TABEL IDENTIFIKASI RESIKO

Pemilik Resiko Koordinator Manajemen

Resiko

................................................ Siti Nuraina, A.Md.Keb.

NIP. NIP. 199311012020122016
PEMILIK RESIKO :
KOORDINATOR MANAJEMEN RESIKO :
PERIODE :
Kode
No. Kegiatan Tujuan Kegiatan Pernytaan Resiko Sebab UC/C Dampak
Resiko
1 2 3 4 5 6 7 8
1

Blitar,
Petunjuk Pengisian :
1. Diisi dengan nomor urut
2. Diisi dengan nama kegiatana utama
3.Diisi dengan tujuan kegiatan
4. Diisi dengan Kode atau Nomor Resiko
5. Diisi dengan pernyataan risiko potensial, yang diindentifikasi dan berdampak terhadap pencapaian tujuan
6. Diisi dengan penyebab / pemicu terjadinya resiko tersebut.
7. Diisi kategori penyebab, apakah Uncotrollable (UC) atau Cobtrollable (C) artinya Tidak terkendali atau terkendali
8. Diis dengan uraian dampak, jika resiko kolom (5) terjadi.

Langkah identifikasi
1. Memahami dan mengidentifikasi kegiatan utama unit kerja.
2. Mengidentifikasi tujuan dari masing - masing kegiatan tersebut.
3. Mengumpulkan data dan informasi tentang risiko yang mungkin terjadi atas kegiatan tersebut, baik resiko yang pernah terjadi maupun yang belum pernah
terjadi,4. Mencari penyebab dari risiko - risiko yang telah diidentifikasi untuk mendapatkan penyebab utamanya.
5. Mengidentifikasi apakah penyebab terjadi sifatnya dapat dikendalikan (controllable) atau tidak dapat dikendalikan (uncontrollable) bagi unit kerja.
6. Mengidentifikasi dampak jika resiko tersebut terjadi.
7. mengisi hasil butir 1 - 6 dalam formulir identifikasi resiko dan memperbaharui setiap saat terjadi pernytaan risiko.
 FORM 1
TABEL ANALISA RESIKO
PEMILIK RESIKO :
KOORDINATOR MANAJEMEN RE
:
PERIODE :
PengendalianYang Ada
Kode
Pemilik
No. Kegiatan Tujuan Kegiatan Resik Pernytaan Resiko Sebab UC/C Dampak Desain Efektifitas P D TR PR
Uraian Resiko
o
A T TE KE E
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Blitar,
Pemilik Resiko Koordinator Manajemen Resiko

................................................ Siti Nuraina, A.Md.Keb. NIP. NIP. 199311012020122016 Petunjuk Pengisian :

1. Diisi dengan Nomor Urut
2. Diisi dengan nama kegiatan utama
3. Diisi dengan tujuan kegiatan
4. Diisi dengan kode / nomor risiko
5. Diisi dengan pernyataan risiko potensial, yang diindentifikasi dan berdampak terhadap pencapaian tujuan
6. Diisi dengan penyebab / pemicu terjadinya resiko tersebut.
7. Mengidentifikasi apakah penyebab terjadi sifatnya dapat dikendalikan (controllable) atau tidak dapat dikendalikan (uncontrollable) bagi unit kerja.
8. Mengidentifikasi dampak jika resiko tersebut terjadi.
9. Diisi nama / uraian kegiatan pengendalian
10. jika ada kegiatan pengendalian tersebut dalam kolom (9)
11. Diisi tanda tickmark (ѵ ), Jika Tidak ada penegendalian.
12. Diisi tanda tickmark (ѵ ), Jika kegiatan pengendalian yang ada tidak efektif mengurangi resiko/
13. Diisi tanda tickmark (ѵ ), Jika pengendaliaan yang ada kurang efektif mengurangi resiko
14. Diisi tanda tickmark (ѵ ), Jika pengendalian yang ada telah efektif mengurangi resiko.15.
15. Diisi dengan tingkat Probabilitas (P), yaitu tingkat kemungkinan terjadinya ririko, Tingkat kemungkinan terjadinya risiko dapat diperoleh dari pengalaman sebelumnya atau hasil diskusi (FGD=Forum group Discusion) 16. Diisi dengan tingkat dampak (D)
yaitu tingkat besaran dampak jika risiko terjadi. Tingkat dampak risiko dapat doperoleh dari pengalaman sebelumnya atau hasil diskusi (FGD)
17. Diisi dengan tingkat risiko ( TR) yaitu perkalian antara Probabilitas dan dampak.
18. Diisi dengan peringkat risiko, apakah sangat rendah, rendah, sedang, tinggi atau sangat tinggi.
19. Diisi dengan siapa yang bertanggung jawab atas risiko (pemilik Risiko)
 FORM 2
TABEL ANALISA RESIKO
PEMILIK RESIKO :
KOORDINATOR MANAJEMEN RESIKO
PERIODE :
PengendalianYang Ada
Kode
Pemilik
No. Kegiatan Tujuan Kegiatan Resik Pernytaan Resiko Sebab UC/C Dampak Desain Efektifitas P D TR PR
Uraian Resiko
o
A T TE KE E
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Blitar,
Pemilik Resiko Koordinator Manajemen Resiko

