FORM TABEL B.

1 IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENETAPAN PENGENDALIAN RISIKO K3

NAMA PAKET PEKERJAAN : REHABILITASI MASJID AGUNG AL KAUTSAR (LANJUTAN)

SUMBER DANA : APBD
TAHUN ANGGARAN : 2021

DESKRIPSI RISIKO PENILAIAN TINGKAT RISIKO PENILAIAN SISA RISIKO

PERSYARATAN
PENGENDALIAN PENGENDALIA
NO IDENTIFIKASI JENIS BAHAYA PEMENUHAN KEMUN NILAI TINGKA KEMUN NILAI TINGKA KETERANGAN
AWAL KEPARA KEPARA
URAIAN PEKERJAAN BAHAYA (skenario (tipe PERATURAN GKINAN RISIKO T RISIKO N LANJUTAN GKINAN RISIKO T
HAN (A) HAN (A)
bahaya) kecelakaan) (F) (F X A) (TR) (F) (F X A) RISIKO
(TR)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Pekerjaan Persiapan Kecelakaan Lalulintas

2 Pekerjaan Lantai Granit Pekerja tertimpa

material
Pekerja Terkena alat
kerja

Catatan Tambahan : Penyedia mengisi Form B.1 dan B.2 Sesuai dengan Form RKK yang tercantum didalam dokumen Pemilihan Penyedia.
 FORM TABEL B.2 Rencana tindakan (sasaran khusus & program khusus)

NAMA PAKET PEKERJAAN : REHABILITASI MASJID AGUNG AL KAUTSAR (LANJUTAN)

SUMBER DANA : APBD
TAHUN ANGGARAN : 2021

Pengendalian Sasaran Program

Risiko (Sesuai
NO Tolok Uraian Sumber Jadwal Bentuk Indikator Penanggung
Kolom Tabel 6 Uraian
IBPRP) ukur Kegiatan Daya Pelaksanaan Monitoring Pencapaian Jawab