Hirarki risiko Kode Seksi Kode Operasional Urut Risiko

RS.BLUD 00 00 01
RS.UNIT 01 00 01
ROP 01 01 01
 FORMULIR PENETEPAN KONTEKS

1 Sasaran, Tujuan, dan Kegiatan Organisasi

No Daftar Sasaran Keterangan
1 2 3
1
.(diisi dengan nama sasaran, tugas pokok
(diisi mengenai penjelasan singkat tentang sasaran
dan fungsi, atau kegiatan seksi pemilik
tersebut)
Risiko)

dst

2 Struktur Organisasi Penerapan Manajemen Risiko

Pemilik Risiko : (diisi dengan nama seksi pemilik risiko)
Koordinator Risiko : (diisi dengan nama bagian dari seksi pemilik risiko)

3 Daftar Pemangku Risiko (Stakeholder)

No Stakeholder Hubungan
(diisi dengan nama stake holder baik internal (diisi dengan hubungan antara unit pemilik risiko dengan
1
maupun eksternal) stake holder tersebut)

dst

4 Daftar Peraturan Perundang-undangan dan Peraturan lain yang terkait :

No Peraturan Terkait Amanat Peraturan yang terkait unit
(diisi dengan amanat atau ketentuan yang diatur oleh
(diisi dengan nama peraturan yang terkait proses
1 peraturan tersebut terkait tujuan dan fungsi seksi/bagian
bisnis pada seksi/bagian ybs)
tersebut)

dst

5 Kriteria Risiko
A. Kriteria Kemungkinan
No Level Kemungkinan Keterangan
1 Hampir Tidak Terjadi
2 Jarang Terjadi
3 Kadang-Kadang Terjadi
4 Sering Terjadi
5 Hampir Pasti Terjadi

B Kriteria Dampak
1 Tidak Signifikan
2 Minor
3 Moderat
4 Signifikan
5 Sangat Signifikan
6 Matriks Analisis Risiko dan Level Risiko

7 Selera Risiko
 Contoh
Kertas Kerja
Identifikasi Risiko Strategis OPD

Pemilik Risiko : Direktur RSUD …...

Koordinator Manajemen Risiko : Komite Mutu
Periode : Tahun 2023

Risiko Sebab Dampak

No Tujuan/Sasaran Strategis Indikator Kinerja Kode C/UC Pihak yang
Uraian Pemilik Uraian Sumber Uraian
Risiko Terkena
a b c d e f g h i j k

Keterangan:
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan tujuan strategis urusan wajib sebagai mana tercantum dalam RPJMD/Renstra
Kolom c diisi dengan indikator kinerja tujuan strategis
Kolom d diisi dengan uraian peristiwa yang merupakan risiko
Kolom e diisi dengan Kode risiko
Kolom f diisi dengan Pemilik risiko, pihak/unit yang bertanggung jawab/ berkepentingan untuk mengelola risiko
Kolom g diisi dengan penyebab timbulnya risiko. Untuk mempermudah identifikasi sebab risiko, sebab risiko bisa dikategorikan ke dalam : Man, Money, Method, Machine, dan Material
Kolom h diisi dengan sumber risiko (eksternal/internal)
Kolom i diisi dengan C, jika unit kerja mampu untuk mengendalikan penyebab risiko, atau UC jika unit kerja tidak mampu mengendalikan risiko
Kolom j diisi dengan uraian akibat yang ditimbulkan jika risiko benar-benar terjadi. Untuk mempermudah identifikasi dampak risiko, dampak risiko bisa dikategorikan ke dalam: Keuangan, Kinerja, Reputasi dan Hukum
Kolom k diisi dengan pihak/unit yang menderita/terkena dampak jika risiko benar-benar terjadi
 Contoh
Kertas Kerja
Identifikasi Risiko Operasional OPD
Pemilik Risiko : Kepala Bidang/Bagian/Instalasi ……
Koordinator Manajemen Risiko : Komite Mutu
Periode : Tahun 2023

Risiko Sebab*) Dampak**)

Indikator
No Kegiatan Kode C/UC Pihak yang
Keluaran Tahap Uraian Pemilik Uraian Sumber Uraian
Risiko Terkena
a b c d e f g h i j k l
1

