Instrumen

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014
NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P1501010101

NAMA PUSKESMAS : Puskesmas Lempur
JENIS PUSKESMAS : Rawat Inap
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN : Gunung Raya
KABUPATEN/KOTA : Kerinci
PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan
Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL

1 2 3 4
I. LOKASI
Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak

1 Geografis 1 membahayakan, misalnya tidak didirikan di tepi tebing
dan atau daerah rawan bencana
Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat diakses

2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi 1 dengan mudah menggunakan transportasi umum yang
tersedia secara rutin dari dan menuju wilayah kerja
Puskesmas
3 Fasilitas parkir 1 Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup

akses keluar masuk kendaraan Ambulans dan atau
kendaraan Pusling
4 Fasilitas keamanan 1 Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal

Pagar)
Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi
5 1 Cukup jelas
(SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi
II. BANGUNAN
Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat

6 Bangunan permanen 1 tetap dan terbuat dari bahan yang tahan lama
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1 Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan
bangunan yang punya fungsi lain
Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan,

8 Rumah dinas nakes 1 terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis dan
tenaga kesehatan lain
9 Lambang Puskesmas 1 Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014,

diletakkan di depan bangunan Puskesmas
Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan

10 Ketersediaan papan nama 1
didinding atau depan bangunan Puskesmas
11 Ruangan administrasi/kantor 1 Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan

administrasi kantor
12 Ruangan Kepala Puskesmas 1 Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat kerja Kepala Puskesmas
13 Ruangan rapat 1 Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat

pertemuan dan dapat digunakan untuk kegiatan lain
dalam mendukung pelayanan kesehatan
Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik 1 Pemeriksaan UMUM
tempat pendaftaran pasien dan penyimpanan RM
15 Ruangan tunggu 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pasien menunggu pelayanan

16 Ruangan pemeriksaan umum 1 tempat pemeriksaan pasien umum
17 Ruangan gawat darurat 1 Ruangan

SET TINDAKAN MEDISkhusus yang difungsikan sebagai tempat
pelayanan gawat darurat
Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

18 Ruangan kesehatan anak dan imunisasi 1 pelayanan kesehatan anak dan imunisasi

19 Ruangan kesehatan ibu dan KB 1 pelayanan
SESEHATAN IBU kesehatan ibu dan KB
20 Ruangan kesehatan gigi dan mulut 1 Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan
mulut
21 Ruangan ASI 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pemberian ASI
Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat

22 Ruangan promosi kesehatan 1 pemberian penyuluhan, promosi kesehatan, konsultasi
KESEHATAN ANAK
dan konseling
23 Ruang farmasi 1 Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

pelayanan kefarmasian
24 Ruangan persalinan 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pelayanan persalinan
PELAYANAN KB
25 Ruangan rawat pasca persalinan 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat perawatan ibu pasca persalinan

PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4

26 Ruangan tindakan 1 tempat menangani pasien yang memerlukan tindakan
SET PEL. IMUNISASI
medis.
27 Ruangan rawat inap 1

SET OBSTETRI &Cukup jelas
GINEKOLOGI
SER INSERSI &Terdapat
EKSTRASI
ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat
28 Laboratorium 1 SET RESUSITASI BAYI
pelayanan laboratorium
29 Ruangan sterilisasi 1 Terdapat ruang yang difungsikan sebagai tempat

SET PASCA PERSALINAN
melakukan sterilisasi alat

30 Ruangan penyelenggaraan makanan 0 Tidak ada ruangan khusus untuk penyajian makanan tempat pengolahan dan penyajian makanan
31 Kamar mandi 1
Cukup jelas
SET KES. GIGI & MULUT
32 Gudang umum 1
Cukup jelas
III. PRASARANA
33 Ventilasi ruangan 1
Cukup jelas
34 Sumber air bersih 1

Terdapat sumber air bersih seperti PAM, air tanah, dll
Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah

SET PROMKES
35 Sistem pembuangan limbah 0 Tidak Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah cair SET cair
A.S.I(dimiliki oleh Puskesmas atau dipihak ketigakan ke
pihak yang berijin dari KLH)
SET LABORATORIUM
36 Sumber daya listrik 1
Cukup jelas
SET FARMASI
Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk
komunikasi di lingkup dan ke luar Puskesmas. Alat
37 Sistem komunikasi 1
komunikasi dapat berupa telepon, seluler, radio
SET STERILISASI
komunikasi, dll
38 Sistem proteksi petir 0 Tidak Tersedia alat penangkal petir Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik
terhadap sambaran petir
39 Alat pemadam kebakaran 1 SET PUSLING

Cukup jelas
KIT KEP. KESMAS
KIT IMUNISASI
Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu
40 Kendaraan Puskesmas Keliling 1 Kendaraan Pusling air tidak tersedia KIT UKS
pelayanan Pusling baik Pusling darat maupun Pusling air
KIT UKGS
41 Kendaraan Ambulans 1 Ambulans air tidak tersedia Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat
maupun ambulans air
KIT BIDAN
IV. PERALATAN

PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

pemeriksaan umum sesuai Permenkes 75/2014 yang
42 Set pemeriksaan umum 1 berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu sphygmomanometer/tensimeter, stetoskop,
timbangan dewasa, timbangan anak, senter, termometer
KIT POSYANDU
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum
tersedia Ya Ya
100.00
b. Tersedia peralatan:
KIT KESLING
- sphygmomanometer/tensimeter Ya Ya
- stetoskop Ya Ya
- timbangan dewasa Ya Ya
- timbangan anak Ya Tidak

DATA TENAGA
- senter Ya Ya PUSKESMAS
- termometer Ya Ya
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan

medis/gawat darurat sesuai Permenkes 75/2014 yang
43 Terdapat set tindakan medis 1 berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu set alat bedah minor dan sumber oksigen siap
pakai
PERIZINAN,
a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia Ya Ya REGISTRASI
PENYELENGGARAAN 99.31
PUSKESMAS
- set alat bedah minor Ya Ya
- sumber oksigen siap pakai Ya Ya

pemeriksaan kesehatan ibu sesuai Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
44 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu 1 ada yaitu stetoskop janin, stetoskop dewasa,
sphygmomanometer/tensimeter, palu reflex, dan
timbangan dewasa
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan

ibu tersedia Tidak tidak
13.95
- stetoskop janin (laennec doppler) Ya Ya
- stetoskop dewasa Ya Ya
- termometer Ya Ya
- palu reflex Ya Ya
- timbangan dewasa Ya Ya

pemeriksaan kesehatan anak sesuai Permenkes 75/2014
45 Set pemeriksaan kesehatan anak 1 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu timbangan anak, alat pengukur panjang bayi,
stetoskop, termometer
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan Ya tidak

anak tersedia 100.00
- timbangan anak Ya Ya
- alat pengukur panjang bayi Ya tidak
- stetoskop Ya tidak
- termometer Ya Ya

PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan

46 Set pelayanan KB 0 KB sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu implant kit,
IUD kit siap pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia Tidak tidak

100.00
- implant kit Tidak tidak
- IUD Kit siap pakai Tidak tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi

47 Set pelayanan imunisasi 1 sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu cold
chain/vaccine carrier
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi Ya Ya

tersedia 100.00
- coldchain / vaccine carrier Ya Ya
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri

48 Set obstetri dan ginekologi 1 - ginekologi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan

49 Set insersi dan ekstraksi AKDR 1 - ekstraksi AKDR sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi

50 Set resusitasi bayi 0 -
bayi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan

51 Set perawatan pasca persalinan 1 pasca persalinan sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu stetoskop dan sphygmomanometer/tensimeter
a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca

persalinan tersedia Ya Ya
20.00
- stetoskop Ya Ya
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan

gigi dan mulut sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
52 Set kesehatan gigi dan mulut 1 baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu sonde
lengkung, kaca mulut, tangkai kaca mulut, pinset gigi,
eskavator, set tang pencabutan gigi dewasa, set tang
pencabutan gigi anak, bein lurus kecil
a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut Ya Ya

tersedia 82.00
- sonde lengkung Ya Ya
- kaca mulut Ya Ya
- tangkai kaca mulut Ya Ya
- pinset gigi Ya Ya
- ekskavator Ya tidak
- set pencabutan gigi dewasa Ya Ya
- set pencabutan gigi anak Ya Ya
- bein lurus kecil Ya Ya


PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set promosi

53 Set promosi kesehatan 0 - kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai

54 Set ASI 0 - Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

55 Set laboratorium 1 laboratorium sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
mikroskop binokuler, sentrifuse
a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia Ya Ya / tidak =====>>

36.99
- mikroskop binokuler Ya ya
- sentrifuse Ya Ya
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi

56 Set farmasi 0 -
sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
57 Set sterilisasi 1
didalamnya yang harus ada yaitu autoclave dan
korentang
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia Ya Ya

-
- autoclave Ya Ya
- korentang Ya Ya
58 Set Puskesmas Keliling 0 - Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas
keliling sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit

keperawatan kesehatan masyarakat sesuai Permenkes
59 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat 0 - 75/2014 yang berfungsi baik untuk pelayanan luar
gedung, jumlah kit minimal 2 (dua) kit
60 Kit imunisasi 1 - Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk

pelayanan luar gedung minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS sesuai

61 Kit UKS 1 - Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS sesuai

62 Kit UKGS 0 - Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan sesuai

Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
63 Kit bidan 1 didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop janin,
stetoskop dewasa, sphygmanometer/tensimeter,
termometer, palu reflex
a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia Ya Ya

6.33
- stetoskop janin (laennec doppler) Ya Ya
- stetoskop dewasa Ya Ya
- termometer Ya Ya
- palu reflex Ya Ya

PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu

64 Kit Posyandu 1 didalamnya yang harus ada yaitu termometer dan
timbangan dacin
a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu tersedia Ya Ya

-
- termometer Ya Ya
- timbangan dacin Ya Ya
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit kesehatan

65 Kit kesehatan lingkungan 0 - lingkungan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik.
V. KETENAGAAN
Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer minimal

66 Dokter atau DLP 1 2 orang
67 Dokter gigi 1 Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang
68 Perawat 0 Perawat yang tersedia hanya 4 orang Tersedianya perawat minimal 8 orang
69 Bidan 1 Tersedianya bidan minimal 7 orang
Tersedianya tenaga kesmas (epidemiolog kesehatan,

tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku,
pembimbing kesehatan kerja, tenaga administrasi dan
kebijakan kesehatan, tenaga biostatistik dan
70 Tenaga Kesmas 1
kependudukan, dan atau tenaga kesehatan reproduksi
dan keluarga) minimal 1 orang di Puskesmas kawasan
perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal
2 orang di Puskesmas kawasan perkotaan
Tersedianya tenaga kesehatan lingkungan (sanitasi

71 Tenaga kesling 1 lingkungan, entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog
kesehatan) minimal 1 orang
72 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) 1 Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal 1
orang
73 Tenaga gizi 2 Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian)

minimal 2 orang
Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga Teknis

74 Tenaga kefarmasian 1 Kefarmasian) minimal 1 orang, kecuali di PKM Rawat
Inap kawasan perkotaan minimal 2 orang
Tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di PKM

75 Tenaga administrasi 0 Tidak ada tenaga administrasi Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 3 orang di kawasan perkotaan
Tersedianya tenaga pekarya minimal 1 orang di PKM

76 Pekarya 0 Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI
77 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku 1 Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda
setempat yang masih berlaku
Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin

78 Nomor Registrasi Puskesmas 1 setelah melakukan registrasi/ registrasi ulang
VII. PENYELENGGARAAN

PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat pendidikan

paling rendah sarjana (kecuali PKM Kawasan
79 Kepala Puskesmas 1 Terpencil/Sangat Terpencil minimal diploma tiga),
memiliki kompetensi manajemen kesmas, masa kerja di
Puskesmas minimal dua tahun, dan telah mengikuti
pelatihan manajemen Puskesmas
80 Memiliki struktur organisasi 1 Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas

mengacu pada Perda setempat
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

81 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

82 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
83 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
84 Melaksanakan pelayanan gizi 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
85 Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian 1
penyakit ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

86 Melaksanakan UKM Pengembangan 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

87 Melaksanakan UKP 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Memiliki RUK 5 tahunan, RUK Tahunan, RPK,

melaksanakan lokakarya mini bulanan, triwulanan dan
88 Melaksanakan manajemen Puskesmas 1 melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas untuk satu
tahun terakhir

89 Melaksanakan pelayanan kefarmasian 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
90 Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
91 Melaksanakan pelayanan laboratorium 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
TOTAL NILAI (PERSENTASE) 84.6153846

Lempur, Februari 2018
Kepala Puskesmas Lempur
SILVIA EKAWATI, SKM

NIP. 19790312 200502 2 001
DATA TENAGA JUMLAH YG ADA JUMLAH MINIMAL SKOR
Dokter atau DLP 1 2 0
Dokter gigi 1 1 1
Perawat 4 8 0
Bidan 11 7 1
Tenaga Kesmas 2 2 1
Tenaga kesling 1 1 1
Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) 1 1 1
Tenaga gizi 2 2 1
Tenaga kefarmasian 1 2 0
Tenaga administrasi 0 3 0
Pekarya 0 2 0
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR PERMENKES 75/2014
NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5
I. LOKASI

