DINAS KESEHATAN KOTA PADANG

PUSKESMAS LUBUK BUAYA

Jl. Adinegoro Km. 15

Telp.( 0751) 480348

S U R AT K E T E R AN G AN
No.

/TU-UMUM/HCLB /V/2016

Dengan ini Kepala Puskesmas Lubuk Buaya Kec. Koto Tangah menerangan bahwa :
Nama

: Syafril

Tempat Tgl Lahir

: Jangek batusangkar, 10 Desember 1968

Pekerjaan

: BUMN

Dengan ini menyatakan yang bersangkutan telah meniggal dunia pada :

Hari

: Minggu

Tanggal

: 22 Mei 2016

Pukul

: 16.00 WIB

Di

: UGD Puskesmas Lubuk Buaya

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya

Padang, 30 Mei 2016

Kepala

Dr. Srikurnia Yati

NIP.197603122006042031