LAPORAN REALISASI IMPLEMENTASI PROGRAM PENGENDALIAN GRATIFIKASI

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR SEMESTER I TAHUN 2022

(IDENTIFIKASI AREA TITIK RAWAN)

INSTANSI : RSUD KUDUNGGA
WAKTU MONEV : Semeter I

No Risiko

(Tuliskan secara
urut, nomor ini
akan menjadi
identitas potensi
gratifikasi pada
kolom (3)

1 2 3 4* 5** 6*** 7 8 9
1 Pengadaan Barang dan Jasa Penganggaran

Penyusunan KAK

Penyusunan HPS

Penetapan Pemenang

Pada saat Serah terima hasil

pekerjaan

2 Penyaluran hibah/bansos (Jika instansi ada Penetapan penerima hibah/bansos

kegiatan dimaksud)
3 Pengawasan oleh APIP Audit dan pengawasan lainnya
4 Penerimaan Pajak (Bappenda) Pelaporan wajib pajak pribadi
 5 Pelayanan masyarakat (Diskucapil) Pengurusan Kartu keluarga dan KTP

6 Pelantikan/Mutasi ASN (BKPP)

* Penilaian untuk kolom 4 : ** Penilaian untuk kolom

1 : Tidak Pernah Terjadi
2 : Pernah Terjadi
3 : Jarang Terjadi
4: Sering Terjadi
5: Sangat Sering Terjadi
*** Apabila hasil perkalian adalah :
1 : Tidak berarti ° 1-5 : Level Risiko Rendah
2 : Kecil ° 6-11 : Level Risiko Sedang
3 : Sedang ° 12-25 : Level Risiko Tinggi
4 : Besar Instansi sebaiknya memprioritaskan
mitigasi terhadap potensi gratifikasi
5 : Bencana dengan level risiko tinggi
 REGISTER RISIKO DAN RENCANA PENGENDALIAN

Pernyataan Risiko Status Risiko

Kategori/ Rencana Pemilik risiko/
No. Bidang/UPTD Nama Kegiatan Tujuan Kegiatan Sebab Risiko UC/C Uraian Dampak Pengendalian yang Ada Target Waktu
No. Pernyataan Risiko K D Skor peringkat pengendalian penanggung jawab
risiko
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1

2.

3.

2.

2.

2
 LAPORAN HASIL IMPLEMENTASI PENGENDALIAN GRATIFIKASI
DI LINGKUNGAN PROVINSI KALIMANTAN TIMUR TRIWULAN III TAHUN 2020
(IDENTIFIKASI AREA TITIK RAWAN)

Jenis Kegiatan Berpotensi Gratifikasi
No
(sebutkan jenis kegiatan di instansi bapak/ibu yang
berpotensi terjadinya gratifikasi)
Potensi Terjadinya Gratifikasi
(Sebutkan aktivitas yang berpotensi terjadinya
gratifikasi/berdasarkan pada kolom (2))
Faktor Penyebab Sistem Pengendalian dan Pengawasan yang ada Rencana Perbaikan
(Sebukan pengendalian atau ketentuan UU/Perda dll yang dapat (sebutkan kemungkinn kegiatan yang mungkin dilakukan untuk
(Sebutkan kemungkinan kegiatan yang menyebabkan timbulnya gratifikasi
meminimalisir potensi gratifikasi/suap yang telah di identifikasi pada menanggulangi gratifikasi sebagaimana disebutkan pada kolom
sebagaimana etersebut dalam kolom (3)) kolom (3)) (3) dan (7)

1 2 3 4 5 6

Penerimaan gratifikasi dalam bentuk

uang/barang/fasilitasi seminar kesehatan/fasilitas UU No 20/2001, UU No 5/2014, Permenkes No Pembentukan unit Pengendalian Gratifikasi
Peresepan obat dan / pemberian lainnya secara langsung dari perusahaan obat/alat 14/2014, Panduan Praktik Klinis, Clinical Pathway, RSUD Kudungga, penyusunan dan sosialisasi
1 Pelayanan medis rekomendasi alat kesehatan kesehatan pedoman pengadaan alat kesehatan Pedoman Pengendalian Gartifikasi