Keterangan
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan kegiatan, tujuan kegiatan, dan sasaran kegiatan sebagaimana tercantum dalam RKA SKPD
Kolom c diisi dengan indikator kinerja tujuan/sasaran kegiatan
Kolom d diisi dengan tahapan kegiatan
Kolom e diisi dengan uraian peristiwa yang merupakan risiko
Kolom f diisi dengan Kode risiko
Kolom g diisi dengan Pemilik risiko, pihak/unit yang bertanggung jawab/ berkepentingan untuk mengelola risiko
Kolom h diisi dengan penyebab timbulnya risiko, Untuk mempermudah identifikasi sebab risiko, sebab risiko bisa dikategorikan ke dalam : Man, Money, Method, Machine, dan Material
Kolom i diisi dengan sumber risiko (eksternal/internal)
Kolom j diisi dengan C, jika unit kerja mampu untuk mengendalikan penyebab risiko, atau UC jika unit kerja tidak mampu mengendalikan penyebab risiko
Kolom k diisi dengan uraian akibat yang ditimbulkan jika risiko benar-benar terjadi. Untuk mempermudah identifikasi dampak risiko, dampak risiko bisa dikategorikan ke dalam: Keuangan, Kinerja, Reputasi dan Hukum
Kolom l diisi dengan pihak/unit yang menderita/terkena dampak jika risiko benar-benar terjadi
 Contoh
Kertas Kerja
Hasil Analisis Risiko

Pemilik Risiko : Kepala Bidang/Bagian/Instalasi …...

Koordinator Manajemen Risiko : Komite Mutu
Periode : Tahun 2023

Analisis Risiko
No. “Risiko” yang Teridentifikasi Kode Risiko Skala Skala Kemungkinan Skala
Dampak*) *) Risiko
a b c d e f

Risiko Operasional
1 0 3 4
0

2 0 1 1
0

3 0 0 4 3
4 0 0
5 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0

Keterangan:
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dngan risiko yang teridentifikasi sesuai lampiran 6a dan 6b
Kolom c diisi dengan kode risiko sesuai lampiran 6a dan 6b
Kolom d diisi dengan skala dampak berdasarkan perhitungan rataa-rata/modus skala dampak yang diberikan peserta diskusi
Kolom e diisi dengan skala kemungkinan berdasarkan perhitungan rata-rata/modus skala kemungkinan yang diberikan peserta diskusi
Kolom f diisi dengan hasil perkalian antara skala dampak dan skala kemungkinan
 PETA RISIKO
DAMPAK/KONSEKUENSI

MATRIKS ANALISIS RISIKO Tidak Signifikan Kecil Sedang Besar

1 2 3 4
Kemungkinan Terjadinya Risiko

Hampir Pasti 5 5 10 15 20

Kemungkinan Besar 4 4 8 12 16

Mungkin 3 3 6 9 12

Kemungkinan Kecil 2 2 4 6 8

Sangat Jarang 1 1 2 3 4

Status Risiko Skala Risiko

Sangat Tinggi 15 - 25
Tinggi 10 - 12
Sedang 5-9
Rendah 3-4
Sangat Rendah 1-2
NSI

Sangat
Signifikan

25

20

15

10

5
Kriteria Dampak RSKGM
Kriteria Kemungkinan RSKGM
 Contoh
Kertas Kerja
Daftar Risiko Prioritas

Pemilik Risiko : Kepala Bidang/Bagian/Instalasi …...

Koordinator Manajemen Risiko : Komite Mutu
Periode : Tahun 2023

Skala Pemilik
No Risiko Prioritas Kode Risiko Penyebab Dampak
Risiko Risiko
a b c d e f g

Risiko Operasional RSUD

1 - terjadinya gangguan jaringan internet
yang digunakan untuk mengakses
aplikasi
2
3
4

Keterangan
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan risiko prioritas
Kolom c diisi dengan kode risiko
Kolom d diisi dengan skala risiko (sesuai lampiran 7)
Kolom e diisi dengan pemilik risiko sesuai Lampiran 6a dan 6b
Kolom f diisi dengan penyebab sesuai Lampiran 6a dan 6b
Kolom g diisi dengan dampak sesuai dengan Lampiran 6a dan 6b
 Con
Penilaian atas Kegiatan Pengendali
(RTP atas Hasil Id

Pemilik Risiko : Kepala Bidang/Bagian/Instalasi …...

Koordinator Manajemen Risiko : Komite Mutu
Periode : Tahun 2023

Kode Uraian Pengendalian

No Risiko Prioritas
Risiko yang Sudah Ada *)

a b c d

Risiko Operasional RSUD

1 - terjadinya gangguan jaringan
internet yang digunakan untuk
mengakses aplikasi
2 0

3 0
4 0

Keterangan
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan risiko prioritas
Kolom c diisi dengan kode risiko
Kolom d diisi dengan uraian pengendalian‐pengendalian yang sudah ada/ terpasang. Agar diungka
Kolom e Diisi dengan alasan tidak efektif:
(1) Kebijakan dan Prosedur pengendalian sudah dilakukan, namun belum mampu menangani risik
(2) Prosedur pengendalian belum/tidak dapat dilaksanakan,
(3) Kebijakan belum diikuti dengan prosedur baku yang jelas,
(4) Kebijakan dan prosedur yang ada tidak sesuai dengan peraturan diatasnya

Kolom f diisi dengan pengendalian yang masih dibutuhkan

Kolom g diisi dengan pihak/unit penanggung jawab untuk menyelenggarakan kegiatan pengendali
Kolom h diisi dengan target waktu penyelesaian RTP
 Contoh
Penilaian atas Kegiatan Pengendalian yang Ada dan Masih Dibutuhkan
(RTP atas Hasil Identifikasi Risiko)

Bidang/Bagian/Instalasi …...

