* Penilaian untuk kolom (7): ** Penilaian untuk kolom (8): *** Apabila hasil perkalian adalah:
1 : Tidak Pernah Terjadi 1 : Tidak berarti 1 – 5 : Level Risiko Rendah
2 : Pernah Terjadi 2 : Kecil 6 – 11 : Level Risiko Sedang
3 : Jarang Terjadi 3 : Sedang 12 – 25 : Level Risiko Tinggi
4 : Sering Terjadi 4 : Besar Apabila level risiko masih lebih tinggi dari
5 : Sangat Sering Terjadi 5 : Bencana toleransi risiko instansi, maka terhadap
potensi gratifikasi tersebut masih diperlukan
perbaikan pengendalian
19
Format 8: Pelaporan penerimaan dan atau penolakan gratifikasi
Jenis Laporan
Tanggal Penerimaan/ Pemberi Objek Pemanfaatan Objek
No Nama Pelapor Jabatan (Penerimaan/ Penetapan UPG
Penolakan Gratifikasi Gratifikasi Gratifikasi
Penolakan)
Dikembalikan kepada pemberi
1 Bapak B Auditor 11 Maret 2021 Auditee Penolakan Uang Tunai Laporan dikelola UPG
gratifikasi
Disumbangkan ke Panti
2 Ibu G Fungsional 1 Januari 2021 Vendor Penerimaan Makanan Laporan dikelola UPG
Asuhan
Dimanfaatkan oleh instansi
3 Bapak K Kepala Dinas 28 Februari 2021 Panitia acara Penerimaan Plakat Laporan dikelola UPG (diletakkan pada lemari
display)
21