................................................ Siti Nuraina, A.Md.Keb. NIP. NIP. 199311012020122016 Petunjuk Pengisian :

1. Diisi dengan Nomor Urut
2. Diisi dengan nama kegiatan utama
3. Diisi dengan tujuan kegiatan
4. Diisi dengan kode / nomor risiko
5. Diisi dengan pernyataan risiko potensial, yang diindentifikasi dan berdampak terhadap pencapaian tujuan
6. Diisi dengan penyebab / pemicu terjadinya resiko tersebut.
7. Mengidentifikasi apakah penyebab terjadi sifatnya dapat dikendalikan (controllable) atau tidak dapat dikendalikan (uncontrollable) bagi unit kerja.
8. Mengidentifikasi dampak jika resiko tersebut terjadi.
9. Diisi nama / uraian kegiatan pengendalian
10. jika ada kegiatan pengendalian tersebut dalam kolom (9)
11. Diisi tanda tickmark (ѵ ), Jika Tidak ada penegendalian.
12. Diisi tanda tickmark (ѵ ), Jika kegiatan pengendalian yang ada tidak efektif mengurangi resiko/
13. Diisi tanda tickmark (ѵ ), Jika pengendaliaan yang ada kurang efektif mengurangi resiko
14. Diisi tanda tickmark (ѵ ), Jika pengendalian yang ada telah efektif mengurangi resiko.15.
15. Diisi dengan tingkat Probabilitas (P), yaitu tingkat kemungkinan terjadinya ririko, Tingkat kemungkinan terjadinya risiko dapat diperoleh dari pengalaman sebelumnya atau hasil diskusi (FGD=Forum group Discusion)
16

17. Diisi dengan tingkat risiko ( TR) yaitu perkalian antara Probabilitas dan dampak.
18. Diisi dengan peringkat risiko, apakah sangat rendah, rendah, sedang, tinggi atau sangat tinggi.
19. Diisi dengan siapa yang bertanggung jawab atas risiko (pemilik Risiko
)

. Diisi dengan tingkat dampak (D) yaitu tingkat besaran dampak jika risiko terjadi. Tingkat dampak risiko dapat doperoleh dari pengalaman sebelumnya atau hasil diskusi (FGD)
 TABEL ANALISA KECUKUPAN PENGENDALIAN YANG ADA DAN RENCANA KEGIATAN PENGENDALIAN
PEMILIK RESIKO :
KOORDINATOR MANAJEMEN RESIKO :
PERIODE :
PengendalianYang Ada
Kode Peringkat Rencana Pengendalian Pemilik
No. Pernytaan Resiko Desain Efektifitas PJ Tl
Resiko Uraian Resiko Resiko
A T TE KE E Uraian Jadwal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Blitar,
Koordinator Manajemen Resiko

................................................
NIP.
Petunjuk Pengisian : No 1 - 10 diambil dari hasil penilaian risiko
1. Diisi dengan Nomor Urut
2. Diisi dengan kode / nomor risiko
3. Diisi dengan pernyataan risiko potensial, yang diindentifikasi dan berdampak terhadap pencapaian tujuan
4. Diisi nama / uraian kegiatan pengendalian
5. jika ada kegiatan pengendalian tersebut dalam kolom (9)
6. Diisi tanda tickmark (ѵ ), Jika Tidak ada penegendalian.
7. Diisi tanda tickmark (ѵ ), Jika kegiatan pengendalian yang ada tidak efektif mengurangi resiko/
8. Diisi tanda tickmark (ѵ ), Jika pengendaliaan yang ada kurang efektif mengurangi resiko
9. Diisi tanda tickmark (ѵ ), Jika pengendalian yang ada telah efektif mengurangi resiko.
10. Diisi dengan tingkat Probabilitas (P), yaitu tingkat kemungkinan terjadinya ririko, Tingkat kemungkinan terjadinya risiko dapat diperoleh dari pengalaman sebelumnya atau hasil diskusi (FGD=Forum group Discusion)
11. Diisi dengan rencana pengendalian risiko / pengembangan infrastruktur pengendalian (kebijakan/SOP/aturan lainya.12. Diisi dengan jadwal waktu pengembangan infrastruktur pengendalian (Kebijakan/SOP/ aturan lainnya)
13. Diisi dengan pemilik risiko.
14. Diisi dengan penanggung jawab tindak lanjut pengembangan infrastruktur pengendalian.
 RENCANA PENANGANAN / PENGENDALIAN RISIKO
KEGIATAN :
TUJUAN KEGIATAN :
Rencana Pengendalian
Jenis Penanggung
Risiko Efektif / Kurang Pengendalian Yang Harus
No. Alternatif Penanganan Risiko Pengendalian yang Sudah Ada (detektif, Jawab
Prioritas efektif Ada Kegiatan Waktu Preventif, Pemantau
Korektif)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Petunjuk Pengisian : No 1 - 10 diambil dari hasil penilaian risiko

