FORMULIR IDENTIFIKASI RISI

Pemilik risiko :
Koordinator Manajemen Risiko :
Periode :

Kode
No Kegiatan Tujuan Kegiatan Pernyataan Risiko
Risiko

(1) (2) (3) (4) (5)

Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan Pengumpulan laporan tidak

1 Jumlah Laporan Keuangan yang Tepat waktu
Masyarakat sesuai jadwal

Pengumpulan laporan tidak

2
sesuai jadwal

Penyusunan usulan tidak

3
tepat waktu

kurang lengkapnya data yang

4
diperoleh
5

Petunjuk Pengisian:
Kolom (1) : Diisi dengan nomor urut
Kolom (2) : Diisi dengan nama kegiatan utama
Kolom (3) : Diisi dengan tujuan kegiatan
Kolom (4) : Diisi dengan kode/nomor risiko
Kolom (5) : Diisi dengan pernyataan risiko potensial, yang diidentifikasi da
Kolom (6) : Diisi dengan penyebab/pemicu terjadinya risiko tersebut
Kolom (7) : Diisi kategori penyebab, apakah Uncontrollable (UC) atau Con
Kolom (8) : Diisi dengan uraian dampak, jika risiko kolom (5) terjadi
 Lampiran 1

ENTIFIKASI RISIKO

Sebab Risiko UC/C Dampak

(6) (7) (8)

kurangnya koordinasi dengan BPKAD C

Keterlambatan penyampaian data dari

c
setiap bidang/bagian

Keterlambatan penyampaian data dari

setia bagian/bidang

Keterlambatan penyampaian data dari

setia bagian/bidang
 Banjarbaru, 2023
Koordinator Manajemen Risiko

…..........................................
NIP

Diisi sesuai RKAP

Diisi sesuai RKAP

potensial, yang diidentifikasi dan berdampak terhadap pencapaian tujuan.

u terjadinya risiko tersebut
 h Uncontrollable (UC) atau Controllable (C) bagi unit kerja
ka risiko kolom (5) terjadi
 PENGUKURAN RISIKO SEBELUM PENGENDALIAN (INHEREN)

Pemilik risiko :

Koordinator Manajemen Risiko :

Periode :

PERHITUNGAN PENGUKURAN RISIKO

Kode INHEREN
PERNYATAAN RISIKO Scoring
Risiko
Probabilitas Dampak
(1) (2) (3) (4) (5) = (3) x (4)

0 Pengumpulan laporan tidak sesuai jadwal 3 4 12

0 Pengumpulan laporan tidak sesuai jadwal 5 4 20

0 Penyusunan usulan tidak tepat waktu 3 4 17

0 kurang lengkapnya data yang diperoleh 0

0 0 0
 0 0 0

0 0 0

Banjarbaru, 2023

Koordinator Manajemen Risiko

…..........................................

NIP

Buat dulu skala probabilitas dan dampaknya, setiap risiko punya hitungan sendiri2

Skala kemungkinan 1 <=1

2 2 sd 4

3 5 sd 7

4 8 sd 10

5 >10

Skala dampak 1 off <= 5 menit

2 6 sd 10 menit
3 11 sd 15 menit

4 16 sd 30 menit

5 >30 menit
 Lampiran 2 A

REN)

Peringkat
Risiko

(6)
 2023

Manajemen Risiko

.........................
 PENGUKURAN RISIKO SETELAH PENGENDALIAN (RESIDUAL)

Pemilik risiko :

Koordinator Manajemen Risiko :

Periode :

Kode PERHITUNGAN PENGUKURAN RISIKO RESIDUAL Scoring (sesuai

PERNYATAAN RISIKO
Risiko pedoman)
Probabilitas Dampak
(1) (2) (3) (4) (5) = (3) x (4)

0 Pengumpulan laporan tidak sesuai jadwal 2 3 6

0 Pengumpulan laporan tidak sesuai jadwal 4 5 24

0 Penyusunan usulan tidak tepat waktu 3 4 17

0 kurang lengkapnya data yang diperoleh 3 3 14

0 0 0
 0 0 0

0 0 0

Banjarbaru, 2023

Koordinator Manajemen Risiko

…..........................................

