Template Rencana PIN POLIO 2016

Nama Puskesmas :Puskesmas Lubuk Buaya

A. DATA:
1
2
3
4
5
6
7

Jumlah penduduk
Jumlah sasaran pendataan (0-59 bulan)
Jumlah Kelurahan
Jumlah Puskemas pembantu
Jumlah POS PIN di wilayah kerja (hasil rekap tk Kab
utk Prop atau Pusk utk tk Kab)
Jumlah tenaga kesehatan yang terlibat dlm PIN
(hasil rekap tk Kab utk Prop atau Pusk utk tk Kab)
Jumlah kader yang terlibat dalam PIN (hasil rekap tk
Kab utk Prop atau Pusk utk tk Kab)

104.602
9414
6
7
91 pos
97 org
273

B. PERENCANAAN
1. Pembentukkan Tim POKJA Eradikasi Polio
a. Ya (lihat lampiran no 1) , pada tanggal --/--/-b. Bila belum, kapan POKJA bisa terbentuk? mg III-/-01-/2016-2. Rencana Kerja Pelaksanaan PIN (lihat lampiran 2)
3. Dukungan organisasi kemasyarakatan, profesi dan keagamaan dalam PIN
N
o
1
2
3

Nama
organisasi
IDI, PPNI, IBI,
IAKMI
SEKOLAH
Kesehatan
Tokoh
masyarakat

Bentuk
dukungan
Sosialisasi,
Monitoring
Sosialisasi,
pelaksanaan
Sosialisasi,
pelaksanaan

Keterangan
Koordinasi dengan Dinkes
Kordinasi Dengan Dinkes
Di mesjid, RT, RW dan lain2

4. Pertemuan advokasi/sosialisasi, pelatihan dan koordinasi

Kegiatan
1. Pertemuan advokasi
dengan Pemerintah Daerah
2. Pertemuan sosialisasi tk
Propinsi
3.Pertemuan lintas sektor
4. Pertemuan dengan
organisasi
Profesi
5. Pertemuan dengan swasta
(RS/Klinik/DBS)
6.Rapat koordinasi POKJA
7.Pertemuan sub grup POKJA
8. Pelatihan ---------

Peser
ta

Jumlah
yg
hadir

Tanggal
pelaksana
an
Desember
2015

Rencana
pelaksan
aan

Feb 2016
Feb 2016
Feb 2016
Feb 2016
Feb 2016

9.Pertemuan evaluasi PIN

10.
11.

April 2016

C. Cold chain
No

JENIS

Jumlah
Berfung
si

1
2
3
4
5

Cold room
Freezer
Kulkas/Refrigerat
or
Kulkas rumah
tangga
Vaccine carrier

Tidak
berfungs
i

Kecukupan kapasitas
cold chain
Cukup
Tidak
cukup

Jumlah
kekurangan

2
4
12

D. Alokasi dan rencana distribusi tOPV (20 doses)

No

Kabupaten/Ko
ta/
puskesmas

Jumlah sasaran
0-59 bulan

7 pustu

9414

Jumlah
alokasi
tOPV (20
doses)
554

Rencana
tanggal
distribusi
Mg I Maret

E. Penyebarluasan informasi (komunikasi, media sosial)

N
o
1
2

Media KIE
Media cetak
(surat kabar)
Media elektronik
a. Radi
o

Jumlah
oplah

Frekuensi
penyiaran/pemuata
n

3
4
5
6
7

b. TV
Talkshow
Spanduk
Banner
Petunjuk teknis
PIN
Buku Saku PIN

4
1
2
1

Penyebarluasan informasi bentuk lain (sebutkan kegiatan dan waktu

pelaksanaan):
Siaran keliling mll
promkes

...

F. BUDGET: (isi lah sesuai kebutuhan dan kondisi masing-masing Propinsi)

JENIS KEGIATAN

KETERSEDIAAN DANA
Tersed
ia
cukup

Tersed
ia
tidak
cukup

Sumb
er
dana

Jumla
h

Keteranga
n

Tidak
tersedi
a

1.Pertemuan
advokasi/sosialisasi
2.Pelatihan staf kes
3.Penyebar luasan PIN di
media
4.Operasional PIN
5. Penggandaan formulir/IEC

APBD

APBD

6. Monitoring pelakisanaan
PIN
7. Biaya distribusi tOPV
8. Monitoring
9. Pertemuan review kesiapan
PIN
10. Pertemuan evaluasi PIN
11. Lain2 ---12. -----

APBD/
DAK
DAK

DAK

V
V

DAK

V
V

G. HASIL (Laporan rekapitulasi hasil pelaksanaan PIN POLIO tingkat

Propinsi)

J. Lampiran
No

Jenis

1
2.
3.

SK Tim Pokja
Rencana KerjaPIN
Hasil rekapitulasi pelaksanaan PIN

Lampira
n
1
2
3

Keterangan
SK POKJA Eradikasi Polio