Puskesmas

kendaraan Pusling
Pagar)
5 1 Cukup jelas
II. BANGUNAN
6 Bangunan permanen 1 Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat

tetap dan terbuat dari bahan yang tahan lama

Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014,

9 Lambang Puskesmas 1 diletakkan di depan bangunan Puskesmas
10 Ketersediaan papan nama 1 Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan


administrasi kantor


14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pendaftaran pasien dan penyimpanan RM


16 Ruangan pemeriksaan umum 1
tempat pemeriksaan pasien umum

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5

tempat menangani pasien yang memerlukan tindakan
17 Ruangan tindakan 1
medis. Dapat difungsikan pula sebagai tempat pelayanan
gawat darurat
18 Ruangan KIA, KB, dan Imunisasi 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pelayanan KIA, KB dan imunisasi.
mulut
20 Terdapat ruangan ASI 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

dan konseling


23 Ruangan persalinan 1
25 Laboratorium 1 Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat


26 Ruangan sterilisasi 1
melakukan sterilisasi alat
27 Ruangan penyelenggaraan makanan 0 tidak ada ruangan untuk penyajian Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
makanan tempat penyajian makanan
28 Kamar mandi 1
Cukup jelas
29 Gudang umum 1
Cukup jelas
III. PRASARANA
Cukup jelas


32 Sistem pembuangan limbah 1 cair (dimiliki oleh Puskesmas atau dipihak ketigakan ke

Cukup jelas

34 Sistem komunikasi 1 komunikasi dapat berupa telepon, seluler, radio
komunikasi, dll
35 Sistem proteksi petir 0 Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
36 Alat pemadam kebakaran 1

Cukup jelas
Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu

37 Kendaraan Puskesmas Keliling 1
Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat

38 Kendaraan Ambulans 1
maupun ambulans air
IV. PERALATAN

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5


tersedia Tidak Ya / tidak =====>>
-
- sphygmomanometer/tensimeter Tidak Ya / tidak
- stetoskop Tidak Ya / tidak
- timbangan dewasa Tidak Ya / tidak
- timbangan anak Tidak Ya / tidak
- senter Tidak Ya / tidak
- termometer Tidak Ya / tidak

pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia Tidak Ya / tidak =====>>
-
- set alat bedah minor Tidak Ya / tidak
- sumber oksigen siap pakai Tidak Ya / tidak

41 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu 0 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu stetoskop janin, stetoskop dewasa,
timbangan dewasa
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan Tidak Ya / tidak =====>>
ibu tersedia -
- stetoskop janin (laennec doppler) Tidak Ya / tidak
- stetoskop dewasa Tidak Ya / tidak


NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
- palu reflex Tidak Ya / tidak
- timbangan dewasa Tidak Ya / tidak

42 Terdapat set pemeriksaan kesehatan anak 0 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
anak tersedia -
- timbangan anak Tidak Ya / tidak
- alat pengukur panjang bayi Tidak Ya / tidak

KB sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
43 Set pelayanan KB 0
IUD kit siap pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia Tidak Ya / tidak =====>>
-
- implant kit Tidak Ya / tidak
- IUD Kit siap pakai Tidak Ya / tidak

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
44 Set imunisasi 0
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi Tidak Ya / tidak =====>>
tersedia -
- coldchain / vaccine carrier Tidak Ya / tidak


NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5

baik

berfungsi baik
47 Set resusitasi bayi 0 - Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi


Tidak Ya / tidak =====>>
persalinan tersedia -

baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu sonde
49 Set kesehatan gigi dan mulut 1 lengkung, kaca mulut, tangkai kaca mulut, pinset gigi,
a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut

tersedia Ya Ya / tidak =====>>
82.00
b. Tersedia peralatan: Ya / tidak
- sonde lengkung Ya Ya / tidak
- kaca mulut Ya Ya / tidak
- tangkai kaca mulut Ya Ya / tidak
- pinset gigi Ya Ya / tidak
- ekskavator Ya Ya / tidak
- set pencabutan gigi dewasa Ya Ya / tidak
- set pencabutan gigi anak Ya Ya / tidak
- bein lurus kecil Ya Ya / tidak


NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5

baik


a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia Tidak Ya / tidak =====>>
-
- mikroskop binokuler Tidak Ya / tidak
- sentrifuse Tidak Ya / tidak

53 Set farmasi 0 - sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

54 Set sterilisasi 0 sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
korentang
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia Tidak Ya / tidak =====>>
-
- autoclave Tidak Ya / tidak
- korentang Tidak Ya / tidak

56 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat 0 -
75/2014 yang berfungsi baik untuk pelayanan luar
Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk

57 Kit imunisasi 0 - pelayanan luar gedung minimal 2 (dua) kit

minimal 2 (dua) kit

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5

minimal 2 (dua) kit

a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia Tidak Ya / tidak =====>>
-
- stetoskop janin (laennec doppler) Tidak Ya / tidak
- stetoskop dewasa Tidak Ya / tidak
- palu reflex Tidak Ya / tidak

61 Kit Posyandu 0 sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
didalamnya yang harus ada yaitu termometer dan
timbangan dacin
a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu tersedia Tidak Ya / tidak =====>>
-
- timbangan dacin Tidak Ya / tidak

baik.
V. KETENAGAAN

63 Dokter atau DLP
1 orang
64 Dokter gigi Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang
65 Perawat Tersedianya perawat minimal 5 orang
66 Bidan Tersedianya bidan minimal 4 orang


NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5

67 Tenaga Kesmas

68 Tenaga kesling lingkungan, entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog
69 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal 1
orang
Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian)

70 Tenaga gizi minimal 1 orang
71 Tenaga kefarmasian Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga Teknis

Kefarmasian) minimal 1 orang

72 Tenaga administrasi Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan

73 Pekarya Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
74 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku 0 Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda

75 Nomor Registrasi Puskesmas 1
setelah melakukan registrasi/ registrasi ulang

76 Kepala Puskesmas Terpencil/Sangat Terpencil minimal diploma tiga),
77 Memiliki struktur organisasi Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas


78 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5

79 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

81 Melaksanakan pelayanan gizi ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,
82 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
penyakit Penilaian Kinerja Puskesmas

83 Melaksanakan UKM Pengembangan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

84 Melaksanakan UKP ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

85 Melaksanakan manajemen Puskesmas
melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas untuk satu
tahun terakhir

86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

87 Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

88 Melaksanakan pelayanan laboratorium 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

Tempat, tanggal/bulan/tahun
Kepala Puskesmas …………………………..
TTD KAPUS DAN CAP PUSKESMAS
(Nama Jelas)
NIP………………….
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 0
NAMA PUSKESMAS 0
JENIS PERAWATAN 0
KECAMATAN 0
KABUPATEN / KOTA 0
Set Pemeriksaan umum

