CURICULUM VITAE

1. Biodata

Nama Lengkap : YULIANTI

Tempat/Tanggal Lahir : Bunga Tanjung, 11 Juli 1978

Jenis Kelamin : Perempuan

Daerah Asal : Batusangkar

Agama :Islam

Pekerjaan : Mahasiswa Jurusan Keperawatan Gigi

Bukittinggi

Alamat : Jr.Minang Jaya, Nagari Minang Kabau

Kec.Sungayang, Kab.Tanah Datar

Pendidikan Terakhir : SPRG Depkes RI Bukittinggi

2. Riwayat Pendidikan

1. SD.N.No.02 Bunga Tanjung : 1985 - 1991

2. SMP.N.4 Padang Luar III Koto : 1991 - 1994

3. SPRG Depkes RI Bukittinggi : 1994 - 1997

4. Jurusan Keperawatan Gigi Bukittinggi : 2011 Sampai sekarang

Lampiran 1

FORMAT PEMERIKSAAN GIGI SUSU

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Keadaan Gigi Susu

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

Keterangan :

A : Keadaan gigi sehat d =

B : Gigi lubang/karies e =
C : Tumpatan dengan karies f =
D : Tumpatan tanpa karies _______________________
E : Gigi di cabut karena karies def-t =
F : Sealent / varnish
G : Albument/mahkota khusus
Lampiran II

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth,
Responden Penelitian

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswi Jurusan
Keperawatan Gigi Bukittinggi :
Nama : YULIANTI
Nim : 105124859
Alamat : Jr.Minang Jaya, Nagari Minang Kabau,
Kec.Sungayang, Kab.Tanah Dataran
Akan melakukan penelitian dengan judul “Gambaran Bimbingan Ibu
dalam Pemeliharaan Kesehatan Gigi Anak terhadap Angka def-t Anak
Prasekolah di Jorong Andalas Nagari Andalas Kecamatan Sungayang
Kabupaten Tanah Datar Tahun 2012”
Tujuan penelitian ini tidak berakibat buruk bagi responden yang
bersangkutan, informasi yang diberikan akan dirahasiakan , hanya digunakan untuk
kepentingan penelitian. Apabila ibu menyetujuinya, maka saya berharap agar Ibu
dapat menandatangani lembaran persetujuan ini dan menjawab pertanyaan yang saya
sertakan bersama surat ini.
Atas perhatian dankesediaan responden , saya ucapkan terima kasih.

Peneliti

YULIANTI
Lampiran III

FORMAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah responden penelitian :

Nama :
Umur :
Alamat :
Setelah membaca dan mendapatkan penjelasan, maka saya bersedia menjadi
responden penelitian yang dilakukan oleh saudari Yulianti mahasiswi Jurusan
Keperawatan Gigi Bukittinggi dengan judul “Gambaran Bimbingan Ibu dalam
Pemeliharaan Kesehatan Gigi Anak terhadap Angka def-t Anak Prasekolah di
Jorong Andalas Nagari Andalas Kecamatan Sungayang Kabupaten Tanah
Datar Tahun 2012”.
Informasi dan data yang saya berikan adalah benar adanya sesuai dengan
kenyataan dan pengalaman saya. Demikianpersetujuan ini saya tanda tangani dengan
suka rela tanpa adanya paksaan dari siapapun.

Sungayang, Desember 2012.

Responden

( )