Kepada

Nomor : Yth. LURAH SEI RENGGAS

Lampiran : di –
Perihal : Permohonan Izin Kegiatan Tempat

Dengan ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak, kiranya dapat memberikan izin kepada :
Nama : EKA SRI ADHA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Pulau Maria, 23-06-1991
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun II Desa Air Teluk Kiri Kec. Teluk Dalam
NIK : 1209312306910003
Bahwa saya dari CV. ARTY SAMPANTAO yang akan mengadakan kegiatan HIBURAN PASAR MALAM yang
Insya Allah akan dilaksanakan pada :
Tanggal : 02 September – 02 Oktober 2022
Tempat : Lapangan Komplek Graha Terminal Kisaran Kab. Asahan
Sehubungan dengan maksud tersebut diatas, saya memohon kepada Bapak sekiranya dapat memberikan
izin untuk kegiatan HIBURAN PASAR MALAM tersebut.

Adapun jenis kegiatan sebagai berikut :

1. Tong Stand
2. Baling-Baling
3. Kora-Kora
4. Ontang Anting
5. Kereta Api
6. Ketangkasan Rolex
7. Ketangkasan Bowling
8. Dan ketangkasan lainnya.
9. Dan Permainan Lainnya.
Demikianlah permohonan ini dibuat dan diajukan kepada Bapak , saya ucapkan terima kasih.

Kisaran, 26 Agustus 2022

Yang bermohon

EKA SRI ADHA