NIP

Skala kemungkinan 1 <=1

2 2 sd 4

3 5 sd 7

4 8 sd 10

5 >10

Skala dampak 1 off <= 5 menit

2 6 sd 10 menit
3 11 sd 15 menit

4 16 sd 30 menit

5 >30 menit
 Lampiran 2 B

UAL)

Peringkat
Risiko

(6)
 FORMULIR ANALIS
Pemilik risiko :
Koordinator Manajemen Risiko :
Periode :

Skor Nilai Risiko yang Melekat (Inheren)

Kode Risiko Pernyataan Risiko

Probabilitas Dampak Tingkat Risiko

0
Pengumpulan laporan tidak sesuai
3 4 12
jadwal

0 5 4 20
Pengumpulan laporan tidak sesuai
jadwal

0 Penyusunan usulan tidak tepat 3 4 17

waktu

0 kurang lengkapnya data yang 3 3 14

diperoleh

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
 FORMULIR ANALISIS RISIKO

Skor Risiko Sisa setelah Pengendalian yang telah ada

Pengendalian yang sudah ada
(Residual Risk)

Uraian Celah Pengendalian Memadai/Belum Probabilitas Dampak

Monev pengambilan data peserta monev beberapa tidak hadir Memadai 2 3

sudah pergantian belum semua nya dapat dilakukan 4 5

pergantian Bemum
Memadai
APD 1. Petugas; 2. Ruang Unit Perawatan Memadai 1 4

Koordinasi dengan vendor Tidak ada tanggapan Belum Memadai 3 3

0 0
0 0

0 0

Banjarbaru, 2023
Koordinator Manajemen Risiko

…..........................................
NIP
 Lampiran 3

Pengendalian yang telah ada

dual Risk)
Respon Risiko

Tingkat Risiko

6 Menerima

24
Mengurangi

8
Menerima

14

0
 0

rbaru, 2023
inator Manajemen Risiko

...................................
 PETA RISIKO
RSD Idaman
BIDANG …..

Hampir Pasti Terjadi (5)

Sangat Sering Terjadi (4)

Sering Terjadi (3)

Kadang Terjadi (2)

Jarang Terjadi (1)

 Tidak Signifikan Kecil
(1) (2)
DAMPAK

Daftar Prioritas Risiko Residual

Nomor
Pernyataan Risiko Tingkat Probabilitas Tingkat Dampak
Register Risiko

0 Pengumpulan laporan tidak sesuai jadwal 2 3

0 Pengumpulan laporan tidak sesuai jadwal 4 5

0 Penyusunan usulan tidak tepat waktu 1 4

0 kurang lengkapnya data yang diperoleh 3 3

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

Keterangan Skor
warna
1. Warna merah untuk Risiko Sangat Tinggi 13 - 25
2. Warna kuning untuk Risiko Tinggi
9 - 12
3. Warna biru untuk Risiko Sedang
5 -8
4. Warna hijau untuk Risiko Rendah
1-4
 Lampiran 4

KO
DE
RISI
KO
 Sedang Besar Bencana
(3) (4) (5)

Lampiran 4

Level Risiko Keterangan URUTAN PRIORITAS

0 1

0 2
Banjarbaru, 2023
Koordinator Manajemen Risiko

…..........................................
NIP
NAMA PERUSAHAAN :
NAMA DEPARTEMEN :
BIDANG :
TAHUN PENILAIAN :

Risiko Menurut
Urutan Prioritas Kode Risiko Nama Risiko

(1) (2) (3)

1 0 Pengumpulan laporan tidak sesuai jadwal

2 0 Pengumpulan laporan tidak sesuai jadwal

kurang lengkapnya data yang diperoleh

 SKOR RISIKO RESIDUAL
Uraian Pengendalian yang Sudah Ada *)

Kemungkinan Dampak Skor

(4) (5) (6) (7)

Monev pengambilan data 2 3 6

sudah pergantian 4 5 20

Koordinasi dengan vendor 3 3 14

 Opsi Penanganan Risiko Target Skor Risiko setelah RTP
Rencana Tindak
Celah Pengendalian yang
Pengendalian (RTP)
Memungkinkan
Kemungkinan Dampak Skor