Kegiatan/proses pemasukan jenis

obat/alat kesehatan tertentu ke dalam
daftar obat/formularium di RS yang
bertentangan dengan kewajiban dan
2 Pelayanan medis tugasnya
3 Pelayanan medis Pelayanan rawat jalan dan rawat inap
4 Pelayanan medis Pelayanan rawat inap
Pelayanan kesehatan kunjungan rumah,
5 Pelayanan medis penggunaan ambulance pada jam kerja
Penerimaan gratifikasi dalam bentuk Pembentukan unit Pengendalian Gratifikasi
uang/barang/fasilitas yang berhubungan jabatan atau RSUD Kudungga, penyusunan dan sosialisasi
kewenangan Pedoman penyusunan formularium rumah sakit Pedoman Pengendalian Gartifikasi
Penerimaan gratifikasi dari pasien/keluarga ke Pembentukan unit Pengendalian Gratifikasi
petugas rumah sakit agar pasien didahulukan dalam Pedoman Pelayanan Rawat Jalan, Pedoman RSUD Kudungga, penyusunan dan sosialisasi
pelayanan Pelayanan Rawat Inap Pedoman Pengendalian Gartifikasi
Pembentukan unit Pengendalian Gratifikasi
Penerimaan gratifikasi dari pasien/keluarga dalam RSUD Kudungga, penyusunan dan sosialisasi
rangka mendapatkan fasilitas ruang rawat inap Pedoman Pelayanan Rawat Inap Pedoman Pengendalian Gartifikasi
Pembentukan unit Pengendalian Gratifikasi
Penerimaan gratifikasi dengan tambahan biaya di luar Pedoman Pelayanan Home Care, Pedoman RSUD Kudungga, penyusunan dan sosialisasi
tarif resmi Pelayanan Ambulance Pedoman Pengendalian Gartifikasi

Penerimaan gratifikasi dalam bentuk apapun dari

RS/Faskes mitra kerja atas pemeriksaan jasa Pembentukan unit Pengendalian Gratifikasi
pelayanan penunjang ( Misal : pemeriksaan RSUD Kudungga, penyusunan dan sosialisasi
6 Pelayanan medis Rujukan parsial laboratorium, radiologi, resep keluar RS, dll) MoU Kerjasama dengan RS mitra Pedoman Pengendalian Gartifikasi
*Format laporan ini dapat di save dalam bentuk pdf, untuk dokumen pendukung silakan di merge dan diupload bersama dokumen ini
 LAPORAN REALISASI IMPLEMENTASI PROGRAM PENGENDALIAN GRATIFIKASI
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR SEMESTER I TAHUN 2022
(IDENTIFIKASI AREA TITIK RAWAN)
INSTANSI :
WAKTU MONEV : Semeter I
Probabilitas Dampak Level Sistem Pengendalian
Potensi Terjadinya
No Risiko Jenis Kegiatan Berpotensi Gratifikasi potensi kerugian Risiko Faktor Penyebab dan Pengawasan yang Rencana Perbaikan
Gratifikasi
gratifikasi gratifikasi Gratifikasi ada

(Tuliskan secara (sebutkan tingkat (Sebutkan tingkat

(Perkalian (Sebutkan kemungkinan (Sebukan pengendalian atau (sebutkan kemungkinn kegiatan
urut, nomor ini kemungkinan dampak/kerugian
(Sebutkan aktivitas yang berpotensi
terhadap instansi angka pada
kegiatan yang menyebabkan ketentuan UU/Perda dll yang yang mungkin dilakukan untuk
akan menjadi (sebutkan jenis kegiatan di instansi bapak/ibu yang potensi gratifikasi
identitas potensi berpotensi terjadinya gratifikasi) terjadinya gratifikasi/berdasarkan pada pada kolom (3) akibat terjadinya kolom (4) timbulnya gratifikasi dapat meminimalisir potensi menanggulangi gratifikasi
kolom (2))
gratifikasi pada dengan angka sebagaimana etersebut dalam
gratifikasi/suap yang telah di sebagaimana disebutkan pada
gratifikasi pada benar-benar
pada Kolom (5) kolom (3)) identifikasi pada kolom (3)) kolom (3) dan (7)
kolom (3) terjadi) kolom (3)