Pemilik/
Rencana Tindak
Celah Pengendalian Penangungg
Pengendalian
Jawab
e f g

backup provider IT

yang sudah ada/ terpasang. Agar diungkap tidak hanya nama SOP nya, Contoh SOP Pemeliharaan: Gedung dibersihkan 2 kali se

an, namun belum mampu menangani risiko yang teridentifikasi,

kan,
elas,
n peraturan diatasnya

an
k menyelenggarakan kegiatan pengendalian
 Target Waktu
Penyelesaian

emeliharaan: Gedung dibersihkan 2 kali sehari.

 CONTOH
RENCANA DAN REALISASI ATAS PENGKOMUNIKASIAN ATAS KEGIATAN PENGENDALIAN YANG DIBANGUN

Pemilik Risiko : Kepala Bidang/Bagian/Instalasi …...

Koordinator Manajemen Risiko : Komite Mutu
Periode : Tahun 2023

Media/Bentuk Sarana Rencana Waktu Realisasi Waktu

No Kegiatan Pengendalian yang Dibutuhkan Penyedia Informasi Penerima Informasi Keterangan
Pengkomunikasian Pelaksanaan Pelaksanaan

a b c d e f g h
1

5
6

Keterangan
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan Kegiatan Pengendalian yang Dibutuhkan
Kolom c diisi dengan Media/Bentuk Sarana Pengkomunikasian
Kolom d diisi dengan Penyedia Informasi
Kolom e diisi dengan Penerima Informasi
Kolom f diisi dengan Rencana Waktu Pelaksanaan
Kolom g diisi dengan Realisasi Waktu Pelaksanaan
Kolom h diisi dengan Keterangan tambahan, seperti keterangan pelaksanaan dan tindaklanjutnya, kegiatan dokumentasinya, serta keterangan lainnya.
 CONTOH
RENCANA DAN REALISASI PEMANTAUAN ATAS KEGIATAN PENGENDALIAN INTERN YANG DIBUTUHKAN

Pemilik Risiko : Kepala Bidang/Bagian/Instalasi …...

Koordinator Manajemen Risiko : Komite Mutu
Periode : Tahun 2023

Bentuk/Metode Pemantauan yang Penanggung Jawab Rencana Waktu Realisasi Waktu

No Kegiatan Pengendalian yang Dibutuhkan Keterangan
Diperlukan Pemantauan Pelaksanaan Pemantauan Pelaksanaan

a b c d e f g
1 backup provider

Keterangan
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan Kegiatan Pengendalian yang Dibutuhkan
Kolom c diisi dengan Bentuk/Metode Pemantauan yang Diperlukan
Kolom d diisi dengan Penanggung Jawab Pemantauan
Kolom e diisi dengan Waktu Pelaksanaan Pemantauan
Kolom f diisi dengan Rencana Waktu Pelaksanaan
Kolom g diisi dengan Keterangan tambahan, seperti keterangan hasil kegiatan pemantauan, pelaksanaan monitoring, pendokumentasian, pendistribusian, dan keterangan lainnya.
 CONTOH
PENCATATAN KEJADIAN RISIKO (RISK EVENT) DAN PELAKSANAAN RTP

Pemilik Risiko : Kepala Bidang/Bagian/Instalasi …...

Koordinator Manajemen Risiko : Komite Mutu
Periode : Tahun 2023

Kejadian Risiko
Rencana Realisasi Pelaksanaan
No “Risiko” yang Teridentifikasi Kode Risiko Keterangan RTP Keterangan
Pelaksanaan RTP RTP
Tanggal terjadi Sebab Dampak

I
1

Masalah/Risiko Baru:
……………………………………………….

II Risiko Strategis Dinas …

1

Masalah/Risiko Baru:
……………………………………………….

III Risiko Operasional Dinas …

 1

Masalah/Risiko Baru:
……………………………………………….

Keterangan
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan risiko yang teridentifikasi
Kolom c diisi dengan kode risiko
Kolom d diisi dengan tanggal terjadinya risiko pada tahun berjalan
Kolom e diisi dengan penyebab peristiwa risiko saat terjadi pada tahun berjalan
Kolom f diisi dengan dampak peristiwa risiko pada tahun berjalan
Kolom g diisi dengan keterangan tambahan