PT HARITA JAYARAYA

Jalan Riyanto Nomor 71, Kelurahan Sumampir,

Kecamatan Banyumas, Kabupaten Banyumas, Provinsi
Jawa Tengah, 53125
Telp/Fax: (0281) 643666, E-mail: harita@jayaraya.com

PENGAJUAN KLAIM/TAGIHAN
TERHADAP
PT ERLANGGA GENERAL INSURANCE (DALAM PAILIT)

I. IDENTITAS KREDITOR
Nama Kreditor : PT Harta Jayarata
Alamat : Jalan Riyanto Nomor 71, Kelurahan Sumampir,
Kecamatan Banyumas, Kabupaten Banyumas,
Provinsi Jawa Tengah, 53125.
Telepon : (0281) 643666
Fax : (0281) 643666

II. JUMLAH KLAIM/TAGIHAN

Pokok : Rp100.000.000.000,00 (seratus miliar rupiah)
Bunga : -
Denda : -
Penalti : -
Total : Rp100.000.000.000,00 (seratus miliar rupiah)
Klaim/Tagihan

III. KURUN TUNGGAKAN

a Mulai Tunggakan : -
b Jumlah Hari : -
Tunggakan

IV. DAFTAR BUKTI TAGIHAN

a. Perjanjian Pinjam Meminjam PT Harita Jayaraya;
b. Dokumen Pendukung Tagihan Piutang.
(Catatan: daftar ini dapat dibuat pada lembaran yang terpisah tapi
harus ditandatangani dan fotocopy seluruh dokumen yang dicantumkan
 PT HARITA JAYARAYA
Jalan Riyanto Nomor 71, Kelurahan Sumampir,
Kecamatan Banyumas, Kabupaten Banyumas, Provinsi
Jawa Tengah, 53125
Telp/Fax: (0281) 643666, E-mail: harita@jayaraya.com

dalam daftar ini harus dilampirkan serta ditunjukkan dokumen aslinya

kepada Kurator.)
Demikian rincian Klaim/Tagihan PT Harita Jayaraya. Atas perhatian dan
kerjasama Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Surabaya, 29 Oktober 2019

Lita Rita Indriawati, S.E., M.M.

Direktur Utama PT Harita Jayaraya