaan sumber listrik dan air minum Bukti pelaksanaan:
serta sumber alternatifnya. a. Uji coba sumber air bersih cadangan
Dokumen : b. Uji coba sumber listrik cadangan/ alternatif
• Daftar area berisiko tinggi bila terjadi gangguan listrik atau
air minum
• Daftar sumber alternatif listrik atau air minum
Ceklis/daftar uji coba sumber alternatif listrik dan air minum Bukti dokumentasi hasil uji coba sumber air bersih cadangan atau alternatif
tersebut.
Dokumentasi hasil uji coba sumber listrik cadangan/alternatif Hasil uji coba sumber listrik cadangan atau alternatif tersebut.
Daftar jumlah bahan bakar untuk sumber listrik Lihat tempat dan jumlah bahan bakar untuk sumber listrik cadangan/
cadangan/alterntif yang mencukupi alternatif.
 TELUSUR
No Instrumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Dokumen Keterangan
D a) Rumah sakit telah menerapkan proses sekurang kurangnya • Pimpinan Rumah sakit Pelak • Pelaksanaan pemantauan mutu akit air bersih paling sedikit • SPO pemantauan baku mutu air bersih 5 Bukti pelaksanaan:
meliputi poin a) - d) pada maksud dan tujuan • Kabid Jangum 1 (satu) tahun sekali. Untuk pemeriksaan kimia minimal setiap • Pemeriksaan kimia tentangbaku mutu air bersih 6 a. Pelaksanaan monitoring mutu air bersih
• Unit IPRS 6 (enam) bulan atau lebih sering bergantung pada ketentuan bulansekali b. Pemeriksaan air limbah
• Ketua dan anggota pemeliharaan sarana peraturan perundangundangan, kondisi sumber air, dan - SPO pemeriksaan air limbah 3 bulan sekali c. Pemeriksaan air yang digunakan untuk dialisis ginjal
RS pengalaman sebelumnya dengan masalah mutu air. Hasil SPO pemeriksaan baku mutu air yang digunakan untuk d. Monitoring hasil pemeriksan air dan perbaikan bila diperlukan
• KaTIM K3RS pemeriksaan didokumentasikan dialysis ginjal setiap bulan

• Pemeriksaan air limbah dilakukan setiap 3 (tiga) bulan atau

lebih sering bergantung pada peraturan perundang
undangan, kondisi sumber air, dan hasil pemeriksaan air
terakhir bermasalah. Hasil pemeriksaan didokumentasikan
• Pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal
setiap bulan untuk menilai pertumbuhan bakteri dan
endotoksin. Pemeriksaan tahunan untuk menilai kontaminasi
zat kimia. Hasil pemeriksaan didokumentasikan
• Melakukan pemantauan hasil
- pemeriksaan air dan perbaikan bila diperlukan

D b) Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi pemantauan evaluas baku mutu air bersih dan pemeriksanan Laporan evaluasi baku mutu air bersih Bukti pemantauan dan evaluasi proses
proses pada EP 1 kimia air limbah Laporan evaluasi air limbah

D c) Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil pemantauan dan Tindak lanjut hasil pemantauan dan evaluasi air bersih dan air Rencana tindak lanjut hasil pemantauan dan evaluasi air Bukti tindak lanjut hasil pemantauan dan evaluasi EP 2
evaluasi pada EP 2 dan didokumentasikan limbah bersih dan air limbah

MFK 9
R a) Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan bencana
yang meliputi poin a) - h) pada maksud dan tujuan di atas
• Pimpinan RS
• Ketua TIM K3RS
- TIM Disaster Plan
• Staf medis pelaksana pelayanan
• Menentukan jenis yang kemungkinan terjadi dan
konsekuens bahaya, ancaman, dan kejadian;
• Menentukan integritas struktural din non struktural di
lingkungan elayanan pasien yang ada da'n bagaimana bila
terjadi bencana;
• Menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa/kejadian
tersebut;
- Menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian;
• Mengelola sumber daya selama kejadian termasuk sumber
sumber alternatif;
• Mengelola kegiatan klinis selama kejadian termasuk tempat
pelayanan alternatif pada waktu kejadian;
• Mengidentifikasi dan penetapan peran serta tanggung
jawab staf selama kejadian dan; dan
• Proses mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik
antara tanggung jawab pribadi staf dan tanggung jawab
rumah sakit untuk tetap menyediakan pelayanan pasien
termasuk kesehatan mental dari staf
• Regulasi RS:
• Pedoman/Panduan/Program proses pengelolaan bencana
(Disaster Plan)
• Struktur organisasi disaster - Jobdiskription /Tupoksi staf
yang terlibat pada program disaster
• Alur komunikasi disaster
• Program kerja sumber daya bila ada kejadian
• Identifikasi dan penetapan peran serta tanggung jawab staf
yg terlibat
Regulasi tentang penerapan proses pengelolaan bencana yang meliputi:
a. Menentukan jenis bencana yang mungkin terjadi dan konsekuensi
bahaya, ancaman dan kejadian
b. Menentukan integritas struktural dan non struktural di lingkungan
pelayanan pasien yang ada dan bagaimana bila terjadi bencana
c. Menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa/ kejadian tersebut
d. Menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian
e. Mengelola sumber daya selama kejadian termasuk sumber sumber
alternatif
f. Mengelola kegiatan klinis selama kejadian termasuk tempat pelayanan
alternatif pada waktu kejadian
g. Mengidentifikasi dan penetapan peran serta tanggungjawab staff selama
kejadian
h. Proses mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara tanggung
jawab pribadi dan staff dan tanggung jawab rumah sakit untuk tetap
menyediakan pelayanan pasien termasuk kesehatan mental dari staff.

D b) Rumah sakit telah mengidentifikasi risiko bencana internal
dan eksternal dalam analisis kerentanan bahaya/Hazard
Vulnerability Analysis (HVA) secara proaktif setiap tahun dan
diintegrasikan ke dalam daftar risiko/risk register dan profil
risiko.
Identifikasi risiko bencana internal dan eksternal dalam
analisis kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability Analysis
(HVA) secara proaktif setiap tahun dan diintegrasikan ke
dalam daftar risiko/risk register dan profil risiko.
- Dokumen Hazard Vulnerability Analysis (HVA) 10 a. Dokumen identifikasi risiko bencana internal dan eksternal rumah sakit
- Profil resiko b. Dokumen analisa kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability Analisis (HVA)
- Daftar resiko/Risk register Secara proaktif
c. Bukti integrasi HVA dalam risk register
d. Bukti integrasi HVA dalam profil risiko

R c) Rumah sakit membuat program pengelolaan bencana di pengelolaan bencana di rumah sakit berdasarkan hasil analisis Program/SPO pengelolaan bencana dirumah sakit Regulasi tentang program pengelolaan bencana berdasarkan hasil analisis
rumah sakit berdasarkan hasil analisis kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HVA) setiap berdasarkan hasil analisis HVA kerentanan bahaya/ Hazard Vulnerability Analysis (HVA)
kerentananbahaya/Hazard vulnerability Analysis setiap tahun tahun

