Xiii. Pola Tarif Igd 2023 KKKKKKK
Xiii. Pola Tarif Igd 2023 KKKKKKK
TAHUN 2020
35
PELAYANAN DOKTER GIGI UMUM
POLI UMUM
RINCIAN JASA SARANA
NO JENIS PELAYANAN TOTAL
JASA
BMHP JASA
Biaya BMHP PELAYAN
Jumlah SARANA DASAR (Rp) SARANA
NAMA BAHAN ISI Harga Satuan (Rp) Terpakai AN (Rp)
Pemakaian (Rp)
(Rp)
kali
kali
8291.52 25,000 30% 9,987 43,279 28,853
42 Pemakaian O2 1-4 L/ Menit ( > 4jam / 1 hari) masker 50 box 50 kali 17325 346.5
Handscoon 100 box 50 kali 37001 740.02
Nasal oksigen Dewasa (M) 1 pcs 1 kali 6,930 6930
o2 tabung besar 2500 ml 5 kali 220,000 44000
kali
kali
kali
kali
kali
kali
kali
kali
52016.52 35,000 30% 26,105 113,121 75,414
43 Pemakaian O2 5- 8 L/ Menit ( per satu jam) masker 50 box 50 kali 17325 346.5
Handscoon 100 box 50 kali 37001 740.02
Slang musk oksigen 1 pcs 1 kali 9,500 9500
o2 tabung besar 2500 ml 400 kali 220,000 550
kali
kali
kali
kali
kali
kali
kali
kali
11136.52 35,000 30% 13,841 59,977 39,985
44 Pemakaian O2 5-8 L/ Menit ( > 4jam / 1 hari) masker 50 box 50 kali 17325 346.5
Handscoon 100 box 50 kali 37001 740.02
Slang musk oksigen 1 pcs 1 kali 9,500 9500
o2 tabung besar 2500 ml 3 kali 220,000 73333.333333
kali
kali
kali
kali
kali
kali
kali
kali
83919.853333 35,000 30% 35,676 154,596 103,064
45 Injeksi SC/ IM/ IV di IGD masker 50 box 50 kali 17325 346.5
Handscoon 100 box 50 kali 37001 740.02
Disposable syringe 3 cc (ONEMED) 100 pcs 50 kali 99800 1996
kali
kali
kali
kali
kali
kali
kali
kali
kali
3082.52 10,000 30% 3,925 17,007 11,338
47 Perawatan Jenazah masker 50 box 50 kali 17325 346.5
Handscoon 100 box 50 kali 37001 740.02
Kassa Gulung Morina 40x80 1 roll 2 kali 130,000 65000
kassa steril 5 box 1 kali 5,500 5500
kali
kali
kali
kali
kali
kali
kali
kali
71586.52 35,000 30% 31,976 138,562 92,375
48 Ambulance (0 - 12km) masker 50 box 50 kali 17325 346.5
Handscoon 100 box 50 kali 37001 740.02
maintenace alat 1 set 152 kali 5000000 32,895
kali
kali
kali
kali
kali
kali
kali
kali
kali
33981.256842 35,000 30% 20,694 89,676 59,784
49 Pendaftaran pasien Administrasi 1 1 kali 15,000 15000
kali
kali
kali
kali
kali
kali
kali
kali
kali
kali
kali
15000 15,000 10,000
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
MUM POLI VIP
TOTAL
JASA
TOTAL PEMBULA JASA PEMBULAT
PELAYAN TOTAL (Rp)
(Rp) TAN (Rp) SARANA AN (Rp)
AN (Rp)
(Rp)
NO JENIS PELAYANAN
1 2
1
Pemeriksaan Dokter Umum / drg
2
Pemeriksaan Dokter Spesialis
3
Konsultasi Dokter Spesialis pada jam kerja ( on call)
4
Pemasangan Infus
5
Jahit Luka Umum ≤ 5 jahitan
6
6- 15 jahitan
7
≥ 16 jahitan
8
Bersih Luka / WT
12
Penghentian perdarahan masif pada trauma
13
Penanganan shock
14
Pemasangan endotracheal tube ( intubasi )
15
RJP tanpa intubasi
16
tindakan dengan DC Shock / cardioversi
17
Pemasangan NGT
18
Pemasangan kateter
19
Angkat jahitan (Per- Jahitan)
20
EKG
21
Tindakan Nebulizar / Kali
22
Reposisi Mandibula
23
Pemasangan Spalk jari
24
Pemasangan Spalk lengan
25
Pemasangan Spalk tungkai
26
Observasi
27
Visum dokter umum
28
Debridement orofacial ringan
29
Debridement orofacial sedang
30
Debridement orofacial berat
31
Jahit Luka Gusi 1-3 jahitan
32
jahit Luka gusi >3 jahitan
33
Splinting
34
Insisi Abses
35
Ekstraksi kuku
36
Irigasi mata
37
Suction/ penghisapan lendir
38
Corpus aleanum
40
Syring pump / hari
41
Pemakaian O2 1-4 L/ Menit ( per satu jam)
42