Non
NO JENIS PERALATAN Kondisi Rawat
Inap
1 Anuskop 3
2 Baki logam tempat alat steril bertutup 2
3 Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 1
4 Buku Ishihara Tes 1
5 Corong telinga/Speculum telinga ukuran kecil, besar, sedang 1
6 Emesis basin /Nierbeken besar 1
7 Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz 1
8 Handle kaca laring 1
9 Handle kaca nasopharing 1
10 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1
11 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1
12 Kaca pembesar untuk diagnostik 1
13 Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/DC 1
14 Lampu senter untuk periksa/pen light 1
15 Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 1
16 Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri 1
17 Metline ( pengukur lingkar pinggang ) 1
18 Opthalmoscope 1
19 Otoscope 1
20 Palu reflex 1
21 Pelilit kapas/Cotton applicator 1
22 Skinfold calliper 1
23 Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart) 1
24 Spekulum vagina (cocor bebek) sedang 3
25 Spekulum hidung dewasa 1
26 Sphygmomanometer/tensimeter untuk dewasa 1
27 Stetoskop untuk dewasa 1
28 Sudip lidah logam/spatula lidah logam Panjang 12 cm 4
29 Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 16,5 cm 4
30 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1
31 Termometer untuk dewasa 1
32 Timbangan dewasa 1
33 Tonometer Schiotz 1
34 Timbangan Anak 1
0 45
PERSENTASE SET PEMERIKSAAN UMUM -
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI 0
SET TINDAKAN MEDIS / GAWAT DARURAT
Non
Inap
1 Baki logam tempat alat steril tertutup 3
2 Collar Brace/Neck Collar anak 1
3 Collar Brace/Neck Collar dewasa 1
4 Corong telinga/Spekulum telinga ukuran kecil, besar, sedang 1
5 Doppler 1
6 Dressing Forceps 1
7 EKG* 1
8 Emesis Basin/ Nierbeken besar 2
9 Forceps Aligator 3
10 Forceps Bayonet 3
11 Guedel Airway (Oropharingeal Airway) 2
12 Gunting bedah standar, lengkung 3
13 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tajam 3
14 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tumpul 3
15 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tumpul/tumpul 3
16 Gunting bedah standar, lurus ujung tumpul/tumpul 3
17 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tajam 3
18 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tumpul 3
19 Gunting pembalut 1
20 Gunting pembuka jahitan lurus 3
21 Handle kaca laring 1
22 Handle kaca nasopharing 1
23 Hooked probes 1
24 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1
25 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1
26 Kait dan kuret serumen 1
27 Kanula hidung anak 1
28 Kanula hidung dewasa 1
29 Klem arteri 14 cm (Kocher) 3
30 Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan gigi 1x2 (Halstead-Mosquito) 3
31 Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi (Halstead-Mosquito) 3
32 Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 1x2 (Halstead-Mosquito) 3
33 Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa gigi (Halstead-Mosquito) 3
34 Klem arteri, lurus (Kelly) 3
35 Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo-Hegar) 3
36 Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23 CM ) 2
37 Korentang, penjepit sponge 2
38 Kursi roda 1
39 Lampu kepala 1
40 Laringoskop anak 1
41 Laringoskop dewasa 1
42 Laringoskop neonatus bilah lurus 1
43 Magill Forceps 3
44 Nebulizer 1
45 Otoskop 1
46 Palu reflex 1
47 Pinset alat, bengkok (Remky) 3
48 Pinset anatomis, 14,5 cm 3
49 Pinset anatomis, 18 cm 3
50 Pinset bedah, 14,5 cm 3
51 Pinset bedah, 18 cm 3
52 Pinset epilasi 1
53 Pinset telinga 1
54 Pinset insisi Hordeolum/ Chalazion 1
55 Resusitator anak-anak & sungkup 1
56 Resusitator dewasa & sungkup 1
57 Resusitator neonatus & sungkup 1
58 Retraktor, pembuka kelopak mata 1
59 Semprit gliserin 1
60 Silinder korentang steril 1
61 Skalpel, tangkai pisau operasi 3
62 Spalk 1
63 Spekulum hidung 1
64 Spekulum mata 1
65 Sphygmomanometer untuk anak 1
66 Sphygmomanometer untuk dewasa 1
67 Stand lamp untuk tindakan 1
68 Standar infus 1
69 Steteskop anak 1
70 Steteskop dewasa 1
71 Steteskop janin/Laenac 1
72 Suction pump (alat penghisap) 1
73 Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 12 cm 4
74 Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 16,5 cm 4
75 Tabung oksigen dan regulator 1
76 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1
77 Termometer anak 1
78 Termometer dewasa 1
79 Timbangan anak 1
80 Timbangan dewasa 1
81 Tissue Forceps 1
82 Torniket karet 1
83 Usungan (brankar ) 1
0 143
PERSENTASE SET TINDAKAN MEDIS -
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI 0
41
SET PEMERIKSAAN KESEHATAN IBU
Non
Inap
1 1/2 Klem Korcher 1
2 Anuskop 2
3 Bak Instrumen dengan tutup 1
4 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1
5 Doppler 1
6 Gunting Benang 1
7 Gunting Verband 1
8 Korcher Tang 1
9 Mangkok untuk Larutan 1
10 Meja Instrumen / Alat 1
11 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1
12 Palu Refleks 1
13 Pen Lancet 1
14 Pinset Anatomi Panjang 1
15 Pinset Anatomi Pendek 1
16 Pinset Bedah 1
17 Silinder Korentang Steril 1
18 Sonde mulut 1
19 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 3
20 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 2
21 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 5
22 Spekulum Vagina (Sims) 1
23 Sphygmomanometer Dewasa / Tensimeter 1
24 Stand Lamp untuk tindakan 1
25 Stetoskop Dewasa 1
26 Stetoskop Janin / Fetoscope 1
27 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam Panjang 12 cm 2
28 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm 2
29 Tampon Tang 1
30 Tempat Tidur Periksa 1
31 Termometer Dewasa 1
32 Timbangan Dewasa 1
33 Torniket Karet 1
0 43
PERSENTASE SET PEMERIKSAAN KESEHATAN IBU -
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI 0
42
SET PEMERIKSAAN ANAK
Non
Inap
1 Alat Pengukur Panjang Bayi 1
2 Flowmeter anak (high flow) 1
3 Flowmeter neonatus (low flow) 1
4 Lampu periksa 1
5 Pengukur lingkar kepala 1
6 Pengukur tinggi badan anak 1
7 Sphygmomanometer dan manset anak 1
8 Stetoskop pediatric 1
9 Termometer Anak 1
10 Timbangan Anak 1
11 Timbangan bayi 1
0 11
PERSENTASE SET PEMERIKSAAN ANAK -
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI 0
43
Set Pelayanan KB
Non
Inap
2 Implant Kit 1
3 IUD Kit 1
0 3
PERSENTASE SET PELAYANAN KB -
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI 0
44
Set Imunisasi
Non
Inap
1 1. Vaccine carrier 1 buah 1 buah 1
2 2. Vaccine Refrigerator 1 buah 1 buah 1
2
PERSENTASE SET IMUNISASI -
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI 0
45
Set Obstetri & Ginekologi
Non
Inap
1 Bak instrumen tertutup besar (Obgin) 3
2 Bak instrumen tertutup kecil 3
3 Bak instrumen tertutup Medium 3
4 Doppler 1
5 Doyeri Probe Lengkung 1
6 Endotracheal Tube Dewasa 2,5 3
7 Endotracheal Tube Dewasa 3 3
9 Gunting Benang 3
10 Gunting Episiotomi 3
11 Gunting Iris Lengkung 3
12 Gunting Operasi Lurus 3
13 Gunting Tali Pusat 3
14 Klem Fenster/Klem Ovum 3
15 Klem Kasa (Korentang) 3
16 Klem Kelly/Klem Kocher Lurus 3
17 Klem Linen Backhauss 3
18 Klem Mosquito Halsted Lengkung 3
19 Klem Mosquito Halsted Lurus 3
20 Klem Pemasang Klip Hegenbarth 3
21 Lampu Periksa Halogen 1
22 Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa 2
23 Meja Instrumen 2
24 Needle Holder Matheiu 3
25 Pelvimeter Obstetrik 1
26 Pinset Jaringan (Sirurgis) 3
27 Pinset Jaringan Semken 3
28 Pinset Kasa (Anatomis) 3
29 Resusitator Dewasa 1
30 Retraktor Finsen Tajam 1
31 Setengah Kocher 3
32 Skalpel No. 3 3
33 Skalpel No. 4 3
34 Spekulum (Sims) Besar 5
35 Spekulum (Sims) Kecil 5
36 Spekulum (Sims) Medium 5
37 Spekulum Cocor Bebek Grave Besar 5
38 Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil 5
39 Spekulum Cocor Bebek Grave Medium 5
40 Standar infus 1
42 Stetoskop Janin/ Fetoscope 1
43 Stilet untuk Pemasangan ETT 1
44 Tabung Oksigen dan Regulator 1
45 Tempat Klem Kasa (Korentang) 2
46 Tempat Tidur Periksa (examination bed) 1
47 Tempat Tidur untuk Persalinan 1
48 Tensimeter dewasa 1
0 126
PERSENTASE Set Obstetri & Ginekologi -
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
46
Set Insersi dan Ekstraksi AKDR
Non
Inap
1 Aligator Ekstraktor AKDR 3
2 Gunting Mayo CVD 3
3 Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight) 3
4 Klem Penarik Benang AKDR 3
5 Sonde Uterus Sims 3
6 Tenakulum Schroeder 3
0 18
PERSENTASE Set Insersi dan Ekstraksi AKDR -
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
47
Set Resusitasi Bayi
Non
Inap
1 Baby Suction Pump portable 1
2 Endotracheal Tube 2,5 1
3 Endotracheal Tube 3 1
6 Infant T piece resuscitator dengan PEEP 1
7 Infant T piece System 1
8 Laringoskop Neonatus Bilah Lurus (3 ukuran) 1
9 Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant Radiant Warmer) 1
10 Oxygen Concentrator 1
11 Penghisap Lendir DeLee (neonatus) 1
12 Pompa Penghisap Lendir Elektrik 1
13 Stetoskop Duplex Neonatus 1
0 13
PERSENTASE Set Resusitasi Bayi -
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
48
Set Perawatan Pasca Persalinan
Non
Inap
1 ARI Timer 1
2 Boks Bayi 1
3 Sphygmomanometer / Tensimeter Dewasa 1
4 Standar infus 1
5 Stetoskop Anak 1
7 Tempat Tidur Dewasa 1
8 Termometer Anak 1
10 Timbangan Bayi 1
0 10
PERSENTASE Set Perawatan Pasca Persalinan -
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI 0
50
Set Kesehatan Gigi & Mulut
Non
Inap
1 Atraumatic Restorative Treatment (ART) 1 1
- Enamel Access Cutter 1 1
- Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon Excavator Small) 1 1
- Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang (Spoon Excavator Medium) 1 1
- Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar (Spoon Excavator Large) 1 1
- Double Ended Applier and Carver 1 1
- Spatula Plastik 1 1
- Hatchet 1 1
- Batu Asah 1 1
2 Bein Lurus Besar 1 1
3 Bein Lurus Kecil 1 1
4 Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet Hand Piece (Kecepatan Tinggi) 1 1
(round, inverted dan fissure)
5 Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Conventional (Kecepatan Rendah) (round, 1 1
inverted dan fissure)
6 Ekskavator Berujung Dua (Besar) 1 5
7 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 1 5
8 Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 cm ) 1 1
9 Handpiece Contra Angle 1 1
10 Handpiece Straight 1 1
11 Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai 1 5
12 Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar) 1 1
13 Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari:
 Kursi Gigi 1 1
 Cuspidor Unit 1 1
 Meja Instrumen 1 1
 Foot Controller untuk Hand Piece 1 1
 Kompresor Oilless 1 PK 1 1
14 Jarum exterpasi 1 1
15 Jarum K-File (15-40) 1 1
16 Jarum K-File (45-80) 1 1
17 Light Curing 1 1
18 Mikromotor dengan Straight dan Contra Angle Hand Piece (Low Speed Micro 1 1
Motor portable)
19 Pelindung Jari 1 1
20 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 1 1
21 Penahan Lidah 1 1
22 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal) 1 1
23 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial) 1 1
24 Penumpat Plastis 1 1
25 Periodontal Probe 1
26 Penumpat Semen Berujung Dua 1
27 Pinset Gigi 1 5
28 Polishing Bur 1 1
29 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Mesial) Chisel/Mesial) 1 1
30 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial) 1 1
31 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook) 1 1
32 Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type 1 1
33 Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type Chisel/Mesial) 1 1
34 Skeler Ultrasonik 1 1
35 Sonde Lengkung 5 5
36 Sonde Lurus 5 5
37 Spatula Pengaduk Semen 1 1
38 Spatula Pengaduk Semen Ionomer 1 1
39 Set Tang Pencabutan Dewasa (set) 1
 Tang gigi anterior rahang atas dewasa 1 1
 Tang gigi premolar rahang atas 1 1
 Tang gigi molar kanan rahang atas 1 1
 Tang gigi molar kiri rahang atas 1 1
 Tang molar 3 rahang atas 1 1
 Tang sisa akar gigi anterior rahang atas 1 1
 Tang sisa akar gigi posterior rahang atas 1 1
 Tang gigi anterior dan premolar rahang bawah 1 1
 Tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri 1 1
 Tang gigi molar 3 rahang bawah 1 1
 Tang sisa akar rahang bawah 1 1
40 Set Tang pencabutan gigi anak 1
 Tang gigi anterior rahang atas 1 1
 Tang molar rahang atas 1 1
 Tang molar susu rahang atas 1 1
 Tang sisa akar rahang atas 1 1
 Tang gigi anterior rahang bawah 1 1
 Tang molar rahang bawah 1 1
41 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 1 1
42 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 1 1
43 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 1 1
44 Tangkai kaca mulut 5 5
82 100
PERSENTASE Set Kesehatan Gigi & Mulut 82.00
POINT KEABSAHAN 82.00
SKOR NILAI 1
53
Set Promosi Kesehatan
Non
Inap
1 Alat Peraga Cara Menyusui yang Benar (Boneka dan fantom payudara) 1
2 2. Alat Permainan Edukatif (APE) 1 paket 1 paket 1
3 3. Biblioterapi 1
4 4. Boneka Bayi 1 buah 1 buah 1
5 5. Buletin Board / Papan Informasi 1 buah 1 buah 1
6 6. Cetakan Jamban 1 buah 1 buah 1
7 7. Cetakan Sumur Gali (Cicin) 1 buah 1 buah 1
8 8. Komputer dan Printer 1 unit 1 unit 1
9 9. Fantom Gigi Anak 2 buah 2 buah 2
10 10. Fantom Gigi Dewasa 2 buah 2 buah 2
11 11. Fantom Mata Ukuran Asli 1 buah 1 buah 1
12 Fantom Mata Ukuran Besar (Fiberglass) 1
13 13. Fantom Panggul Wanita 1 buah 1 buah 1
14 14. Flip Chart dan Stand 1 buah 1 buah 1
15 15. Food Model 1 paket 1 paket 1
16 16. Gambar Anatomi Gigi 1 lembar 1 lembar 1
17 17. Gambar Anatomi Mata 1 lembar 1 lembar 1
18 18. Gambar Anatomi Mata 60 x 90 1 lembar 1 lembar 1
19 19. Gambar Panggul Laki-Laki 1 lembar 1 lembar 1
20 20. Kamera Foto / Handy Camp 1 unit 1 unit 1
21 21. Laptop 1 unit 1 unit 1
22 22. Layar ukuran 1 x 1,5 M / Screen 1 buah 1 buah 1
23 23. Leaflet-Leaflet 1
24 24. Megaphone / Public Address System 1 buah 1 buah 1
25 25. Papan Tulis Putih 1 buah 1 buah 1
26 26. Poster-Poster 1
27 27. Proyektor / LCD Proyektor 1 unit 1 unit 1
28 28. Radio Kaset/ Tape Recorder 1 unit 1 unit 1
29 29. Televisi dan Antena 1 unit 1 unit 1
30 30. VCD/ DVD Player 1 unit 1 unit 1
31 Wireless System / Amplifier & Wireless Microphone 1
0 33
PERSENTASE Set Promosi Kesehatan -
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
54
Set ASI
Non
Inap
1 Breast pump 1
0 1
PERSENTASE Set ASI -
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
55
Set Laboratorium
Non
Inap
1 1. Batang Pengaduk 3 buah 3 buah 3
2 2. Beker, Gelas 3 buah 3 buah 3
3 3. Botol Pencuci 1 buah 1 buah 1
4 4. Corong Kaca (5 cm) 3 buah 3 buah 3
5 5. Erlenmeyer, Gelas 2 buah 2 buah 2
6 6. Fotometer 1 buah 1 buah 1
7 7. Gelas Pengukur (100 cc) 1 buah 1 buah 1
8 8. Gelas Pengukur (16 Oz / 500 ml) 1 buah 1 buah 1
9 9. Hematology Analizer (HA) 1 set 1 set 1
10 10. Hemositometer Set /Alat Hitung Manual 1 set 1 set 1
11 11. Lemari Es 1 buah 1 buah 1
12 12. Mikroskop Binokuler 1 buah 1 buah 1
13 13. Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 1 buah 1 buah 1
14 14. Pipet Berskala (Vol 1 cc) 3 buah 3 buah 3
16 16. Pipet Tetes (Pipet Pasteur) 12 buah 12 buah 12
17 17. Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar 1
18 18. Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar) 1
19 19. Rotator Plate 1 buah 1 buah 1
20 20. Sentrifuse Listrik 1 buah 1 buah 1
21 21. Sentrifuse Mikrohematokrit 1 buah 1 buah 1
22 22. Tip Pipet (Kuning dan Biru) 3 buah 3 buah 3
23 23. Tabung Kapiler Mikrohematokrit 1
24 24. Tabung Reaksi (12 mm) 1
25 25. Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus 12 buah 12 buah 12
26 26. Tabung Sentrifus Tanpa Skala 6 buah 6 buah 6
27 27. Telly Counter 1 buah 1 buah 1
28 28. Termometer 0 – 50° Celcius 1 buah 1 buah 1
29 29. Urinometer (Alat Pengukur Berat Jenis Urine) 1 buah 1 buah 1
30 30. Wadah Aquades 1 buah 1 buah 1
31 31. Westergren Set (Tabung Laju Endap Darah) 3 buah 3 buah 3
0 73
PERSENTASE Set Laboratorium -
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI 0
56
Set Farmasi
Non
Inap
1 Analitical Balance (Timbangan Mikro) 1
2 Batang Pengaduk 1
3 Corong 1
4 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) 1
5 Gelas Pengukur 10mL, 100mL dan 250mL 1
6 Gelas Piala 100mL, 500mL dan 1L 1
7 Higrometer 1
8 Mortir (d. 5-10cm dan d.10-15cm) + stamper 1
9 Pipet Berskala 1
10 Spatel logam 1
11 Shaker 1
12 Termometer skala 100 1
0 12
PERSENTASE Set Farmasi -
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
57
Set Sterilisasi
Non
Inap
1 Autoclave 1
2 Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 Cm (Cheattle) 3
0 4
PERSENTASE Set Sterilisasi -
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI 0
58
Set Puskesmas Keliling
Non
Inap
1 1. Alat Pemasang IUD 1 set 1
2 2. Alat Pemasang, Norplant 1 set 1
3 3. Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 2 buah 2
4 4. Bein Lurus Besar 1 buah 1
5 5. Bein Lurus Kecil 1 buah 1
6 6. Ekskavator Berujung Dua (Besar) 1 buah 1
7 7. Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 1 buah 1
8 Generator Set mini dengan daya Output Maks. 0.85 KVA/850 Watt, Voltase AC 1
220 V/1 Phase/DC 12V/8.3A, Kapasitas Tangki Bahan Bakar 4,5 L
9 9. Gunting Bedah Standar, Lengkung 2 buah 2

10 10. Gunting Pembalut (Lister) 2 buah 2
11 11. Irigator Dengan Konektor Nilon, Lurus 1 buah 1
12 12. Kaca Mulut Datar No.4 1 buah 1
13 13. Klem Arteri, Lurus (Kelly) 2 buah 2
14 Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 cm (Mayo-Hegar) 2
15 15. Klem/Penjepit Porsio, 25 cm (Schroder) 2 buah 2
16 Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 cm (Cheattle) 1
17 17. Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 1 buah 1
18 LCD Projector dengan Pencahayaan Minimal 2000 Lumen 1
19 19. Mangkok untuk Larutan 1 buah 1
20 20. Mangkuk untuk larutan (Dappen glas) 1 buah 1
21 21. Meteran 1 buah 1
22 22. Microphone Tanpa Kabel 1 unit 1
23 23. Palu Pengukur Reflek 1 buah 1
24 Pemutar VCD/DVD dan Karaoke yang Kompatibel dengan Berbagai Media 1
25 Pengukur Panjang Bayi dan Tinggi Badan anak 1
26 26. Pengungkit Akar Gigi (Cryer Distal) 1 buah 1
27 27. Pengungkit Akar Gigi (Cryer Mesial) 1 buah 1
28 28. Penumpat Plastis 1 buah 1
29 29. Pen Lancet 1 buah 1
30 30. Pinset Anatomis, 14,5 cm 2 buah 2
31 31. Pinset Anatomis, 18 2 buah 2
32 32. Pinset Gigi 1 buah 1
33 33. Pompa Payudara / Breast Pump 1 buah 1
34 34. Scaller , Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 1 buah 1
35 Scaller , Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle) 1
36 Scaller , Standar, Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial) 1
37 Scaller , Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Distal) 1
38 38. Scaller Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe) 1 buah 1
39 39. Semprit Untuk Telinga dan Luka 1 buah 1
40 40. Semprit, Air 1 buah 1
41 41. Semprit, Gliserin 1 buah 1
42 42. Silinder Korentang Kecil 1 buah 1
43 43. Skalpel Tangkai Pisau Operasi 1 buah 1
44 44. Skalpel, Mata Pisau Bedah (No.10) 1 buah 1
45 45. Sonde Bengkok 1 buah 1
46 46. Sonde lurus 1 buah 1
47 47. Sonde Uterus/ Penduga 1 buah 1
48 48. Spalk 1 buah 1
49 49. Spatula Pengaduk Semen Gigi 1 buah 1
50 50. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 1 buah 1
51 51. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 1 buah 1
52 52. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 1 buah 1
53 53. Sphygmomanometer dewasa 1 buah 1
54 54. Sphygmomanometer anak 1 buah 1
55 55. Sterilisator Portable 1 buah 1
56 56. Stetoskop Dewasa 1 buah 1
57 57. Stetoskop Anak 1 buah 1
58 58. Stetoskop Janin 1 buah 1
59 59. Stereo Sound System 1 unit 1
60 60. Sudip Lidah Logam, Panjang 12 cm 1 buah 1
61 61. Sudip Lidah Logam, Panjang 16,5 cm 1 buah 1
62 62. Tandu Lipat 1 buah 1
63 Tang Pencabut Akar Gigi Atas Bentuk Bayonet 1
64 64. Tang Pencabut Akar Gigi Depan Atas 1 buah 1
65 Tang Pencabut Akar Gigi Seri dan Sisa Akar Bawah 1
66 66. Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Atas 1 buah 1
67 67. Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Bawah 1 buah 1
68 68. Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kanan 1 buah 1
69 69. Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kiri 1 buah 1
70 70. Tang Pencabut Gigi Geraham Besar Bawah 1 buah 1
71 71. Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Atas 1 buah 1
72 Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Kecil dan Taring Bawah 1
73 73. Tangkai untuk Kaca Mulut 1 buah 1
74 74. Termometer Anak 1 buah 1
75 75. Termometer Dewasa 1 buah 1
76 76. Timbangan Bayi / Timbangan Dacin 1 buah 1
77 77. Timbangan Dewasa 1 buah 1
78 78. Torniket Karet 1 buah 1
79 79. Waskom Bengkok 1 buah 1
80 80. Waskom Cekung 1 buah 1
0 88
PERSENTASE Set Puskesmas Keliling -
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
59
Set Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Non
Inap
1 Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, 1
Kolesterol)
2 2. Bak Instrumen dilengkapi Tutup 1 buah 1
3 3. Gunting Angkat Jahitan 1 buah 1
4 4. Gunting Iris Lurus 1 buah 1
5 5. Gunting Jaringan 1 buah 1
6 6. Gunting Verband 1 buah 1
7 7. Klem Arteri 1 buah 1
8 8. Kom Iodine 1 buah 1
9 9. Kom Kapas Steril 1 buah 1
10 10. Kom dilengkapi tutup 1 buah 1
11 11. Nierbeken 1 buah 1
12 12. Palu Reflex 1 buah 1
13 13. Peak Flow Meter 1 buah 1
14 14. Pen lancet 1 buah 1
15 15. Penlight 1 buah 1
16 16. Pinset Anatomis 1 buah 1
17 17. Pinset Cirurgis 1 buah 1
18 18. Sphygmomanometer Dewasa dan anak 1 buah 1
21 21. Termometer 1 buah 1
22 22. Timbangan Badan Dewasa 1 buah 1
0 22
PERSENTASE Set Keperawatan Kesehatan Masyarakat -
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
60
Kit Imunisasi
Non
Inap
1 Vaksin Carrier 1
0 1
PERSENTASE Kit Imunisasi -
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
61
Kit UKS
Non
Inap
1 1. Garpu Tala 512 HZ/ 1024 HZ / 2084 HZ 1 buah 1
2 2. Palu pengukur refleks 1 buah 1
3 3. Pengait serumen 1 buah 1
4 4. Pengukur tinggi badan 1 buah 1
5 5. Pinhole 1 buah 1
6 6. Snellen, alat untuk pemeriksaan visus 1 buah 1
7 7. Speculum hidung (Lempert) 1 buah 1
8 Speculum telinga dengan ukuran kecil, sedang, besar 1
9 9. Stetoskop 1 buah 1
10 10. Sudip lidah, logam panjang 12 cm 1 buah 1
11 Sphygmomanometer dengan manset anak dan dewasa 1
12 12. Thermometer klinis 1 buah 1
13 13. Tes buta warna (ISHIHARA) 1 buah 1
14 14. Timbangan dewasa 1 buah 1
0 15
PERSENTASE Kit UKS -
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
62
Kit UKGS
Non
Inap
1 1. Atraumatic Restorative Treatmen (ART)
 Enamel Access Cutter 1 buah 1
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon Excavator Small) 1
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang (Spoon Excavator Medium) 1
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar (Spoon Excavator Large) 1
 Double Ended Applier and Carver 1 buah 1
 Spatula Plastik 1 buah 1
 Hatchet 1 buah 1
 Batu Asah 1 buah 1
4 4. Kursi Gigi Lapangan 1 buah 1
5 5. Kaca mulut nomor 4 tanpa tangkai 5 buah 5
8 8. Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe) 1
9 9. Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 1 buah 1
10 Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle) 1
11 Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial) 1
12 Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Distal) 1
13 13. Sonde Lengkung 5 buah 5
14 14. Sonde Lurus 5 buah 5
15 15. Spatula Pengaduk Semen 2 buah 2
16 16. Tang Pencabutan Anak (1 Set) 1
 Tang Gigi Anterior Rahang Atas 1 buah 1
 Tang Molar Rahang Atas 1 buah 1
 Tang Molar Susu Rahang Atas 1 buah 1
 Tang Gigi Anterior Rahang Bawah 1 buah 1
 Tang Molar Rahang Bawah 1 buah 1
 Tang Sisa Akar Rahang Bawah 1 buah 1
17 17. Sterilisator (Pressure Cooker) 1 buah 1
0 61
PERSENTASE Kit UKGS -
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
63
Kit Bidan
Non
Inap
1 Alat Penghisap Lendir DeLee / Bulb 1
2 Alat Penghisap Lendir Elektrik 1
5 Bengkok Kecil 2
6 Bengkok Besar 2
7 Doppler 1
8 Gunting Benang 2
10 Gunting Verband 1
12 Pemeriksaan Hb 1
13 Klem Pean/ Klem Tali Pusat 2
14 Korcher Tang 2
15 1/2 Klem Korcher/ Pemecah Ketuban 2
16 Lancet 1
18 Meteran 2
19 Palu Refleks 1
20 Penjepit Uterus 2
22 Pengukur Panjang Badan Bayi 1
23 Pengukur Lingkar Kepala 1
25 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) 1
28 Pinset Bedah 2
29 Pisau Pencukur 2
30 Pita Pengukur Lila 1
31 Penutup Mata (Okluder) 1
32 Stetoskop Janin 1
33 Stetoskop Neonatus 1
34 Sudip lidah logam panjang 12 cm 1
35 Sudip lidah logam panjang 16,5 cm 1
36 Sonde mulut 1
37 Sonde Uterus/Penduga 2
44 Tabung untuk bilas vagina 1
45 Tampon Tang 1
46 Termometer Dahi dan Telinga 1
47 Thermometer digital 1
49 Tensimeter Dewasa 1
51 Timbangan Bayi 1
52 Toples Kapas / Kasa Steril 1
53 Torniket Karet 1
54 Tromol Kasa / Kain Steril 1
55 Resusitasi Dewasa beserta masker 1
56 Resusitasi Bayi beserta masker 1
57 Waskom Bengkok 1
58 Waskom Cekung 1
59 Weight baby scale + tray for 20 kg 1
0 79
PERSENTASE Kit Bidan -
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI 0
64
Kit Posyandu
Non
Inap
1 Alat Permainan Edukatif 2
2 Food Model 1
3 Gunting perban 1
4 Timbangan Bayi 1
5 Timbangan Dacin dan perlengkapannya 1
7 Termometer Anak 1
0 8
PERSENTASE KIT POSYANDU -
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI 0
65
Set Kesehatan Lingkungan
Non
Inap
1 5000 photo meter 1
2 Botol sampel air bermulut lebar 1
3 Botol sampel air berpemberat 1
4 Cakram (kekeruhan kolam renang) 1
5 Comparator untuk mengukur (iron, magnese, nitrat, nitrit, total hardness, total 1
dissolved solid)
6 Digital chlorin test kit 1
7 Digital Ph meter 1
8 Thermometer 1
9 Turbidity meter 1
10 Tabung pengukur kekeruhan 1
11 Komparator untuk mengukur chlor (chlor meter ) 1
12 Pengukur colinesterase (cholisterase kit) 1
13 Pengukur kelembaban (hygrometer) 1
14 Alat untuk pengukur jumlah cacing dalam tanah (Soil test kit) 1
15 Alat pengukur kebutuhan nutrisi rumah tangga 1
16 Alat pengukur kontaminasi makanan dan minuman (food sanitation kit) 1
17 Fly sweep net (fly griil) 1
18 Pipet tetes 1
19 Pisau pemotong yang steril 1
20 Penangkap nyamuk dan larva (surveillance vertor kit ) 1
21 Alat pemberantasan sarang nyamuk 1
0 21
PERSENTASE Set Kesehatan Lingkungan -
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
SATUAN
Bantuan
buah
buah
buah
buah
set
buah
set
buah
buah
set
set
buah
buah
buah Tidak
set
buah
buah
buah
buah
buah
Sesuai kebutuhan
buah
buah
buah
buah
buah Tidak
buah Tidak
buah
buah
buah
buah Tidak
buah Tidak
buah
buah Tidak
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Set
Buah
Buah
Buah Tidak
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Tidak
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Tidak
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Tidak
Buah
Buah Tidak
Buah Tidak
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Tidak
Buah Tidak
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah Tidak
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Tidak
Buah Tidak
Buah Tidak
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah Tidak
Buah Tidak
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah Tidak
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Buah
Set
Set
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah Tidak
Buah
Buah Tidak
Buah
Set
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Ya
Set
Set
Buah Ya
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Ya
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Set
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Ya
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Ya
Buah
Buah
Buah
100.00 Ya
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
100.00 Ya
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Ya
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Paket
Paket
Sesuai Keb
Buah
Buah
Buah
Buah
Unit
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Paket
Lembar
Lembar
Lembar
Lembar
Unit
Unit
Buah
Sesuai Keb
Buah
Buah
Sesuai Keb
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Set
Buah
Buah Tidak
Buah
Buah
Buah
Buah
Sesuai Keb
Sesuai Keb
Buah
Buah Tidak
Buah
Buah
Sesuai Keb
Sesuai Keb
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah Tidak
Buah Tidak
KEMBALI KE
PENGISIAN
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Set
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Unit
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Unit
Buah
Buah
Buah
Unit
Buah
Unit
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Unit
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Unit
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Unit
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Buah
Buah
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Tidak
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Tidak
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Tidak
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Tidak
Buah Tidak
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Set
Set
Buah
Unit
Set Tidak
Unit
Buah Tidak
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN

PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
I. LOKASI


Puskesmas

kendaraan Pusling

Pagar)
5 1 Cukup jelas
II. BANGUNAN
Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat

6 Bangunan permanen 1 tetap dan terbuat dari bahan yang tahan lama

9 Lambang Puskesmas 1 Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014,

diletakkan di depan bangunan Puskesmas
Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan

10 Ketersediaan papan nama 1

administrasi kantor



14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik 1 tempat pendaftaran pasien dan penyimpanan RM


16 Ruangan pemeriksaan umum 1 tempat pemeriksaan pasien umum
17 Ruangan gawat darurat 1 Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

pelayanan gawat darurat

18 Ruangan kesehatan anak dan imunisasi 1 pelayanan kesehatan anak dan imunisasi

19 Ruangan kesehatan ibu dan KB 1 pelayanan kesehatan ibu dan KB
mulut
21 Ruangan ASI 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai


dan konseling

24 Ruangan persalinan 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai


PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4

26 Ruangan tindakan 1 tempat menangani pasien yang memerlukan tindakan
medis.
27 Ruangan rawat inap 1

Cukup jelas
28 Laboratorium 1 Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

29 Ruangan sterilisasi 0 Tidak terdapat ruangan khusus untuk sterilisasi, alat sterilisasi hanya Terdapat ruang yang difungsikan sebagai tempat
diletakkan di UGD melakukan sterilisasi alat

30 Ruangan penyelenggaraan makanan 0 Tidak ada ruangan khusus untuk penyajian makanan tempat pengolahan dan penyajian makanan
31 Kamar mandi 1
Cukup jelas
32 Gudang umum 1
Cukup jelas
III. PRASARANA
Cukup jelas


35 Sistem pembuangan limbah 0 Tidak Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah cair cair (dimiliki oleh Puskesmas atau dipihak ketigakan ke

Cukup jelas

37 Sistem komunikasi 1
komunikasi dapat berupa telepon, seluler, radio
komunikasi, dll
38 Sistem proteksi petir 0 Tidak Tersedia alat penangkal petir Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik
39 Alat pemadam kebakaran 1

Cukup jelas
40 Kendaraan Puskesmas Keliling 0 Kendaraan Pusling air tidak tersedia Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu
41 Kendaraan Ambulans 1 Ambulans air tidak tersedia Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat
maupun ambulans air
IV. PERALATAN

PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4


tersedia Ya Ya / tidak =====>>
100.00
- sphygmomanometer/tensimeter Ya Ya /tidak
- stetoskop Ya Ya /tidak
- timbangan dewasa Ya Ya /tidak
- timbangan anak Ya Ya /tidak
- senter Ya Ya /tidak
- termometer Ya Ya /tidak

pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia Ya Ya

99.31
- set alat bedah minor Ya Ya
- sumber oksigen siap pakai Ya Ya /tidak

yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
44 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu 0 ada yaitu stetoskop janin, stetoskop dewasa,
timbangan dewasa
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan

ibu tersedia Tidak Ya / tidak =====>>
13.95
- stetoskop janin (laennec doppler) Ya Ya /tidak
- stetoskop dewasa Ya Ya /tidak
- palu reflex Ya Ya /tidak
- timbangan dewasa Ya Ya /tidak

45 Set pemeriksaan kesehatan anak 0 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
anak tersedia
- timbangan anak Ya Ya
- alat pengukur panjang bayi Ya tidak
- stetoskop Ya tidak
- termometer Ya Ya

PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4

46 Set pelayanan KB 1 KB sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
IUD kit siap pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia Ya Ya / tidak =====>>

100.00
- implant kit Ya Ya /tidak
- IUD Kit siap pakai Ya Ya /tidak

47 Set pelayanan imunisasi 1 sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi Ya Ya / tidak =====>>

tersedia 100.00
- coldchain / vaccine carrier Ya Ya /tidak

baik

berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi

50 Set resusitasi bayi 0 -


persalinan tersedia Tidak Ya / tidak =====>>
20.00
- stetoskop Ya Ya

52 Set kesehatan gigi dan mulut 1 baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu sonde
lengkung, kaca mulut, tangkai kaca mulut, pinset gigi,
a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut Ya Ya / tidak =====>>
tersedia 82.00
- sonde lengkung Ya Ya /tidak
- kaca mulut Ya Ya /tidak
- tangkai kaca mulut Ya Ya /tidak
- pinset gigi Ya Ya /tidak
- ekskavator Ya Ya /tidak
- set pencabutan gigi dewasa Ya Ya /tidak
- set pencabutan gigi anak Ya Ya /tidak
- bein lurus kecil Ya Ya /tidak


PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4

baik


a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia Tidak Ya / tidak =====>>
36.99
- mikroskop binokuler Ya Ya /tidak
- sentrifuse Ya Ya /tidak

56 Set farmasi 0 -
sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

57 Set sterilisasi 0
korentang
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia Tidak Ya / tidak =====>>
-
- autoclave Tidak Ya /tidak
- korentang Tidak Ya /tidak

59 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat 0 - 75/2014 yang berfungsi baik untuk pelayanan luar
60 Kit imunisasi 0 - Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk

pelayanan luar gedung minimal 2 (dua) kit

minimal 2 (dua) kit

minimal 2 (dua) kit

a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia Tidak Ya / tidak =====>>
6.33
- stetoskop janin (laennec doppler) Ya Ya /tidak
- stetoskop dewasa Ya Ya /tidak
- palu reflex Ya Ya /tidak


PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4

64 Kit Posyandu 0 didalamnya yang harus ada yaitu termometer dan
timbangan dacin
a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu tersedia Tidak Ya / tidak =====>>
-
- termometer Tidak Ya /tidak
- timbangan dacin Tidak Ya /tidak

baik.
V. KETENAGAAN

66 Dokter atau DLP 2 orang
67 Dokter gigi Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang
68 Perawat Tersedianya perawat minimal 8 orang
69 Bidan Tersedianya bidan minimal 7 orang

70 Tenaga Kesmas

71 Tenaga kesling lingkungan, entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog
72 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal 1
orang
73 Tenaga gizi Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian)

minimal 2 orang
Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga Teknis

74 Tenaga kefarmasian Kefarmasian) minimal 1 orang, kecuali di PKM Rawat
Inap kawasan perkotaan minimal 2 orang

75 Tenaga administrasi Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan

76 Pekarya Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
77 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku 0 0 Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda

78 Nomor Registrasi Puskesmas 0 0 setelah melakukan registrasi/ registrasi ulang

PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4

79 Kepala Puskesmas 0 0 Terpencil/Sangat Terpencil minimal diploma tiga),
80 Memiliki struktur organisasi 0 0 Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas


81 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan 0 0 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

82 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan 0 0 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
83 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB 0 0 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
84 Melaksanakan pelayanan gizi 0 0 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
85 Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian 0 0 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
penyakit

86 Melaksanakan UKM Pengembangan 0 0 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

87 Melaksanakan UKP 0 0 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

0 melaksanakan
lokakarya mini bulanan, triwulanan dan
88 Melaksanakan manajemen Puskesmas 0 melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas untuk satu
tahun terakhir

89 Melaksanakan pelayanan kefarmasian 0 0 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
90 Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat 0 0 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
91 Melaksanakan pelayanan laboratorium 0 0 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

Kepala Puskesmas …………………………..
TTD KAPUS DAN CAP PUSKESMAS
(Nama Jelas)
NIP………………….
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 0
NAMA PUSKESMAS 0
JENIS PERAWATAN 0
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN
KECAMATAN 0
KABUPATEN / KOTA 0
Set Pemeriksaan umum

