Anda di halaman 1dari 1

Surat Permohonan Pengajuan Klaim Kematian

Kepada Yth.
Pimpinan Bank Jatim Capem Ploso
Ditempat

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : Aries Sri Sumining
Tempat, Tanggal Lahir : Surabaya 08-04-1957
No. KTP : 3517144804570001
Alamat : Rejoagung RT.04 RW.08 Ploso Jombang
Dengan ini mengajukan Klaim Asuransi Kematian atas nama suami saya :
Nama : Dibyo Sasono
Tempat, Tanggal Lahir : Jombang 02-11-1962
No. KTP : 3517140211620001
Alamat : Rejoagung RT.04 RW.08 Ploso Jombang
Unit Kerja : SDN SUMBERAGUNG 1 MEGALUH

Yang meninggal dunia pada hari Minggu tanggal 02-05-2021 karena Sakit.
Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Jombang, 18 Mei 2021

Aries Sri Sumining

Anda mungkin juga menyukai