SURAT KUASA

Yang bertanda tangan tangan di bawah ini :

Nama : AGUS
Tempat Tanggal Lahir : Cirebon, 17 Agustus 1974
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Kelurahan Kejaksan RT 004 RW 006 Kec. Kejaksan
Kota Cirebon
Selanjutnya disebut sebagai PEMBERI KUASA.

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : ALI SANTOSO

Tempat Tanggal Lahir : Cirebon, 26 Mei 1976
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Grogol RT 002 RW 003 Blok Grogol
Kec. Gunung Jati Kab. Cirebon
Selanjutnya disebut sebagai PENERIMA KUASA.

Untuk menagih hutang kepada H. SYAMSUL, alamat Jalan Swadaya Perumahan

Regency Adi Dharma Bagian Pemasaran, sebesar Rp. 55.000.000,- (Lima Puluh
Lima Juta Rupiah)
Demikian Surat Kuasa ini dibuat, untuk diketahui dan sebagai dasar proses penagihan
selanjutnya.

Dibuat di : Cirebon
Pada Tanggal : 10 Juni 2021
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

ALI SANTOSO AGUS

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan tangan di bawah ini :

Nama : AGUS
Tempat Tanggal Lahir : Cirebon, 17 Agustus 1974
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Kelurahan Kejaksan RT 004 RW 006 Kec. Kejaksan
Kota Cirebon

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya akan mengembalikan pinjaman
uang sebesar Rp. 50.000.000,- (Lima Puluh Juta Rupiah) kepada :

Nama : ALI SANTOSO

Tempat Tanggal Lahir : Cirebon, 26 Mei 1976
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Grogol RT 002 RW 003 Blok Grogol
Kec. Gunung Jati Kab. Cirebon

Akan dikembalikan dalam pertengahan bulan Agustus (tanggal 15 Agustus 2021)

dibayar lunas, pengembalian urusan jual beli rumah dari Bapak H. SYAMSUL, alamat
Jalan Swadaya Perumahan Regency Adi Dharma Bagian Pemasaran, sebesar Rp.
55.000.000,- (Lima Puluh Lima Juta Rupiah)
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila tanggal jatuh
tempo tersebut ternyata tidak dapat memenuhinya, maka kami bersedia dituntut sesuai
hukum yang berlaku.

Dibuat di : Cirebon
Pada Tanggal : 10 Juni 2021
Saksi-Saksi : Yang Membuat Pernyataan

1. PURWADI ( ............................. )

2. SUHATMI ( ............................. )

AGUS