1 2 3 4* 5** 6*** 7 8 9

* Penilaian untuk kolom 4 : ** Penilaian untuk kolom 5*** Apabila hasil perkalian adalah :
1 : Tidak Pernah Terjadi 1 : Tidak berarti ° 1-5 : Level Risiko Rendah
2 : Pernah Terjadi 2 : Kecil ° 6-11 : Level Risiko Sedang
3 : Jarang Terjadi 3 : Sedang ° 12-25 : Level Risiko Tinggi
4: Sering Terjadi 4 : Besar Instansi sebaiknya memprioritaskan mitigasi
terhadap potensi gratifikasi dengan level risiko
5: Sangat Sering Terjadi 5 : Bencana tinggi
 LAPORAN REALISASI IMPLEMENTASI PROGRAM PENGENDALIAN GRATIFIKASI

MITIGASI RISIKO DALAM MONITORING TINDAK LANJUT TERHADAP HASIL IDENTIFIKASI TITIK RAWAN GRATIFIKASI

INSTANSI :
WAKTU MONEV : Semeter I
Nilai (skor) setelah dilakukan perbaikan
Rencana % Progres
Deskripsi
No Risiko Peristiwa Risiko Mitigasi/perbaikan PIC Tindak Keterangan
Kegiatan
yang dilakukan Lanjut Probabilitas Potensi Dampak Kerugian Level Risiko
Gratifikasi Gratifikasi Gratifikasi

1 2 3 4 5 6 7* 8** 9*** 10
(Pelaksana/
(Berdasarkan rencana Penanggungjawa (Uraian/bentuk (7)x(8)
(Risiko yang dimitigasi) ….% 1-5 1-5 (Selesai/belum,kendala/hambatan
mitigas/perbaikan) b rencana kegiatan mitigasi) Rendah/sedang/inggi
mitigasi)
* Penilaian untuk kolom 7 :** Penilaian un*** Apabila hasil perkalian adalah :
1 : Tidak Pernah Terjadi 1 : Tidak ber ° 1-5 : Level Risiko Rendah
2 : Pernah Terjadi 2 : Kecil ° 6-11 : Level Risiko Sedang
3 : Jarang Terjadi 3 : Sedang ° 12-25 : Level Risiko Tinggi
4: Sering Terjadi 4 : Besar Apabila level risiko masih lebih tinggi dari toleransi risiko
instansi, maka terhadap potensi gratifikasi tersebut masih
5: Sangat Sering Terjadi 5 : Bencanadiperlukan perbaikan pengendalian
MITIGASI RISIKO :
TINDAKAN TERENCANA DAN BERKELANJUTAN YANG DILAKUKAN OLEH
PEMILIK RISIKO AGAR BISA MENGURANGI DAMPAK DARI SUATU KEJADIAN
YANG BERPOTENSI ATAU TELAH MERUGIKAN ATAU MEMBAHAYAKAN PIMILIK
RISIKO TERSEBUT

TANYAKAN DGN ITPROV APAKAH MITIGASI RISIKO BISA DILAKUKAN JIKA IDENTIFIKASI TITIK RAWA
ATAU JIKA IDENTIFIKASI TITIK RAWAN GRATIFIKASI DILAKUKAN TAHUN KEMARIN BARU BISA MELA
MENGINGAT Identifikasi titik rawan dan mitigasi risiko belum pernah dilakukan dalam implementasi UPG
 KA IDENTIFIKASI TITIK RAWAN GRATIFIKASI BARU DILAKUKAN TAHUN BERJALAN
N KEMARIN BARU BISA MELAKUKAN MITIGASI RISIKO?
an dalam implementasi UPG