Inap
1 Anuskop 3 3
2 Baki logam tempat alat steril bertutup 2 2
3 Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 1 1
4 Buku Ishihara Tes 1 1
5 Corong telinga/Speculum telinga ukuran kecil, besar, sedang 1 1
6 Emesis basin /Nierbeken besar 1 1
7 Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz 1 1
8 Handle kaca laring 1 1
9 Handle kaca nasopharing 1 1
10 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 1
11 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 1
12 Kaca pembesar untuk diagnostik 1 1
13 Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/DC 1 1
14 Lampu senter untuk periksa/pen light 1 1
15 Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 1 1
16 Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri 1 1
17 Metline ( pengukur lingkar pinggang ) 1 1
18 Opthalmoscope 1 1
19 Otoscope 1 1
20 Palu reflex 1 1
21 Pelilit kapas/Cotton applicator 1 1
22 Skinfold calliper 1 1
23 Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart) 1 1
24 Spekulum vagina (cocor bebek) sedang 3 3
25 Spekulum hidung dewasa 1 1
26 Sphygmomanometer/tensimeter untuk dewasa 1 1
27 Stetoskop untuk dewasa 1 1
28 Sudip lidah logam/spatula lidah logam Panjang 12 cm 4 4
29 Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 16,5 cm 4 4
30 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 1
31 Termometer untuk dewasa 1 1
32 Timbangan dewasa 1 1
33 Tonometer Schiotz 1 1
34 Timbangan Anak 1 1
45 45
PERSENTASE SET PEMERIKSAAN UMUM 100.00
SKOR NILAI 1
SET TINDAKAN MEDIS / GAWAT DARURAT
Rawat
NO JENIS PERALATAN Kondisi Inap
1 Baki logam tempat alat steril tertutup 3 3
2 Collar Brace/Neck Collar anak 1 1
3 Collar Brace/Neck Collar dewasa 1 1
4 Corong telinga/Spekulum telinga ukuran kecil, besar, sedang 1 1
5 Doppler 1 1
6 Dressing Forceps 1 1
7 EKG* 1 1
8 Emesis Basin/ Nierbeken besar 2 2
9 Forceps Aligator 3 3
10 Forceps Bayonet 3 3
11 Guedel Airway (Oropharingeal Airway) 2 2
12 Gunting bedah standar, lengkung 3 3
13 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tajam 3 3
14 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tumpul 3 3
15 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tumpul/tumpul 3 3
16 Gunting bedah standar, lurus ujung tumpul/tumpul 3 3
17 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tajam 3 3
18 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tumpul 3 3
19 Gunting pembalut 1 1
20 Gunting pembuka jahitan lurus 3 3
21 Handle kaca laring 1 1
22 Handle kaca nasopharing 1 1
23 Hooked probes 1 1
24 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 1
25 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 1
26 Kait dan kuret serumen 1 1
27 Kanula hidung anak 1 1
28 Kanula hidung dewasa 1 1
29 Klem arteri 14 cm (Kocher) 3 3
30 Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan gigi 1x2 (Halstead-Mosquito) 3 3
31 Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi (Halstead-Mosquito) 3 3
32 Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 1x2 (Halstead-Mosquito) 3 3
33 Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa gigi (Halstead-Mosquito) 3 3
34 Klem arteri, lurus (Kelly) 3 3
35 Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo-Hegar) 3 3
36 Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23 CM ) 2 2
37 Korentang, penjepit sponge 2 2
38 Kursi roda 1 1
39 Lampu kepala 1 1
40 Laringoskop anak 1 1
41 Laringoskop dewasa 1 1
42 Laringoskop neonatus bilah lurus 1 1
43 Magill Forceps 3 3
44 Nebulizer 1 1
45 Otoskop 1 1
46 Palu reflex 1 1
47 Pinset alat, bengkok (Remky) 3 3
48 Pinset anatomis, 14,5 cm 3 3
49 Pinset anatomis, 18 cm 3 3
50 Pinset bedah, 14,5 cm 3 3
51 Pinset bedah, 18 cm 3 3
52 Pinset epilasi 1 1
53 Pinset telinga 1 1
54 Pinset insisi Hordeolum/ Chalazion 1 1
55 Resusitator anak-anak & sungkup 1 1
56 Resusitator dewasa & sungkup 1 1
57 Resusitator neonatus & sungkup 1 1
58 Retraktor, pembuka kelopak mata 1 1
59 Semprit gliserin 1 1
60 Silinder korentang steril 1 1
61 Skalpel, tangkai pisau operasi 3 3
62 Spalk 1 1
63 Spekulum hidung 1 1
64 Spekulum mata 1 1
65 Sphygmomanometer untuk anak 1 1
66 Sphygmomanometer untuk dewasa 1 1
67 Stand lamp untuk tindakan 1 1
68 Standar infus 1 2
69 Steteskop anak 1 1
70 Steteskop dewasa 1 1
71 Steteskop janin/Laenac 1 1
72 Suction pump (alat penghisap) 1 1
73 Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 12 cm 4 4
74 Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 16,5 cm 4 4
75 Tabung oksigen dan regulator 1 1
76 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 1
77 Termometer anak 1 1
78 Termometer dewasa 1 1
79 Timbangan anak 1 1
80 Timbangan dewasa 1 1
81 Tissue Forceps 1 1
82 Torniket karet 1 1
83 Usungan (brankar ) 1 1
143 144
PERSENTASE SET TINDAKAN MEDIS 99.31
SKOR NILAI 1
41
SET PEMERIKSAAN KESEHATAN IBU
Rawat
1 1/2 Klem Korcher 1
2 Anuskop 2
5 Doppler 1
6 Gunting Benang 1
7 Gunting Verband 1
8 Korcher Tang 1
10 Meja Instrumen / Alat 1
11 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1
12 Palu Refleks 1 1
13 Pen Lancet 1
16 Pinset Bedah 1
18 Sonde mulut 1
23 Sphygmomanometer Dewasa / Tensimeter 1 1
24 Stand Lamp untuk tindakan 1
25 Stetoskop Dewasa 1 1
26 Stetoskop Janin / Fetoscope 1 1
27 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam Panjang 12 cm 2
28 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm 2
29 Tampon Tang 1
30 Tempat Tidur Periksa 1
31 Termometer Dewasa 1 1
32 Timbangan Dewasa 1 1
33 Torniket Karet 1
6 43
PERSENTASE SET PEMERIKSAAN KESEHATAN IBU 13.95
SKOR NILAI 0
42
SET PEMERIKSAAN ANAK
Rawat
1 Alat Pengukur Panjang Bayi 1 1
2 Flowmeter anak (high flow) 1 1
3 Flowmeter neonatus (low flow) 1 1
4 Lampu periksa 1 1
5 Pengukur lingkar kepala 1 1
6 Pengukur tinggi badan anak 1 1
7 Sphygmomanometer dan manset anak 1 1
8 Stetoskop pediatric 1 1
9 Termometer Anak 1 1
10 Timbangan Anak 1 1
11 Timbangan bayi 1 1
11 11
PERSENTASE SET PEMERIKSAAN ANAK 100.00
SKOR NILAI 1
43
Set Pelayanan KB
Rawat
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 1
2 Implant Kit 1 1
3 IUD Kit 1 1
3 3
PERSENTASE SET PELAYANAN KB 100.00
SKOR NILAI 1
44
Set Imunisasi
Rawat
1 1. Vaccine carrier 1 buah 1 buah 1 1
2 2. Vaccine Refrigerator 1 buah 1 buah 1 1
2 2
PERSENTASE SET IMUNISASI 100.00
SKOR NILAI 1
45
Set Obstetri & Ginekologi
Rawat
1 Bak instrumen tertutup besar (Obgin) 3
2 Bak instrumen tertutup kecil 3
3 Bak instrumen tertutup Medium 3
4 Doppler 1
5 Doyeri Probe Lengkung 1
6 Endotracheal Tube Dewasa 2,5 3
9 Gunting Benang 3
11 Gunting Iris Lengkung 3
12 Gunting Operasi Lurus 3
14 Klem Fenster/Klem Ovum 3
15 Klem Kasa (Korentang) 3
16 Klem Kelly/Klem Kocher Lurus 3
17 Klem Linen Backhauss 3
18 Klem Mosquito Halsted Lengkung 3
19 Klem Mosquito Halsted Lurus 3
20 Klem Pemasang Klip Hegenbarth 3
21 Lampu Periksa Halogen 1
22 Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa 2
23 Meja Instrumen 2
24 Needle Holder Matheiu 3
26 Pinset Jaringan (Sirurgis) 3
27 Pinset Jaringan Semken 3
28 Pinset Kasa (Anatomis) 3
29 Resusitator Dewasa 1
30 Retraktor Finsen Tajam 1
31 Setengah Kocher 3
32 Skalpel No. 3 3
33 Skalpel No. 4 3
34 Spekulum (Sims) Besar 5
35 Spekulum (Sims) Kecil 5
36 Spekulum (Sims) Medium 5
37 Spekulum Cocor Bebek Grave Besar 5
38 Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil 5
39 Spekulum Cocor Bebek Grave Medium 5
40 Standar infus 1
42 Stetoskop Janin/ Fetoscope 1
43 Stilet untuk Pemasangan ETT 1
45 Tempat Klem Kasa (Korentang) 2
46 Tempat Tidur Periksa (examination bed) 1
47 Tempat Tidur untuk Persalinan 1
48 Tensimeter dewasa 1
0 126
PERSENTASE Set Obstetri & Ginekologi -
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
46
Set Insersi dan Ekstraksi AKDR
Rawat
NO JENIS PERALATAN Kondisi
Inap
1 Aligator Ekstraktor AKDR 3
2 Gunting Mayo CVD 3
3 Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight) 3
4 Klem Penarik Benang AKDR 3
5 Sonde Uterus Sims 3
6 Tenakulum Schroeder 3
0 18
PERSENTASE Set Insersi dan Ekstraksi AKDR -
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
47
Set Resusitasi Bayi
Rawat
1 Baby Suction Pump portable 1
6 Infant T piece resuscitator dengan PEEP 1
7 Infant T piece System 1
8 Laringoskop Neonatus Bilah Lurus (3 ukuran) 1
9 Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant Radiant Warmer) 1
10 Oxygen Concentrator 1
11 Penghisap Lendir DeLee (neonatus) 1
12 Pompa Penghisap Lendir Elektrik 1
13 Stetoskop Duplex Neonatus 1
0 13
PERSENTASE Set Resusitasi Bayi -
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
48
Set Perawatan Pasca Persalinan
Rawat
1 ARI Timer 0 1
2 Boks Bayi 0 1
3 Sphygmomanometer / Tensimeter Dewasa 1 1
4 Standar infus 1 1
5 Stetoskop Anak 1
7 Tempat Tidur Dewasa 1
8 Termometer Anak 1
10 Timbangan Bayi 1
2 10
PERSENTASE Set Perawatan Pasca Persalinan 20.00
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI 0
50
Set Kesehatan Gigi & Mulut
Rawat
1 Atraumatic Restorative Treatment (ART) 1 1
- Enamel Access Cutter 1 1
- Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon Excavator Small) 1 1
- Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang (Spoon Excavator Medium) 1 1
- Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar (Spoon Excavator Large) 1 1
- Double Ended Applier and Carver 1 1
- Spatula Plastik 1 1
- Hatchet 1 1
- Batu Asah 1 1
2 Bein Lurus Besar 1 1
3 Bein Lurus Kecil 1 1
4 Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet Hand Piece (Kecepatan Tinggi) 1 1
(round, inverted dan fissure)
5 Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Conventional (Kecepatan Rendah) (round, 1 1
inverted dan fissure)
6 Ekskavator Berujung Dua (Besar) 1 5
7 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 1 5
8 Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 cm ) 1 1
9 Handpiece Contra Angle 1 1
10 Handpiece Straight 1 1
11 Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai 1 5
12 Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar) 1 1
13 Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari:
 Kursi Gigi 1 1
 Cuspidor Unit 1 1
 Meja Instrumen 1 1
 Foot Controller untuk Hand Piece 1 1
 Kompresor Oilless 1 PK 1 1
14 Jarum exterpasi 1 1
15 Jarum K-File (15-40) 1 1
16 Jarum K-File (45-80) 1 1
17 Light Curing 1 1
18 Mikromotor dengan Straight dan Contra Angle Hand Piece (Low Speed Micro 1 1
Motor portable)
19 Pelindung Jari 1 1
20 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 1 1
21 Penahan Lidah 1 1
22 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal) 1 1
23 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial) 1 1
24 Penumpat Plastis 1 1
25 Periodontal Probe 1
26 Penumpat Semen Berujung Dua 1
27 Pinset Gigi 1 5
28 Polishing Bur 1 1
29 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Mesial) Chisel/Mesial) 1 1
30 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial) 1 1
31 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook) 1 1
32 Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type 1 1
33 Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type Chisel/Mesial) 1 1
34 Skeler Ultrasonik 1 1
35 Sonde Lengkung 5 5
36 Sonde Lurus 5 5
37 Spatula Pengaduk Semen 1 1
38 Spatula Pengaduk Semen Ionomer 1 1
39 Set Tang Pencabutan Dewasa (set) 1
 Tang gigi anterior rahang atas dewasa 1 1
 Tang gigi premolar rahang atas 1 1
 Tang gigi molar kanan rahang atas 1 1
 Tang gigi molar kiri rahang atas 1 1
 Tang molar 3 rahang atas 1 1
 Tang sisa akar gigi anterior rahang atas 1 1
 Tang sisa akar gigi posterior rahang atas 1 1
 Tang gigi anterior dan premolar rahang bawah 1 1
 Tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri 1 1
 Tang gigi molar 3 rahang bawah 1 1
40 Set Tang pencabutan gigi anak 1
 Tang gigi anterior rahang atas 1 1
 Tang molar rahang atas 1 1
 Tang molar susu rahang atas 1 1
 Tang sisa akar rahang atas 1 1
 Tang gigi anterior rahang bawah 1 1
 Tang molar rahang bawah 1 1
41 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 1 1
42 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 1 1
43 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 1 1
44 Tangkai kaca mulut 5 5
82 100
PERSENTASE Set Kesehatan Gigi & Mulut 82.00
SKOR NILAI 1
53
Set Promosi Kesehatan
Rawat
1 Alat Peraga Cara Menyusui yang Benar (Boneka dan fantom payudara) 1
2 2. Alat Permainan Edukatif (APE) 1 paket 1 paket 1
3 3. Biblioterapi 1
4 4. Boneka Bayi 1 buah 1 buah 1
5 5. Buletin Board / Papan Informasi 1 buah 1 buah 1
6 6. Cetakan Jamban 1 buah 1 buah 1
7 7. Cetakan Sumur Gali (Cicin) 1 buah 1 buah 1
8 8. Komputer dan Printer 1 unit 1 unit 1
9 9. Fantom Gigi Anak 2 buah 2 buah 2
10 10. Fantom Gigi Dewasa 2 buah 2 buah 2
11 11. Fantom Mata Ukuran Asli 1 buah 1 buah 1
12 12. Fantom Mata Ukuran Besar (Fiberglass) 1 buah 1 buah 1
13 13. Fantom Panggul Wanita 1 buah 1 buah 1
14 14. Flip Chart dan Stand 1 buah 1 buah 1
15 15. Food Model 1 paket 1 paket 1
16 16. Gambar Anatomi Gigi 1 lembar 1 lembar 1
17 17. Gambar Anatomi Mata 1 lembar 1 lembar 1
18 18. Gambar Anatomi Mata 60 x 90 1 lembar 1 lembar 1
19 19. Gambar Panggul Laki-Laki 1 lembar 1 lembar 1
20 20. Kamera Foto / Handy Camp 1 unit 1 unit 1
21 21. Laptop 1 unit 1 unit 1
22 22. Layar ukuran 1 x 1,5 M / Screen 1 buah 1 buah 1
23 23. Leaflet-Leaflet 1
24 24. Megaphone / Public Address System 1 buah 1 buah 1
25 25. Papan Tulis Putih 1 buah 1 buah 1
26 26. Poster-Poster 1
27 27. Proyektor / LCD Proyektor 1 unit 1 unit 1
28 28. Radio Kaset/ Tape Recorder 1 unit 1 unit 1
29 29. Televisi dan Antena 1 unit 1 unit 1
30 30. VCD/ DVD Player 1 unit 1 unit 1
31 Wireless System / Amplifier & Wireless Microphone 1
0 33
PERSENTASE Set Promosi Kesehatan -
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
54
Set ASI
Rawat
1 Breast pump 1
0 1
PERSENTASE Set ASI -
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
55
Set Laboratorium
Rawat
1 1. Batang Pengaduk 3 buah 3 buah 3
2 2. Beker, Gelas 3 buah 3 buah 3
3 3. Botol Pencuci 1 buah 1 buah 1
4 4. Corong Kaca (5 cm) 3 buah 3 buah 3
5 5. Erlenmeyer, Gelas 2 buah 2 buah 2
6 6. Fotometer 1 buah 1 buah 1
7 7. Gelas Pengukur (100 cc) 1 buah 1 buah 1
8 8. Gelas Pengukur (16 Oz / 500 ml) 1 buah 1 buah 1
9 9. Hematology Analizer (HA) 1 set 1 set 1
10 10. Hemositometer Set /Alat Hitung Manual 1 set 1 set 1
11 11. Lemari Es 1 buah 1 buah 1
12 12. Mikroskop Binokuler 1 buah 1 buah 1 1
13 13. Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 1 buah 1 buah 1 1
16 16. Pipet Tetes (Pipet Pasteur) 12 buah 12 buah 12 12
17 17. Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar 1
18 18. Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar) 1
19 19. Rotator Plate 1 buah 1 buah 1
20 20. Sentrifuse Listrik 1 buah 1 buah 1 1
21 21. Sentrifuse Mikrohematokrit 1 buah 1 buah 1
22 22. Tip Pipet (Kuning dan Biru) 3 buah 3 buah 3
23 23. Tabung Kapiler Mikrohematokrit 1
24 24. Tabung Reaksi (12 mm) 1
25 25. Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus 12 buah 12 buah 12 12
26 26. Tabung Sentrifus Tanpa Skala 6 buah 6 buah 6
27 27. Telly Counter 1 buah 1 buah 1
28 28. Termometer 0 – 50° Celcius 1 buah 1 buah 1
29 29. Urinometer (Alat Pengukur Berat Jenis Urine) 1 buah 1 buah 1
30 30. Wadah Aquades 1 buah 1 buah 1
31 31. Westergren Set (Tabung Laju Endap Darah) 3 buah 3 buah 3
27 73
PERSENTASE Set Laboratorium 36.99
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI 0
56
Set Farmasi
Rawat
1 Analitical Balance (Timbangan Mikro) 1
2 Batang Pengaduk 1
3 Corong 1
4 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) 1
5 Gelas Pengukur 10mL, 100mL dan 250mL 1
6 Gelas Piala 100mL, 500mL dan 1L 1
7 Higrometer 1
8 Mortir (d. 5-10cm dan d.10-15cm) + stamper 1
9 Pipet Berskala 1
10 Spatel logam 1
11 Shaker 1
12 Termometer skala 100 1
0 12
PERSENTASE Set Farmasi -
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
57
Set Sterilisasi
Rawat
1 Autoclave 1
2 Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 Cm (Cheattle) 3
0 4
PERSENTASE Set Sterilisasi -
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI 0
58
Set Puskesmas Keliling
Rawat
1 1. Alat Pemasang IUD 1 set 1
2 2. Alat Pemasang, Norplant 1 set 1
3 3. Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 2 buah 2
4 4. Bein Lurus Besar 1 buah 1
5 5. Bein Lurus Kecil 1 buah 1
8 Generator Set mini dengan daya Output Maks. 0.85 KVA/850 Watt, Voltase AC 1
220 V/1 Phase/DC 12V/8.3A, Kapasitas Tangki Bahan Bakar 4,5 L
9 9. Gunting Bedah Standar, Lengkung 2 buah 2

10 10. Gunting Pembalut (Lister) 2 buah 2
11 11. Irigator Dengan Konektor Nilon, Lurus 1 buah 1
12 12. Kaca Mulut Datar No.4 1 buah 1
13 13. Klem Arteri, Lurus (Kelly) 2 buah 2
14 Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 cm (Mayo-Hegar) 2
15 15. Klem/Penjepit Porsio, 25 cm (Schroder) 2 buah 2
16 Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 cm (Cheattle) 1
17 17. Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 1 buah 1
18 LCD Projector dengan Pencahayaan Minimal 2000 Lumen 1
19 19. Mangkok untuk Larutan 1 buah 1
20 20. Mangkuk untuk larutan (Dappen glas) 1 buah 1
21 21. Meteran 1 buah 1
22 22. Microphone Tanpa Kabel 1 unit 1
23 23. Palu Pengukur Reflek 1 buah 1
24 Pemutar VCD/DVD dan Karaoke yang Kompatibel dengan Berbagai Media 1
25 Pengukur Panjang Bayi dan Tinggi Badan anak 1
26 26. Pengungkit Akar Gigi (Cryer Distal) 1 buah 1
27 27. Pengungkit Akar Gigi (Cryer Mesial) 1 buah 1
29 29. Pen Lancet 1 buah 1
30 30. Pinset Anatomis, 14,5 cm 2 buah 2
31 31. Pinset Anatomis, 18 2 buah 2
33 33. Pompa Payudara / Breast Pump 1 buah 1
34 34. Scaller , Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 1 buah 1
35 Scaller , Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle) 1
36 Scaller , Standar, Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial) 1
37 Scaller , Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Distal) 1
38 38. Scaller Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe) 1 buah 1
39 39. Semprit Untuk Telinga dan Luka 1 buah 1
40 40. Semprit, Air 1 buah 1
41 41. Semprit, Gliserin 1 buah 1
42 42. Silinder Korentang Kecil 1 buah 1
43 43. Skalpel Tangkai Pisau Operasi 1 buah 1
44 44. Skalpel, Mata Pisau Bedah (No.10) 1 buah 1
45 45. Sonde Bengkok 1 buah 1
46 46. Sonde lurus 1 buah 1
47 47. Sonde Uterus/ Penduga 1 buah 1
48 48. Spalk 1 buah 1
49 49. Spatula Pengaduk Semen Gigi 1 buah 1
50 50. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 1 buah 1
51 51. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 1 buah 1
52 52. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 1 buah 1
53 53. Sphygmomanometer dewasa 1 buah 1
54 54. Sphygmomanometer anak 1 buah 1
55 55. Sterilisator Portable 1 buah 1
58 58. Stetoskop Janin 1 buah 1
59 59. Stereo Sound System 1 unit 1
60 60. Sudip Lidah Logam, Panjang 12 cm 1 buah 1
61 61. Sudip Lidah Logam, Panjang 16,5 cm 1 buah 1
62 62. Tandu Lipat 1 buah 1
63 Tang Pencabut Akar Gigi Atas Bentuk Bayonet 1
64 64. Tang Pencabut Akar Gigi Depan Atas 1 buah 1
65 Tang Pencabut Akar Gigi Seri dan Sisa Akar Bawah 1
66 66. Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Atas 1 buah 1
67 67. Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Bawah 1 buah 1
68 68. Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kanan 1 buah 1
69 69. Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kiri 1 buah 1
70 70. Tang Pencabut Gigi Geraham Besar Bawah 1 buah 1
71 71. Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Atas 1 buah 1
72 Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Kecil dan Taring Bawah 1
74 74. Termometer Anak 1 buah 1
75 75. Termometer Dewasa 1 buah 1
76 76. Timbangan Bayi / Timbangan Dacin 1 buah 1
77 77. Timbangan Dewasa 1 buah 1
79 79. Waskom Bengkok 1 buah 1
80 80. Waskom Cekung 1 buah 1
0 88
PERSENTASE Set Puskesmas Keliling -
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
59
Set Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Rawat
1 Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, 1
Kolesterol)
2 2. Bak Instrumen dilengkapi Tutup 1 buah 1
3 3. Gunting Angkat Jahitan 1 buah 1
4 4. Gunting Iris Lurus 1 buah 1
5 5. Gunting Jaringan 1 buah 1
6 6. Gunting Verband 1 buah 1
7 7. Klem Arteri 1 buah 1
8 8. Kom Iodine 1 buah 1
9 9. Kom Kapas Steril 1 buah 1
10 10. Kom dilengkapi tutup 1 buah 1
11 11. Nierbeken 1 buah 1
12 12. Palu Reflex 1 buah 1
13 13. Peak Flow Meter 1 buah 1
14 14. Pen lancet 1 buah 1
15 15. Penlight 1 buah 1
16 16. Pinset Anatomis 1 buah 1
17 17. Pinset Cirurgis 1 buah 1
18 18. Sphygmomanometer Dewasa dan anak 1 buah 1
21 21. Termometer 1 buah 1
22 22. Timbangan Badan Dewasa 1 buah 1
0 22
PERSENTASE Set Keperawatan Kesehatan Masyarakat -
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
60
Kit Imunisasi
Rawat
1 Vaksin Carrier 1
0 1
PERSENTASE Kit Imunisasi -
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
61
Kit UKS
Rawat
1 1. Garpu Tala 512 HZ/ 1024 HZ / 2084 HZ 1 buah 1
2 2. Palu pengukur refleks 1 buah 1
3 3. Pengait serumen 1 buah 1
4 4. Pengukur tinggi badan 1 buah 1
5 5. Pinhole 1 buah 1
6 6. Snellen, alat untuk pemeriksaan visus 1 buah 1
7 7. Speculum hidung (Lempert) 1 buah 1
8 Speculum telinga dengan ukuran kecil, sedang, besar 1
9 9. Stetoskop 1 buah 1
10 10. Sudip lidah, logam panjang 12 cm 1 buah 1
11 Sphygmomanometer dengan manset anak dan dewasa 1
12 12. Thermometer klinis 1 buah 1
13 13. Tes buta warna (ISHIHARA) 1 buah 1
14 14. Timbangan dewasa 1 buah 1
0 15
PERSENTASE Kit UKS -
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
62
Kit UKGS
Rawat
1 1. Atraumatic Restorative Treatmen (ART)
 Enamel Access Cutter 1 buah 1
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon Excavator Small) 1
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang (Spoon Excavator Medium) 1
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar (Spoon Excavator Large) 1
 Double Ended Applier and Carver 1 buah 1
 Spatula Plastik 1 buah 1
 Hatchet 1 buah 1
 Batu Asah 1 buah 1
4 4. Kursi Gigi Lapangan 1 buah 1
5 5. Kaca mulut nomor 4 tanpa tangkai 5 buah 5
8 8. Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe) 1
9 9. Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 1 buah 1
10 Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle) 1
11 Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial) 1
12 Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Distal) 1
13 13. Sonde Lengkung 5 buah 5
14 14. Sonde Lurus 5 buah 5
15 15. Spatula Pengaduk Semen 2 buah 2
16 16. Tang Pencabutan Anak (1 Set) 1
 Tang Gigi Anterior Rahang Atas 1 buah 1
 Tang Molar Rahang Atas 1 buah 1
 Tang Molar Susu Rahang Atas 1 buah 1
 Tang Gigi Anterior Rahang Bawah 1 buah 1
 Tang Molar Rahang Bawah 1 buah 1
 Tang Sisa Akar Rahang Bawah 1 buah 1
17 17. Sterilisator (Pressure Cooker) 1 buah 1
0 61
PERSENTASE Kit UKGS -
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
63
Kit Bidan
Rawat
1 Alat Penghisap Lendir DeLee / Bulb 1
2 Alat Penghisap Lendir Elektrik 1
5 Bengkok Kecil 2
6 Bengkok Besar 2
7 Doppler 1
8 Gunting Benang 2
10 Gunting Verband 1
12 Pemeriksaan Hb 1
13 Klem Pean/ Klem Tali Pusat 2
14 Korcher Tang 2
15 1/2 Klem Korcher/ Pemecah Ketuban 2
16 Lancet 1
18 Meteran 2
19 Palu Refleks 1 1
20 Penjepit Uterus 2
23 Pengukur Lingkar Kepala 1
25 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) 1
28 Pinset Bedah 2
29 Pisau Pencukur 2
30 Pita Pengukur Lila 1
31 Penutup Mata (Okluder) 1
32 Stetoskop Janin 1 1
33 Stetoskop Neonatus 1
34 Sudip lidah logam panjang 12 cm 1
35 Sudip lidah logam panjang 16,5 cm 1
36 Sonde mulut 1
37 Sonde Uterus/Penduga 2
41 Stetoskop Dewasa 1 2
44 Tabung untuk bilas vagina 1
45 Tampon Tang 1
46 Termometer Dahi dan Telinga 1
47 Thermometer digital 1
48 Termometer Dewasa 1 1
49 Tensimeter Dewasa 1 1
51 Timbangan Bayi 1
52 Toples Kapas / Kasa Steril 1
53 Torniket Karet 1
54 Tromol Kasa / Kain Steril 1
55 Resusitasi Dewasa beserta masker 1
56 Resusitasi Bayi beserta masker 1
57 Waskom Bengkok 1
58 Waskom Cekung 1
59 Weight baby scale + tray for 20 kg 1
5 79
PERSENTASE Kit Bidan 6.33
SKOR NILAI 0
64
Kit Posyandu
Rawat
1 Alat Permainan Edukatif 2
2 Food Model 1
3 Gunting perban 1
4 Timbangan Bayi 1
5 Timbangan Dacin dan perlengkapannya 1
7 Termometer Anak 1
0 8
PERSENTASE KIT POSYANDU -
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI 0
65
Set Kesehatan Lingkungan
Rawat
1 5000 photo meter 1
2 Botol sampel air bermulut lebar 1
3 Botol sampel air berpemberat 1
4 Cakram (kekeruhan kolam renang) 1
5 Comparator untuk mengukur (iron, magnese, nitrat, nitrit, total hardness, total 1
dissolved solid)
6 Digital chlorin test kit 1
7 Digital Ph meter 1
8 Thermometer 1
9 Turbidity meter 1
10 Tabung pengukur kekeruhan 1
11 Komparator untuk mengukur chlor (chlor meter ) 1
12 Pengukur colinesterase (cholisterase kit) 1
13 Pengukur kelembaban (hygrometer) 1
14 Alat untuk pengukur jumlah cacing dalam tanah (Soil test kit) 1
15 Alat pengukur kebutuhan nutrisi rumah tangga 1
16 Alat pengukur kontaminasi makanan dan minuman (food sanitation kit) 1
17 Fly sweep net (fly griil) 1
18 Pipet tetes 1
19 Pisau pemotong yang steril 1
20 Penangkap nyamuk dan larva (surveillance vertor kit ) 1
21 Alat pemberantasan sarang nyamuk 1
0 21
PERSENTASE Set Kesehatan Lingkungan -
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
DATA TENAGA JUMLAH YG ADA
Dokter atau DLP

1
Dokter gigi
Perawat
Bidan
Tenaga Kesmas
Tenaga kesling
Ahli teknologi lab medik (Analis Lab)
Tenaga gizi
Tenaga kefarmasian
Tenaga administrasi
Pekarya
SATUAN
Bantuan
buah
buah
buah
buah
set
buah
set
buah
buah
set
set
buah
buah
buah Ya
set
buah
buah
buah
buah
buah
Sesuai kebutuhan
buah
buah
buah
buah
buah Ya
buah Ya
buah
buah
buah
buah Ya
buah Ya
buah
buah Ya
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Set
Buah
Buah
Buah Ya
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Ya
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Ya
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Ya
Buah
Buah Ya
Buah Ya
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Ya
Buah Ya
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah Ya
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Ya
Buah Ya
Buah Ya
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah Ya
Buah Ya
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah Ya
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Buah
Set
Set
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah Ya
Buah
Buah Tidak
Buah
Set
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Ya
Set
Set
Buah Ya
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Ya
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Set
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Ya
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Ya
Buah
Buah
Buah
100.00 Ya
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
100.00 Ya
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Ya
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Paket
Paket
Sesuai Keb
Buah
Buah
Buah
Buah
Unit
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Paket
Lembar
Lembar
Lembar
Lembar
Unit
Unit
Buah
Sesuai Keb
Buah
Buah
Sesuai Keb
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Set
Buah
Buah Ya
Buah
Buah
Buah
Buah
Sesuai Keb
Sesuai Keb
Buah
Buah Ya
Buah
Buah
Sesuai Keb
Sesuai Keb
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah Tidak
Buah Tidak
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Set
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Unit
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Unit
Buah
Buah
Buah
Unit
Buah
Unit
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Unit
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Unit
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Unit
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Buah
Buah
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Ya
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Ya
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Ya
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Ya
Buah Ya
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Set
Set
Buah
Unit
Set Tidak
Unit
Buah Tidak
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
JUMLAH MINIMAL SKOR KETERANGA UTK RAWAT INAP
Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer

2 0 minimal 2 orang
1 0 Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang
8 0 Tersedianya perawat minimal 8 orang
7 0 Tersedianya bidan minimal 7 orang

2 0 kependudukan, dan atau tenaga kesehatan reproduksi
perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 2 orang di Puskesmas kawasan perkotaan

1 0 lingkungan, entomolog kesehatan dan atau
mikrobiolog kesehatan) minimal 1 orang
Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik

1 0 minimal 1 orang
Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian)

2 0 minimal 2 orang
Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga

2 0 Teknis Kefarmasian) di PKM Rawat Inap kawasan
perkotaan minimal 2 orang
Tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di

3 0 PKM Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat
Terpencil, dan minimal 3 orang di kawasan perkotaan
KEMBALI

2 0 Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil,
dan minimal 2 orang di kawasan perkotaan
KEMBALI
Izin penyelenggaraan yang masih

77 berlaku
78 Nomor Registrasi Puskesmas
79 Kepala Puskesmas
80 Memiliki struktur organisasi

Melaksanakan pelayanan promosi
81 kesehatan
Melaksanakan pelayanan kesehatan

82 lingkungan
Melaksanakan pelayanan KIA dan

83 KB
84 Melaksanakan pelayanan gizi
Melaksanakan pelayanan
85 pencegahan dan pengendalian
penyakit
86 Melaksanakan UKM Pengembangan
87 Melaksanakan UKP
Melaksanakan manajemen
88 Puskesmas
89 kefarmasian
90 Melaksanakan pelayanan
keperawatan kesehatan masyarakat
91 laboratorium
Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda
Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh

Pusdatin setelah melakukan registrasi/ registrasi ulang
KETERANGAN
Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat

pendidikan paling rendah sarjana (kecuali PKM
Kawasan Terpencil/Sangat Terpencil minimal diploma
tiga), memiliki kompetensi manajemen kesmas, masa
kerja di Puskesmas minimal dua tahun, dan telah
mengikuti pelatihan manajemen Puskesmas
Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab
pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas







melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas untuk satu
tahun terakhir


KEMBALI
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 7
NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS KECAMATAN KAB/KOTA PROVINSI
1 0 0 0 Merangin JAMBI
2
3
4
5
6
7
8
BELUM REGISTRASI
1
2
3
4
KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
Geografis
1
1
Aksesibilitas untuk jalur transportasi
1
1
Fasilitas parkir
3
NDAR PERMENKES 75/2014
1
1
A. LOKASI
Fasilitas keamanan
1
1
Tidak didirikan di sekitar SUTT dan SUTET
1
1
Bangunan permanen
1
1
Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain
1
1
Rumah dinas tenaga kesehatan
1
1
Lambang Puskesmas
1
1
Ketersediaan papan nama
10
1
1
Ruangan administrasi kantor
11
1
1
Ruangan Kepala Puskesmas
12
1
1
Ruangan rapat
1
1
Ruangan pendaftaran dan RM
1
1
Ruangan tunggu
1
1
Ruangan pemeriksaan umum

13 14 15 16
1
1
B. BANGUNAN
Ruangan tindakan
17
B. BANGUNAN
1
1
Ruangan KIA, KB dan imunisasi
1
1
Ruangan kesehatan gigi dan mulut
1
1
Ruangan ASI
1
1
Ruangan promosi kesehatan
1
1
Ruang farmasi
1
1
Ruangan persalinan
1
1
Ruangan rawat pasca persalinan
0
0
Laboratorium
1
1
Ruangan sterilisasi
18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
Ruangan penyelenggaraan makanan
27
0
Kamar mandi
1
Gudang umum
1
Ventilasi ruangan
1
Sumber air bersih
1
Sistem pembuangan limbah
1
1 Sumberdaya listrik
Sistem komunikasi
1
Sistem proteksi petir

0
C. PRASARANA
Alat pemadam kebakaran

1
Kendaraan Puskesmas Keliling

1
Kendaraan ambulans
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
1
Set pemeriksaan umum
0
Set tindakan medis
0
Set pemeriksaan kesehatan Ibu
0
Set pemerisakaan kesehatan anak
0
Set pelayanan KB
0
Set pelayanan imunisasi
0
Set obstetri dan ginekologi
0
Set insersi dan ekstraksi AKDR
0
Set resusitasi bayi
0
Set perawatan pasca persalinan
0
Set kesehatan gigi dan mulut
1
Set promosi kesehatan
0
Set ASI
0
Set laboratorium
0
D. PERALATAN
Set farmasi
0
Set sterilisasi
0
Set Puskesams Keliling
39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55
0
Kit Keperawatan Masyarakat
56
0
Kit Imunisasi
0
Kit UKS
0
Kit UKGS
0
Kit bidan
0
Kit Posyandu
57 58 59 60 61
0
Kit Kesehatan Lingkungan
0
Dokter atau DLP
0
Dokter gigi
0
Perawat
0
Bidan
0
Tenaga Kesmas
0
Tenaga kesling
0
Ahli teknologi lab medik
0
E. KETENAGAAN
Tenaga gizi
0
Tenaga kefarmasian
0
Tenaga administrasi
0
Pekarya
62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73
0
Izin penyelenggaraan yang masih berlaku
74
0
DAN
Nomor registrasi Puskesmas
75
REGISTRASI
F. PERIZINAN
1
Kepala Puskesmas
0
Memiliki struktur organisasi
0
Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan
76 77 78
0 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan

79
Melaksanakan pelayanan KIA dan KB

0
Melaksanakan pelayanan gizi

80 81
Melaksanakan pelayanan pencegahan dan

pengendalian penyakit
82
0
G. PENYELENGGARAAN
Melaksanakan UKM Pengembangan
0
Melaksanakan UKP
0
PENYELENGGARAAN
Melaksanakan manajemen Puskesmas
0
Melaksanakan pelayanan kefarmasian
83 84 85 86
0
Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan
masyarakat
87
1
Melaksanakan pelayanan laboratorium
88
1
JUMLAH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
PERSENTASE
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
39 44.32
NO
4
3
2
1
9
8
7
6
5
4
3
2
10
NO REGISTER
KETERANGAN:
BELUM REGISTRASI
NAMA PUSKESMAS
0
KECAMATAN
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.

0 Merangin
KAB/KOTA
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai

JAMBI
PROVINSI
Geografis
1
1
1
Aksesibilitas untuk jalur transportasi

2
1
1
Fasilitas parkir
3
1
1
A. LOKASI
Fasilitas keamanan
4
1
1
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014
Tidak didirikan di sekitar SUTT dan SUTET

5
1
1
Bangunan permanen
6
1
1
Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain

7
1
1
Rumah dinas tenaga kesehatan

8
1
1
Lambang Puskesmas
9
1
1
Ketersediaan papan nama

10
1
1
Ruangan administrasi kantor

11
1
1
Ruangan Kepala Puskesmas

12
1
1
Ruangan rapat
1
Ruangan pendaftaran dan RM

1
Ruangan tunggu
1
Ruangan pemeriksaan umum

13 14 15 16
1
1 1 1 1
Ruangan gawat darurat (PKM RANAP)

17
1
1
Ruangan kesehatan anak dan imunisasi

18
1
1
B. BANGUNAN
KETERANGAN:
BELUM REGISTRASI
NAMA PUSKESMAS
0
B. BANGUNAN
Ruangan kesehatan ibu dan KB
1
Ruangan kesehatan gigi dan mulut
1
Ruangan ASI
1
Ruangan promosi kesehatan
*) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.

1
Ruang farmasi
1
Ruangan persalinan
1
Ruangan rawat pasca persalinan
1
Ruangan tindakan
Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai

1
Ruangan rawat inap
1
Laboratorium
1
Ruangan sterilisasi
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0
Ruangan penyelenggaraan makanan
30
0
0
Kamar mandi
1
Gudang umum
1
Ventilasi ruangan
1
Sumber air bersih
1
APITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014
Sistem pembuangan limbah
0
Sumberdaya listrik
1
Sistem komunikasi
1
Sistem proteksi petir
0
C. PRASARANA
Alat pemadam kebakaran
1
Kendaraan Puskesmas Keliling
0
Kendaraan ambulans
1
Set pemeriksaan umum
1
Set tindakan medis
1
Set pemeriksaan kesehatan Ibu

0
Set pemerisakaan kesehatan anak

0
Set pelayanan KB
1
Set pelayanan imunisasi

1
Set obstetri dan ginekologi

1
Set insersi dan ekstraksi AKDR

0
Set resusitasi bayi

0
Set perawatan pasca persalinan

0
Set kesehatan gigi dan mulut

1
Set promosi kesehatan

0
Set ASI
0
Set laboratorium
0
D. PERALATAN
Set farmasi
0
Set sterilisasi
0
Set Puskesams Keliling

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58
0
1 1 1 1 0 1 1 0 1 0 1 1 1 0 0 1 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
Kit Keperawatan Masyarakat

59
0
0
Kit Imunisasi
60
0
0
D. PERALATAN
KETERANGAN:
BELUM REGISTRASI
NAMA PUSKESMAS
0
Kit UKS
0
Kit UKGS
0
Kit bidan
0
Kit Posyandu
*) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.

0
Kit Kesehatan Lingkungan
0
Dokter atau DLP
0
Dokter gigi
0
Perawat
Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai

0
Bidan
0
Tenaga Kesmas
0
Tenaga kesling
0
Ahli teknologi lab medik
0
E. KETENAGAAN
Tenaga gizi
0
Tenaga kefarmasian
0
Tenaga administrasi
0
Pekarya
61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Izin penyelenggaraan yang masih berlaku

APITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014
77
0
0
Nomor registrasi Puskesmas

78
REGISTRASI
F. PERIZINAN DAN
0
0
Kepala Puskesmas
0
Memiliki struktur organisasi
0
Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan
79 80 81
0
0 0 0
Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan

82
0
0
Melaksanakan pelayanan KIA dan KB

0
Melaksanakan pelayanan gizi

83 84
0
0 0
Melaksanakan pelayanan pencegahan dan

pengendalian penyakit
85
0
0
Melaksanakan UKM Pengembangan

0
Melaksanakan UKP
0
G. PENYELENGGARAAN
Melaksanakan manajemen Puskesmas

0
Melaksanakan pelayanan kefarmasian

86 87 88 89
0
0 0 0 0
Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan

masyarakat
90
0
0
Melaksanakan pelayanan laboratorium

91
0
0
JUMLAH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
PERSENTASE
42 46.15
42 46.15
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
LAPORAN HASIL PEMANTAUAN PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA ………………………………….
PROVINSI……………………………
TAHUN 2017
A. Puskesmas yang Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
NO NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS NAMA PUSKESMAS

1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10
11
12
13
14
15
16
17
TOTAL PUSKESMAS
B. Puskesmas yang Belum Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
NO NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS NAMA PUSKESMAS
TOTAL PUSKESMAS
C. KESIMPULAN
(Diisi dengan simpulan jumlah Puskesmas dan persentase Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai standar
di kab/kota tersebut, tantangan dan hambatan untuk mewujudkan Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai
standar diwilayah tersebut)
D. REKOMENDASI DAN RTL

(Diisi dengan mencantumkan hal apa yang diusulkan dan yang akan dilakukan oleh Pemda agar Puskesmas di
wilayah tersebut memberikan pelayanan sesuai standar)
Kepala Dinkes Kab/Kota …………………………..
TTD
(Nama Jelas)
NIP………………….
NILAI PARAMETER (%)
46.15
-
-
-
-
-
-
-
-
NILAI PARAMETER (%)

mas yang memberikan pelayanan sesuai standar
n Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai
an dilakukan oleh Pemda agar Puskesmas di
bulan/tahun
b/Kota …………………………..

Instrumen

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P1501010101

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL

Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak

Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat diakses

3 Fasilitas parkir 1 Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup

4 Fasilitas keamanan 1 Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal

Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat

Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan,

9 Lambang Puskesmas 1 Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014,

Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan

11 Ruangan administrasi/kantor 1 Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan

12 Ruangan Kepala Puskesmas 1 Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai

13 Ruangan rapat 1 Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

15 Ruangan tunggu 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

17 Ruangan gawat darurat 1 Ruangan

Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

21 Ruangan ASI 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat

23 Ruang farmasi 1 Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

24 Ruangan persalinan 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P1501010101

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

27 Ruangan rawat inap 1

29 Ruangan sterilisasi 1 Terdapat ruang yang difungsikan sebagai tempat

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

34 Sumber air bersih 1

Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah

39 Alat pemadam kebakaran 1 SET PUSLING

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P1501010101

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

- timbangan anak Ya Tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan

- set alat bedah minor Ya Ya

- sumber oksigen siap pakai Ya Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan

- stetoskop janin (laennec doppler) Ya Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan Ya tidak

- alat pengukur panjang bayi Ya tidak

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P1501010101

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia Tidak tidak

- implant kit Tidak tidak

- IUD Kit siap pakai Tidak tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi Ya Ya

- coldchain / vaccine carrier Ya Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan

a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan

a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut Ya Ya

- tangkai kaca mulut Ya Ya

- set pencabutan gigi dewasa Ya Ya