FORM TABEL B.

1 IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENETAPAN PENGENDALIAN RISIKO K3

NAMA PAKET PEKERJAAN : REHABILITASI MASJID AGUNG AL KAUTSAR (LANJUTAN)

SUMBER DANA : APBD
TAHUN ANGGARAN : 2022

DESKRIPSI RISIKO PENILAIAN TINGKAT RISIKO PENILAIAN SISA RISIKO

PERSYARATAN
PENGENDALIAN PENGENDALIA TINGKA
NO IDENTIFIKASI JENIS BAHAYA PEMENUHAN KEMUN NILAI TINGKAT KEMUN NILAI KETERANGAN
AWAL KEPARA N LANJUTAN KEPARA T
URAIAN PEKERJAAN BAHAYA (skenario (tipe PERATURAN GKINAN RISIKO RISIKO GKINAN RISIKO
HAN (A) HAN (A) RISIKO
bahaya) kecelakaan) (F) (F X A) (TR) (F) (F X A)
(TR)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 PEKERJAAN Pekerja Terluka Akibat
MAKARA/MAHKOTA Alat Kerja, Terjatuh dari
KUBAH ANAK tempat tinggi, Terpapar
Virus Covid 19.

Catatan Tambahan : Penyedia mengisi Form B.1 dan B.2 Sesuai dengan Form RKK yang tercantum didalam dokumen Pemilihan Penyedia.
 FORM TABEL B.2 Rencana tindakan (sasaran khusus & program khusus)

NAMA PAKET PEKERJAAN : REHABILITASI MASJID AGUNG AL KAUTSAR (LANJUTAN)

SUMBER DANA : APBD
TAHUN ANGGARAN : 2022

Pengendalian Sasaran Program

Risiko (Sesuai
NO
Kolom Tabel 6 Tolok Uraian Sumber Jadwal Bentuk Indikator Penanggung
Uraian
IBPRP) ukur Kegiatan Daya Pelaksanaan Monitoring Pencapaian Jawab