TANGGAL

PEMERIKSAA TANGGAL
N* NIK NAMA PASIEN* LAHIR * JENIS KELAMIN *

18/01/2021 AGUS SUHARTINI LAKI-LAKI

18/01/2021 2105014611540001 MAHANI 06/11/1954 PEREMPUAN
18/01/2021 BAHARUDDIN LAKI-LAKI
18/01/2021 HJ.NURANI PEREMPUAN
18/01/2021 GUAN HIWA PEREMPUAN
18/01/2021 HASNI PEREMPUAN
18/01/2021 FRINA PEREMPUAN
18/01/2021 RUSTAM EFFENDI LAKI-LAKI
18/01/2021 SUSILAWATI PEREMPUAN
18/01/2021 BIE KING PEREMPUAN
18/01/2021 ROHANI PEREMPUAN
18/01/2021 PARINI PEREMPUAN
18/01/2021 SITI JHANIAR PEREMPUAN
18/01/2021 SIM HONG PEREMPUAN
18/01/2021 NURIJAH PEREMPUAN
18/01/2021 TJU LM PEREMPUAN
18/01/2021 ARNETI PEREMPUAN
18/01/2021 2105016006700002 YUHARNI 20/06/1970 PEREMPUAN
18/01/2021 ASNAH PEREMPUAN
18/01/2021 2105015409990001 MEGAWATI 14/09/1999 PEREMPUAN

18 / 02 / 2021 HAZIANA PEREMPUAN

 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS) PUSKESMAS)

KEPULAUAN_ RIAU Kab. Kepulauan Anambas KAMPUNG MELAYU

KEPULAUAN_ RIAU Kab. Kepulauan Anambas IMAN BONJUL
KEPULAUAN_ RIAU Kab. Kepulauan Anambas RADEN SALEH
KEPULAUAN_ RIAU Kab. Kepulauan Anambas RADEN SALEH
KEPULAUAN_ RIAU Kab. Kepulauan Anambas HANG TUAH
KEPULAUAN_ RIAU Kab. Kepulauan Anambas KAMPUNG MELAYU
KEPULAUAN_ RIAU Kab. Kepulauan Anambas JL.PATIMURA
KEPULAUAN_ RIAU Kab. Kepulauan Anambas JL.TONGKOL
KEPULAUAN_ RIAU Kab. Kepulauan Anambas JL.TONGKOL
KEPULAUAN_ RIAU Kab. Kepulauan Anambas JL.DIPONEGORO
KEPULAUAN_ RIAU Kab. Kepulauan Anambas JL.PATIMURA
KEPULAUAN_ RIAU Kab. Kepulauan Anambas JL.RADEN SALEH
KEPULAUAN_ RIAU Kab. Kepulauan Anambas JL.TONGKOL
KEPULAUAN_ RIAU Kab. Kepulauan Anambas JL.KARTINI
KEPULAUAN_ RIAU Kab. Kepulauan Anambas JL.IMAM BONJOL
KEPULAUAN_ RIAU Kab. Kepulauan Anambas JL.HANGTUAH
KEPULAUAN_ RIAU Kab. Kepulauan Anambas JL.BAKAR BATU
KEPULAUAN_ RIAU Kab. Kepulauan Anambas JL.RADEN SALEH
KEPULAUAN_ RIAU Kab. Kepulauan Anambas JL.KAMPUNG MELAYU
KEPULAUAN_ RIAU Kab. Kepulauan Anambas JL.RADEN SALEH

Kepulauan_Riau Kab. Kepulauan Anambas RINTIS -

 RIWAYAT PENYAKIT TIDA

STATUS STATUS GOLONGAN

PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH RIWAYAT 1

SD/SMP IBU RUMAH TANGGA KAWIN

Tidak Sekolah IBU RUMAH TANGGA KAWIN KOLESTROL TINGGI
Tidak Sekolah IBU RUMAH TANGGA KAWIN
Tidak Sekolah IBU RUMAH TANGGA KAWIN
Tidak Sekolah IBU RUMAH TANGGA KAWIN
SD/SMP IBU RUMAH TANGGA KAWIN
SD/SMP IBU RUMAH TANGGA KAWIN
Tidak Sekolah IBU RUMAH TANGGA KAWIN
Tidak Sekolah IBU RUMAH TANGGA KAWIN
Tidak Sekolah IBU RUMAH TANGGA KAWIN
Tidak Sekolah IBU RUMAH TANGGA KAWIN
Tidak Sekolah IBU RUMAH TANGGA KAWIN
Tidak Sekolah IBU RUMAH TANGGA KAWIN
Tidak Sekolah IBU RUMAH TANGGA KAWIN
Tidak Sekolah IBU RUMAH TANGGA KAWIN
SD/SMP IBU RUMAH TANGGA KAWIN
SD/SMP IBU RUMAH TANGGA KAWIN
SD/SMP IBU RUMAH TANGGA KAWIN
SD/SMP IBU RUMAH TANGGA KAWIN
SD/SMP IBU RUMAH TANGGA KAWIN

SMA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH - -

RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENU

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1

HIPERTENSI KOLESTROL TINGGI

KOLESTROL TINGGI
HIPERTENSI
HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI

- - -
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI WAW

KURAN POLA
G
RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFIT
AS GULA
FISIK BERLEBIH

YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA
YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

- - YA TIDAK TIDAK
 WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 200
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
YA YA TIDAK TIDAK 130
YA YA TIDAK TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160
TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK YA TIDAK 130
TIDAK TIDAK YA TIDAK 130
TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK YA YA TIDAK 140
TIDAK YA YA TIDAK 140
TIDAK YA YA TIDAK 200
TIDAK YA YA TIDAK 110
TIDAK YA YA TIDAK 140
TIDAK YA YA TIDAK 140
TIDAK YA YA TIDAK 160
TIDAK YA YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120

TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

60 46 152 74 94
100 67 155 99 102
80 61 165 89 237
80 54.5 152 80 249
100 55 155 79 98
100 66 153 101 104
70 50 154 79 104
80 51 165 71 81
80 57 156 82 98
70 59 153 92 98
90 72 156 93 89
90 49 158 77 93
120 61 150 100 86
70 50 141 84 89
90 73 150 95 84
80 63 143 105 107
100 63 143 86 100
70 48 153 72 102
110 56 167 75 89
100 49 154 72 84

79 150 60 - 105
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA