IDENTIFIKASI RESIKO

KLINIK UTAMA RAWAT INAP PANASEA

PEMLIK RESIKO :
KOOR MENEJEMEN RESIKO :
PERIODE :
No Kegiatan Tujuan Kode Peryataa sebab UC/C Dampak
kegiatan resiko n resiko
1 2 3 4 5 6 7 8

……………. ,dd/mm/yyyy

Pemilik Resiko Koordinasi Manajemen Risiko

………………… ………………………
NIP. NIP.

Petunjuk Pengisian :
1. Nomor (1) diisi dengan nomor urut
2. Nomor (2) diisi dengan nama kegiatan utama
3. Nomor (3) diisi dengan tujuan kegiatan
4. Nomor (4) diisi dengan kode/ nomer resiko
5. Nomor (5) diisi dengan peryataan resiko potensial yang di identifikasi
dan berdampak terhadap pencapaian tujuan.
6. Nomor (6) diisi dengan penyebab/ pemicu terjadinya risiko tersebut
7. Nomor (7) diisi katagori penyebab, apakah uncotrollabel (UC) atau
controelable
8. Nomor (8) diisi dengan uraian dampak, jika risiko kolom (5) terjadi
 IDENTIFIKASI RESIKO
KLINIK UTAMA RAWAT INAP PANASEA

PEMLIK RESIKO :
KOOR MENEJEMEN RESIKO :
PERIODE :
N Kegiatan Tujuan Kode Peryataan Sebab U Dampa Pengendalian Yang Ada P D TR PR Pemi
o Risiko Risiko C k Urai Desain Efektifitas lik
/ an A T T K E Resi
C E E ko
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 12 1 14 1 16 17 18 19
1 3 5

……………., dd/mm/yyyy

Pemilik Resiko Koordinasi Manajemen Risiko

………………… ………………………
NIP. NIP.
Petunjuk Pengisisan :
1. Nomor (1) diisi dengan nomor urut
2. Nomor (2) diisi dengan nama kegiatan utama
3. Nomor (3) diisi dengan tujuan kegiatan
4. Nomor (4) diisi dengan kode/ nomer resiko
5. Nomor (5) diisi dengan peryataan resiko potensial yang di identifikasi dan berdampak terhadap
pencapaian tujuan.
6. Nomor (6) diisi dengan penyebab/ pemicu terjadinya risiko tersebut
7. Nomor (7) diisi katagori penyebab, apakah uncotrollabel (UC) atau controelable
8. Nomor (8) diisi dengan uraian dampak, jika risiko kolom (5) terjadi
9. Nomor (9) diisi dengan uraian/ nama kegiatan pengendalian yang sudah ada ( termasuk juga
compencanting control, jika ada )
10. Nomor (10) diisi dengan tickmark (V), jika ada kegiatan pengendalian tersebut dalam kolom (9)
11. Nomor (11) diisi dengan tickmark (V), jika ada kegiatan pengendalian
12. Nomor (12) diisi dengan tickmark (V), jika kegiatan pengendalian yang ada tidak efektif mengurangi
resiko.
13. Nomor (13) diisi dengan tickmark (V), jika kegiatan pengendalian yang ada kurang efektif mengurangi
resiko.
14. Nomor (14) diisi dengan tickmark (V), jika kegiatan pengendalian yang ada telah efektif mengurangi
resiko.
15. Nomor (15) diisi dengan tingkat probabilitas (P), yaitu tingkat kemungkinan terjadinya resiko. tingkat
kemungkinan terjadinya resiko dapat diperoleh dari pengalaman sebelumnya atau hasil diskusi (FGD)
16. Nomor (16) diisi dengan tingkat dampak (D), yaitu tingkat besaran dampak jika resiko terjadi. Tingkat
dampak resiko dapat diperoleh dari pengalaman sebelumnya atau hasil diskusi (FGD)
17. Nomor (17) diisi dengan tingkat resiko (TR), perkalian antara probabilitas dan dampak
18. Nomor (18) diisi dengan peringkat resiko, apakah sangat rendah, rendah, sedang, tinggi, atau sangat
tinggi.
19. Nomor (16) diisi dengan siapa yang bertanggung jawab atas resiko (pemilik Resiko).
 IDENTIFIKASI RESIKO
KLINIK UTAMA RAWAT INAP PANASEA