S d) Rumah sakit telah melakukan simulasipenanggulangan simulasi penanggulangan bencana (disaster drill) minimal Program pelatihan/simulasi penanggulangan bencana Simulasi penanggulangan bencana (disaster drill)
W bencana (disaster
e) Staf dapat drill) minimai
menjelaskan setahun
dan atau sekali termasuk
memperagakan prosedur setahun
Prosedursekali termasukkedaruratan
penanganan debriefing. serta bencana internal SPO penanganan kedaruratan serta bencana internal dan Staff dapat menjelaskan atau memperagakan prosedur dan peran mereka
debriefing.
dan peran mereka dalam penanganan kedaruratan serta dan external external dalam penanganan kedaruratan serta bencana internal external
bencana internal dan external
 TELUSUR
No Instrumen Elemen Penilaian
O f) Rumah sakit telah menyiapkan area dekontaminasi sesuai
ketentuan pada instalasi gawat darurat
MFK 10
R Rumah sakit menerapkan penilaian risiko prakonstruks (PCRA) Pimpinan RS
terkait rencana konstruksi, renovasi dan demolis meliputi poin Kabid Jangum
a) - j) seperti maksud dan tujuan diatas Tim K3RS lis
Tim PPI
Bag Urusan dalam
Ketua pokja MFK
D b) Rumah sakit melakukan penilaian risiko prakontruksi
(PCRA) bila ada rencana kontruksi, renovasi, dan demolisi.
D c) Rumah sakit melakukan tindakan berdasarkan hasi
penilaian risiko untuk meminimalkan risiko selama dan
renovasi. pembongkaran, konstruksi,
D d) Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan kontraktor
MFK 11
D a) Semua staf telah diberikaran pelatihan program
keselamatan setiap tahun dar fasilitas dar manajemen
keselamatan (MFK) terkait dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan dar peran tanggung jawabnya dar
D didokumentasikan.
b) Semua staf telah diberikan pelatihan programmanajemer
fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait keamanan setiap
tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran
dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
D c) Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen.
fasilitas dar keselamatan (MFK) terkait pengelolaan B3 dan
limbahnya setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan.
didokumentasikan.
D d) Semua staf telah diberikan pelatihan programmanajemen
fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait proteksi kebakaran
setiap tahun dar dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan
peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
D e) Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen
fasilitas dasar keselamatan (MFK) terkait peralatan medis
setiap tahun dan dapat menjelaskan
D f) Semua staf telah diberikan pelatihan program manajermen
fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait sistim utilitas setiap
tahun menjelaskan dan dapat dan/atau menunjukkan peran
dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
D g) Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen
fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait penanganan bencana
setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan
peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
D h) Pelatihan tentang pengelolaan keselamatan vendor,
pekerja kontrak relawan, pelajar, peserta didik peserta
pelatihan, dan lainnya) sebagaimana berlaku untuk eran dan
tanggung jawab individu, dan sebagain ana facilitas dan
program mencakup ditentukan olen rumah sakit
Sasaran Materi
area dekontaminasi sesuai ketentuan pada instalasi
penilaian risiko:
• Kualitas udara;
• Utilitas;
• Kebisingan;
• Getaran;
• Bahan dan limbah berbahaya;
• Keamanan, Keselamatan dan bahaya kebakaran
• Risiko infeksi pasien dari konstruksi dievaluasi melalui
penilaian risiko pengendalian infeksi(ICRA). Rumah sakit dan
pihak kontraktor juga perlu menyediakan anggaran untuk
penerapan Pra Contruction Risk Assessment (PCRA) dan
Infection Control Risk Assessment (ICRA)
penilaian risiko prakontruksi (PCRA) bila ada rencana
kontruksi, renovasi dan demolisi
penilaian risiko untuk meminimaikan risiko selama
pembongkaran, konstruksi, dan renovasi
Adanya MOU dengan kontraktor
pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan
(MFK) terkait keselamatan setiap tahun
pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan
(MFK) terkait keamanan setiap tahun
Pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan
(MFK) terkait pengelolaan B3 dan limbahnya setiap tahun
pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan
(MFK) terkait proteksi kebakaran setiap tahun
pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan
(MFK) terkait peralatan medis setiap tahu
F pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan
(MFK) terkait sistim utilitas setiap tahun
G pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan
(MFK) terkait penanganan bencana setiap tahun
H Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas dan program
keselamatan mencakup vendor, pekerja kontrak, relawan,
pelajar, peserta didik, peserta pelatihan, dan lainnya
Dokumen
SPO dekontaminasi di IGD
• SPO kedaruratan, termasuk jalur/keluar alternatif dan akses Regulasi tentang penerapan penilaian resiko prakontruksi pada rencana
ke layanan darurat;
• Dokumen ICRA
• Dokumen PCRA
Daftar penilaian resiko prakontruksi (PCRA)
Program pencegahan terjadinya resiko
pembongkaran/renovasi/kontru ksi bangunan
MOU dengan pihak ke tiga/kontraktor
-Pedoman/Panduan/Program MFK -SOP pelatihan MFK
-Laporan pelaksanaan pelatihan(Undangan Materi Absensi
Notulen)
-SOP pelatihan MFK terkait keamanan
-Laporan pelaksanaan pelatihan (Undangan Materi Absensi
Notulen)
-SOP pelatihan MFK terkait pengelolaan B3 dan limbahnya
-Laporan pelaksanaan pelatihan(Undangan Materi Absensi
Notulen).
-SOP pelatihan MFK terkait proteksi kebakaran
-Laporan pelaksanaan pelatihan(Undangan Materi Absensi
Notulen)
-SOP pelatihan MFK terkait peralatan medis
-Laporan pelaksanaan pelatihan(Undangan Materi Absensi
Notulen)
SOP pelatihan MFK terkait system utilitas
Laporan pelaksanaan pelatihan (Undangan Materi Absensi
Notulen)
SOP pelatihan MFK terkait penanganan bencana/disaster
Laporan pelaksanaan pelatihan(Undangan Materi Absensi
Notulen)
SOP pelatihan MFK terkait vendor, pekerja kontrak, relawan,
pelajar, peserta didik, peserta pelatihan, dan lainnya
Laporan pelaksanaan pelatihan (Undangan Materi Absensi
Notulen)
Keterangan
Lihat area dekontaminasi sesuai ketentuan pada instalasi gawat darurat.
konstrusi, renovasi dan demolisi
Bukti pelaksanaan penilaian risiko prakonstruksi (PCRA) bila ada rencana
kontstruksi, renovasi dan demolisi
Bukti rncana penanganan resiko (strategi pengendalian/ penanganan risiko)
pada konstruksi, renovasi dan demolisi.
Bukti tentang dokumen pelaksanaan pemantauan kepatuhan kontraktor
Bukti pelatihan untuk semua staff tentang program manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) terkait keselamatan: TOR, Undangan, Daftar hadir,
materi laporan, evaluasi, sertifikat.
Bukti pelatihan untuk semua staff tentang program manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) terkait keamanan :TOR, Undangan, Daftar hadir, materi
laporan, evaluasi, sertifikat.
Bukti pelatihan untuk semua staff tentang program manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) terkait pengelolaan B3 dan limbahnya :TOR, Undangan,
Daftar hadir, materi laporan, evaluasi, sertifikat.
Bukti pelatihan untuk semua staff tentang program manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) terkait proteksi kebakaran :TOR, Undangan, Daftar
hadir, materi laporan, evaluasi, sertifikat.
Bukti pelatihan untuk semua staff tentang program manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) terkait peralatan medis :TOR, Undangan, Daftar hadir,
materi laporan, evaluasi, sertifikat.
Bukti pelatihan untuk semua staff tentang program manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) terkait sistim utilitas:TOR, Undangan, Daftar hadir,
materi laporan, evaluasi, sertifikat.
Bukti pelatihan untuk semua staff tentang program manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) terkait penanganan bencana:TOR, Undangan, Daftar
hadir, materi laporan, evaluasi, sertifikat.
Bukti pelatihan untuk vendor, pekerja kontrak, relawan, pelajar, peserta
didik dan lainnya tentang pengelolaan fasilitas dan program
keselamatan:TOR, Undangan, Daftar hadir, materi laporan, evaluasi,
sertifikat.