PENETAPAN RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI

SKPA : Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman Aceh

Pekerjaan : Pembangunan MCK di Kabupaten Aceh Tamiang dan Kota Langsa
Lokasi : Kabupaten Aceh Tamiang dan Kota Langsa
Sumber Dana : Silpa OTSUS Aceh
Tahun Anggaran : 2022

DESKRIPSI RESIKO PENILAIAN TINGKAT RESIKO

NO. KETERANGAN
URAIAN PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA NILAI RESIKO (F TINGKAT RESIKO
KEMUNGKINAN (F) KEPARAHAN (A)
(Skenario Bahaya) X A) (TR)

1 2 3 4 5 6 7 8
Mengalami Luka Tangan,
1 Pekerjaan Beton Terkena Material, Terkena 2 3 6 Sedang
Peralatan

Berdasarkan uraian diatas, Kuasa Pengguna Anggaran menetapkan Tingkat Resiko untuk pekerjaan ini dalam Tingkat Resiko Kecil dan untuk pekerjaan Beton
sebagai tingkat risiko pekerjaan terbesar

Banda Aceh, 13 Juni 2022

Ditetapkan oleh :
Kuasa Pengguna Anggaran
Program Peningkatan Prasarana, Sarana Dan Utilitas Umum (PSU)
Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman Aceh

Muhammad Nazar, S.T., M.T.

Pembina Utama Muda (IV/c)
Nip. 19700510 199703 1 004
E. EVALUASI KESELAMATAN KONSTRUKSI

TABEL 1. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RESIKO, PENETAPAN PENGENDALIAN RESIKO K3

NAMA PERUSAHAAN : …………………………………………
KEGIATAN : Pembangunan MCK di Kabupaten Aceh Tamiang dan Kota Langsa
LOKASI : Kabupaten Aceh Tamiang dan Kota Langsa
TANGGAL DIBUAT : ……………………
Silpa OTSUS Aceh

DESKRIPSI RESIKO PENILAIAN TINGKAT RESIKO PENILAIAN SISA RESIKO

PERSYARATAN PENGENDAL
PENGENDALIAN
NO. PEMENUHAN IAN KETERANGAN
IDENTIFIKASI BAHAYA JENIS BAHAYA (Tipe AWAL KEMUNGKINAN KEPARAHAN NILAI RESIKO (F TINGKAT RESIKO KEMUNGKINAN NILAI RESIKO (F TINGKAT RESIKO
URAIAN PENEGDALIAN PERATURAN LANJUTAN KEPARAHAN (A)
(Skenario Bahaya) Kecelakaan) (F) (A) X A) (TR) (F) X A) (TR)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 Pekerjaan Beton Mengalami Luka Tangan, Terkena

Material, Terkena Peralatan

Keterangan: Dibuat oleh,

1. Pejabat Penandatangan Kontrak mengisi kolom 1, 2 dan 3. …..........., ….......................2022
2. Pejabat Penandatangan Kontrak mengisi kolom “uraian pekerjaan” dan “identifikasi bahaya” berdasarkan tahapan pekerjaan. PT./CV. ….........................
3.
Kolom “uraian pekerjaan” dan “identifikasi bahaya” yang diisi oleh Pejabat Penandatangan Kontrak berdasarkan tahapan pekerjaan, dimana penyedia jasa dapat menambahkan uraian pekerjaan dan
identifikasi bahaya dari yang sudah dicantumkan oleh Pejabat Penandatangan Kontrak berdasarkan analisis Ahli K3 Konstruksi/Ahli Keselamatan Konstruksi dan/atau Petugas Keselamatan Konstruksi.

4. Kolom 12, 13, 14, 15, dan 16, diisi berdasarkan kondisi pengendalian di lapangan atas dasar penilaian Ahli K3 Konstruksi/Ahli Keselamatan Konstruksi dan/atau Petugas Keselamatan Konstruksi, apabila
dinilai tidak ada yang diisikan, maka dapat ditulis "tidak ada" atau "n/a". NAMA
JABATAN
B.2. Rencana tindakan (sasaran & program)

TABEL SASARAN KHUSUS DAN PROGRAM KHUSUS

NAMA PERUSAHAAN :
KEGIATAN : Pembangunan MCK di Kabupaten Aceh Tamiang dan Kota Langsa
LOKASI : Kabupaten Aceh Tamiang dan Kota Langsa
TANGGAL DIBUAT :

Pengendalian Risiko (Sesuai Kolom Sasaran Program

No.
Tabel 6 IBPRP) Uraian Tolak Ukur Uraian Kegiatan Sumber Daya Jadwal Pelaksanaan Bentuk Monitoring Indikator Pencapaian Penangung Jawab
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Dibuat oleh,
…..........., ….......................2022
PT./CV. ….........................

NAMA
JABATAN
C. DUKUNGAN KESELAMATAN KONSTRUKSI

TABEL JADWAL PROGRAM KOMUNIKASI

Nama Perusahaan : ………………………………

Pekerjaan : Pembangunan MCK di Kabupaten Aceh Tamiang dan Kota Langsa
Lokasi : Kabupaten Aceh Tamiang dan Kota Langsa
Sumber Dana : Silpa OTSUS Aceh
Tahun Anggaran : 2022

No. Jenis Komunikasi PIC Waktu Pelaksanaan

1 Induksi Keselamatan Konstruksi (Safety Induction)

2 Pertemuan pagi hari (safety morning)
3 Pertemuan Kelompok Kerja (toolbox meeting)
4 Rapat Keselamatan Konstruksi (construction safety meeting)
 Tabel Analisis Keselamatan Pekerjaan (Job Safety Analysis)

Nama Pekerja : ……………………………………..

Nama Paket Pekerjaan : Pembangunan MCK di Kabupaten Aceh Tamiang dan Kota Langsa
Tanggal Pekerjaan : ………………………… s / d ……………………………………..

Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan:

1 Helm/Safety Helmet √ 4 Rompi Keselamatan/Safety Vest √

2 Sepatu/Safety Shoes √ 5 Masker Pernafasan/Respiratory √
3 Sarung Tangan/Safety Gloves √ 6 …. Dst. √

Urutan Langkah Pekerjaan Identifikasi Bahaya Pengendalian Penanggung Jawab

E. EVALUASI KESELAMATN KONSTRUKSI
E.1 PEMANTAUAN DAN EVALUASI

Tabel Jadwal Inspeksi dan Audit

Bulan Ke -
No. Kegiatan PIC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 Inspeksi Keselamatan Konstruksi

2 Patroli Keselamatan Konstruksi
3 Audit internal