PEMLIK RESIKO :
KOOR MENEJEMEN RESIKO :
PERIODE :
No Kode Peryataan Pengendalian Yang Ada P D TR PR Pemilik
Risiko Risiko Uraian Desain Efektifitas Resiko
A T TE KE E

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

……………., dd/mm/yyyy

Pemilik Resiko Koordinasi Manajemen Risiko

………………… ………………………
NIP. NIP.
 Petunjuk Pengisisan :
Kolom (2) dan (3) diisi berdasarkan hasil identifikasi resiko sebagaimana tercantum pada formulir
identifikasi resiko kolom (4) dan (5)
1. Kolom (1) diisi dengan nomor urut
2. Kolom (2) diisi dengan kode/ nomer resiko
3. Kolom (3) diisi dengan peryataan resiko yang diidentifikasi dapat berdampak terhadap pencapaian
tujuan.
4. Kolom (4) diisi dengan uraian/ nama kegiatan pengendalian yang sudah ada.
5. kolom (5) diisi tanda tickmark (V), jika ada kegiatan pengendalian tersebut.
6. Kolom (6) diisi tanda tickmark (V), jika tidak ada kegiatan pengendalian.
7. Kolom (7) diisi tanda tickmark (V), jika kegiatan pengendalian yang ada tidak efektif mengurangi resiko.
8. Kolom (8) diisi tanda diisi tanda tickmark (V), jika kegiatan pengendalian yang ada kurang efektif.
9. Kolom (9) diisi tanda diisi tanda tickmark (V), jika kegiatan pengendalian yang ada telah efektif.
10. Kolom (10) diisi dengan tingkat probabilitas (P)
11. Kolom (11) diisi dengan tingkat dampak (D)
12. Kolom (12) diisi dengan tingkat resiko (TR)
13. Kolom (11) diisi dengan tingkat prioritas risiko (PR)
14. Kolom (12) diisi dengan pemilik resiko.
 RENCANA PENGENDALIAN RESIKO

Kegiatan :
Tujuan Kegiatan :
N Resiko Alternatif Pengendali Efektif/ Pengendali Rencana Pengendalian Penanggung
o (prioritas) penangana an yang Kurang an yang jawab/Pemilik
n resiko sudah ada Efektif harus Ada Kegiata Waktu Jenis Resiko
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. Kolom (2) diisi dengan resiko prioritas

2. Kolom (3) diisi dengan Alternatif penanganan resiko (menghindar, mengurangi probabilitas, mengurangi
dampak, tranfer resiko)
3. Kolom (4) diisi dengan Pengendalian yang sudah ada dalam menangani resiko yang diidentifikasi.
4. kolom (5) diisi dengan jelas (diisi dengan efiktif/tidak)
5. Kolom (6) diisi dengan jelas
6. Kolom (7,8,9)diisi jelas
7. Kolom (10) diisi oleh petugas yang kompeten sesuai dengan permasalahan yang akan ditangani.
 LAPORAN PEMANTAUAN RESIKO

Pemilik Resiko :
Koor. Manajemen Resiko :
Periode :
No Penanganan Resiko Status Resiko
Aksi/Pengendalian Autput Target Realisasi Waktu Penanggung Tren Level
Implementasi Jawab Resiko

1. Kolom (2) diisi dengan resiko prioritas, yaitu tinggi dan sangat tinggi.
2. Kolom (3) diisi dengan Alternatif penanganan resiko (menghindar, mengurangi probabilitas, mengurangi
dampak, tranfer resiko)
3. Kolom (4) diisi dengan Pengendalian yang sudah ada dalam menangani resiko yang diidentifikasi.
4. kolom (5) diisi dengan jelas (diisi dengan efiktif/tidak)
5. Kolom (6) diisi dengan jelas
6. Kolom (7,8,9)diisi jelas
7. Kolom (10) diisi oleh petugas yang kompeten sesuai dengan permasalahan yang akan ditangani.
 PEMANTAUAN PENGENDALIAN RESIKO

Kegiatan :
Tujuan Kegiatan :
No Risiko Penanganan Usulan Waktu Pemantauan Penanggung
(prioritas) Rencana Realisasi Yang Perbaikan Rencana Realisasi Jawab
Belum
Tertangani
1 2 3 4 5 6 7 8 9