Pemakaian O2 1-4 L/ Menit ( > 4jam / 1 hari)
43
Pemakaian O2 5- 8 L/ Menit ( per satu jam)
44
Pemakaian O2 5-8 L/ Menit ( > 4jam / 1 hari)
45
Injeksi SC/ IM/ IV di IGD
46
Amputasi / Flep 1 jari
47
Perawatan Jenazah
48
Ambulance (0 - 12km)
49 Pendaftaran Pasien
RSKGM
3 4 5
150116.079
163016.079
0
211448.579
0
Pembulatan
(Rupiah)
0
Pembulatan
(Rupiah)
40933.623
47600.2897
0
0
Pembulatan
(Rupiah)
0
42589.1641
23837.2667
0
Pembulatan
(Rupiah)
222667.369
227667.369
0
Pembulatan
(Rupiah)
0
0
Pembulatan
(Rupiah)
0
0
Pembulatan
(Rupiah)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
-
0
0
0
0
0
TARIF PELAYANAN RUANG IGD RSK GIGI DAN MULUT PROVINSI SUMATERA SELATAN
Spuit 1 ml 966
Spuit 10 ml 1,299
Spuit 3 ml 888
spuit 5 ml 977
Kassa Deeper 16x16 193,043
Total
286,740,598
479,000 774,605,615
27,900 1,061,346,213 1,040,786,412 20,559,801
226,000
29,950,000
568,400
143,000
8,877,000
75,000,400
14,450,000
120,160
346,800
39,900
9,140,000
1,062,480
1,024,320
712,000
1,453,000
8,818,500
402,000
427,200
22,410,000
24,880,000
22,000
521,600
2,560,320
1,194,000
2,400,400
387,200
6,138,264
126,300
8,658,000
5,920,000
7,320,000
364,000
142,120
4,420,000
2,952,960
2,456,640
1,510,000
3,980,000
187,740
152,290
640,960
65,200
9,700,000
892,848
139,900
1,130,000
2,720,640
47,800
222,400
83,700
6,764,356
9,872,100
2,488,800
222,600
96,060
731,000
1,097,000
2,786,660
19,380,000
2,200,000
2,360,000
420,000
420,000
420,000
420,000
420,000
420,000
420,000
420,000
1,786,788
1,059,508
786,000
705,000
3,920,650
433,835
835,472
3,301,700
9,330,840
4,955,112
11,751,168
12,366,552
806,400
8,875,000
14,081,000
3,409,500
3,468,000
363,640
3,198,000
1,300,000
867,000
9,429,914
7,979,158
2,022,550
743,000
6,914,900
13,456,000
21,177,900
6,759,500
4,523,000
3,129,500
3,955,500
6,240,144
4,102,620
7,027,600
1,877,700
2,960,000
2,720,000
4,357,100
3,934,996
1,817,000
1,740,000
4,288,080
992,000
2,018,000
2,018,000
1,526,000
1,526,000
1,034,000
1,034,000
19,812,000
21,641,000
8,505,000
2,965,600
1,894,000
1,975,950
548,875
439,100
439,100
4,120,000
12,200,000
61,000,000
12,200,000
6,900,000
890,000
7,000,000
3,271,328
1,823,000
1,178,730
471,492
8,650,000
9,702,150
9,550,000
379,622
185,400
936,000
2,095,560
518,390
1,036,780
518,390
1,036,780
1,244,136
901,118
6,975,000
15,015,000
578,000
2,254,290
18,060,200
38,300
153,200
62,000
2,112,632
85,500
171,000
1,257,000
1,896,000
1,001,000
13,910,000
13,910,000
14,820,000
3,034,600
1,440,000
2,295,000
2,295,000
922,000
38,268,000
79,680,000
8,424,460
8,424,460
5,695,080
11,390,160
1,709,000
1,087,000
3,400,000
5,059,036
11,690,000
1,876,152
4,500,360
1,619,000
1,375,990
1,149,350
13,216,000
9,884,000
2,786,129
543,190
543,190
108,638
543,190
470,020
2,028,000
876,000
1,134,000
1,671,420
720,000
456,000
802,000
596,000
1,168,000
1,560,000
1,010,000
2,600,000
2,600,000
1,140,000
8,220,000
650,000
9,752,000
20,080,000
40,824,000
1,804,000
264,000
9,616,000
3,020,000
3,302,940
3,302,940
2,201,960
2,416,000
2,406,000
6,604,000
2,010,000
4,004,000
4,004,000
1,510,000
2,010,000
732,000
2,404,000
906,000
1,604,000
8,052,000
2,280,000
3,312,000
1,702,000
76,000
39,284
152,000
1,622,860
6,682,083
404,000
1,004,000
404,000
404,000
404,000
1,812,000
1,604,000
1,063,356,213
178,244,147
1,241,600,360 1,241,600,360 1,600,000,000 358,399,640