(8) (9) (10) (11) (12) (13)

peserta monev beberapa tidak

0 0 0
hadir

1. Dilakukan Analaisis
belum semua nya dapat dilakukan
Mengurangi Perencanaan Anggaran 3 3 9
pergantian
perawatan

Tidak ada tanggapan Mengurangi 1. review Vendor 3 3 14

2. review menu
 Lampiran 5

Hasil Analisis Biaya/Manfaat

A : Diterima Pihak yang Bertanggungjawab
B : Ditolak Jadwal Waktu
Melaksanakan Opsi Dokumen / Bukti Mitgasi Risiko
Pelaksanaan
Penanganan Risiko
Hasil Keterangan (jika ditolak)

(14) (15) (16) (17) (18)

Ditolak pasar Kasubag triwulan

Banjarbaru, 2023
Koordinator Manajemen Risiko
…..........................................
NIP
 RENCANA DAN REALISASI ATAS PENGKOMUNIKASIAN ATAS KEG

NAMA PERUSAHAAN :
NAMA DEPARTEMEN : DEPARTEMEN …
TAHUN PENILAIAN : 2022
TUJUAN STRATEGIS :

Media/Bentuk Sarana
No Kegiatan Pengendalian yang Dibutuhkan Penyedia Informasi
Pengkomunikasian

(1) (2) (3) (4)

#REF! Surat Direksi Satgas MR

#REF! Surat Direksi Satgas MR

2

#REF!
5
Keterangan
Kolom 1 diisi dengan nomor urut
Kolom 2 diisi dengan Kegiatan Pengendalian yang Dibutuhkan
Kolom 3 diisi dengan Media/Bentuk Sarana Pengkomunikasian
Kolom 4 diisi dengan Penyedia Informasi
Kolom 5 diisi dengan Penerima Informasi
Kolom 6 diisi dengan Rencana Waktu Pelaksanaan
Kolom 7 diisi dengan Realisasi Waktu Pelaksanaan
Kolom 8 diisi dengan Keterangan tambahan, seperti keterangan pelaksanaan dan tindaklanjutnya, kegiatan dokumentasinya, serta keter
 Lampiran 6

NIKASIAN ATAS KEGIATAN PENGENDALIAN YANG DIBANGUN

Rencana Waktu Realisasi Waktu

Penerima Informasi Keterangan
Pelaksanaan Pelaksanaan

(5) (6) (7) (8)

Departemen Terkait / #REF!
Pengelola Risiko

Departemen Terkait / #REF!

Pengelola Risiko
dokumentasinya, serta keterangan lainnya.

Banjarbaru, Desember 2022

Ketua Tim Managemen Risiko

xxxx
NIK. xxx
 PENCATATA

NAMA PERUSAHAAN :
NAMA DEPARTEMEN :
TAHUN PENILAIAN :
TUJUAN STRATEGIS :
semua risiko dimonitoring, jadwal boleh bulanan, triwulan, semester
Kejadian Risiko
No “Risiko” yang Teridentifikasi Kode Risiko
Tanggal terjadi Sebab

(1) (2) (3) (4) (5)

1 0

Pengumpulan laporan tidak sesuai jadwal

2 0

Pengumpulan laporan tidak sesuai jadwal

Keterangan
Kolom 1 diisi dengan nomor urut
Kolom 2 diisi dengan risiko yang teridentifikasi
Kolom 3 diisi dengan kode risiko
Kolom 4 diisi dengan tanggal terjadinya risiko pada tahun berjalan
Kolom 5 diisi dengan penyebab peristiwa risiko saat terjadi pada tahun berjalan
Kolom 6 diisi dengan dampak peristiwa risiko pada tahun berjalan
Kolom 7 diisi dengan keterangan tambahan
 PENCATATAN KEJADIAN RISIKO (RISK EVENT) DAN PELAKSANAAN RTP

Risiko
Keterangan Realisasi RTP
Dampak

(6) (7) (8)

Risiko Operasional
ENT) DAN PELAKSANAAN RTP

Skor Probabilitas Skor Dampak

Rencana Pelaksanaan RTP
Risiko setelah RTP Risiko setelah RTP

(9) (10) (11)

nal
Banjarbaru, 2023
Koordinator Manajemen Risiko

…..........................................
NIP
 Lampiran 7

Keterangan

(12)