1. Diisi dengan Nomor Urut
2. Diisi dengan Risiko prioritas, yaitu Tinggi dan sangat tinggi
3. Diisi dengan alternatif pengendalian resiko (menghindar, mengurangi probabilitas, mengurangi dampak, transfer resiko)
4. Diisi dengan pengendalian yang sudah ada dalam menangani resiko yang diidentifikasi.
5. Diisi dengan jelas (efekti atau tidak efektif)
6. 7. 8. Jelas
9. Diisi oleh petugas yang kompeten sesuai dengan permasalahan yang akan ditangani
 LAPORAN PROFIL RISIKO
Nama Unit :
:

Akar Masalah (Penyebab

No. Kategori Risiko Pernyataan Risiko Dampak (D) Probabilitas (P) Controllability(C) Scoring Ranking
Utama Risiko)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Petunjuk Pengisian : No 1 - 10 diambil dari hasil penilaian risiko

1. Diisi dengan Nomor Urut
2. Diisi oleh kategori risiko (Strategis, Operasional, Kebijakan, Keuangan, Kepatuhan, Kecurangan, dan Legal
3. Diisi pernyataan risiko yang menggambarkan peristiwa atau kejadian yang menggambarkan tidak tercapainya program /
kegiatan.
4. Diisi akar masalah ayau penyebab terjadinya risiko.
5. Skor Dampak 1-5
6. Diisi Skor Porbability
7. Diisi Skor Controllability, Yaitu :
1. Easy = Mudah untuk dikontrol
2. Moderat Easy = Agak mudah dikontrol
3. Moderate Difficult = Agak sulit dikontrol
4. Difficult = Sulit untuk dikontrol
 TABEL LAPORAN PEMANTAU RESIKO
PEMILIK RESIKO :
KOORDINATOR MANAJEMEN RESIKO : PERIODE
:
Penanganan Resiko Status Risiko
Prioritas Resiko Penanggung
Aksi / Pengendalian Output Target Realisasi Waktu Implementasi Tren Level Risiko
jawab
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Petunjuk Pengisian : No 1 - 10 diambil dari hasil penilaian risiko
1. Diisi dengan Nomor Urut
2. Diisi dengan kode / nomor risiko
3. Diisi dengan pernyataan risiko potensial, yang diindentifikasi dan berdampak terhadap pencapaian tujuan4. Diisi nama / uraian kegiatan pengendalian
5. jika ada kegiatan pengendalian tersebut dalam kolom (9)
6. Diisi tanda tickmark (ѵ ), Jika Tidak ada penegendalian.
7. Diisi tanda tickmark (ѵ ), Jika kegiatan pengendalian yang ada tidak efektif mengurangi resiko/8. Diisi tanda tickmark (ѵ ), Jika pengendaliaan yang ada kurang efektif mengurangi resiko 9. Diisi tanda tickmark (ѵ ), Jika
pengendalian yang ada telah efektif mengurangi resiko.
10. Diisi dengan tingkat Probabilitas (P), yaitu tingkat kemungkinan terjadinya ririko, Tingkat kemungkinan terjadinya risiko dapat diperoleh dari pengalaman sebelumnya atau hasil diskusi (FGD=Forum group Discusion)
11. Diisi dengan rencana pengendalian risiko / pengembangan infrastruktur pengendalian (kebijakan/SOP/aturan lainya.
12. Diisi dengan jadwal waktu pengembangan infrastruktur pengendalian (Kebijakan/SOP/ aturan lainnya)
13. Diisi dengan pemilik risiko.
14. Diisi dengan penanggung jawab tindak lanjut pengembangan infrastruktur pengendalian.
 PEMANTAUAN PENGENDALIAN RISIKO
KEGIATAN :
TUJUAN KEGIATAN : :
Penanganan Waktu Pemantauan
Penanggung
Risiko Rencana Realisasi
No. Usulan Perbaikan Jawab
Prioritas Rencana Realisasi Yang Belum Tertangani Pemantau

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Petunjuk Pengisian : No 1 - 10 diambil dari hasil penilaian risiko

1. Diisi dengan Nomor Urut
2. Diisi dengan Risiko prioritas, yaitu Tinggi dan sangat tinggi
3. Diisi dengan alternatif pengendalian resiko (menghindar, mengurangi probabilitas, mengurangi dampak, transfer resiko)
4. Diisi dengan pengendalian yang sudah ada dalam menangani resiko yang diidentifikasi.
5. Diisi dengan jelas (efekti atau tidak efektif)
6. 7. 8. Jelas
9. Diisi oleh petugas yang kompeten sesuai dengan permasalahan yang akan ditangani